Ammissibilità e iscrivimentomodifica
Gli individui su Medicare sono ammissibili per la copertura di farmaci da prescrizione sotto un piano di Parte D se sono iscritti per i benefici sotto Medicare Parte A e/o Parte B., I beneficiari di ottenere la Parte D di droga beneficio attraverso due tipi di piani amministrato da compagnie di assicurazione private o altri tipi di sponsor: i beneficiari possono partecipare a un autonomo Piano di Prescrizione dei farmaci (PDP) per la copertura di droga solo o si può aderire a un pubblico, Parte C, del piano sanitario, che congiuntamente copre tutto l’ospedale e i servizi medici coperti da Medicare Parte A e Parte B, ad un minimo, e in genere copre ulteriori spese sanitarie non coperte da Medicare Parti A e B, tra cui la prescrizione di farmaci (MA-PD)., (NOTA: i beneficiari di Medicare devono essere registrati per entrambe le parti A e B per selezionare la Parte C, mentre hanno bisogno solo di A o B per selezionare la Parte D.)
Circa due terzi di tutti i beneficiari di Medicare sono iscritti direttamente nella Parte D o ottengono benefici simili alla Parte D attraverso un piano sanitario pubblico Un altro grande gruppo di beneficiari di Medicare ottenere la copertura di farmaci da prescrizione sotto i piani offerti da ex datori di lavoro o attraverso la Veterans Administration., È anche possibile che un ex datore di lavoro o sindacato possa sponsorizzare un piano di parte D per ex dipendenti/membri (tali piani sono chiamati piani di rinuncia del gruppo di datori di lavoro).
I beneficiari di Medicare possono iscriversi direttamente tramite lo sponsor del piano, o indirettamente tramite un broker assicurativo o lo scambio—chiamato Medicare Plan Finder—gestito dai Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) per questo scopo; i benefici del beneficiario e gli eventuali pagamenti e diritti di assistenza aggiuntivi sono gli stessi indipendentemente dal canale di iscrizione., I beneficiari già su un piano possono scegliere un piano diverso o cadere parte C / D durante il periodo di iscrizione annuale o durante altri periodi durante l’anno in circostanze particolari. Da qualche tempo, il periodo di iscrizione annuale è durato dal 15 ottobre al 7 dicembre di ogni anno, ma questo sta cambiando per la parte C nel 2019. In particolare, gli anziani a basso reddito sulla Social Security Extra Help / LIS e molti anziani a reddito medio sui programmi di assistenza farmaceutica statale possono scegliere un piano diverso o abbandonare la parte C / D più spesso di una volta all’anno.,
I beneficiari di Medicare che erano idonei ma non si sono iscritti a una parte D quando erano idonei per la prima volta e in seguito vogliono iscriversi, pagano una penalità di iscrizione tardiva, fondamentalmente una sovrattassa premium, se non avevano una copertura accettabile attraverso un’altra fonte come un datore di lavoro o l’Amministrazione dei veterani degli Stati Uniti. Questa penalità è pari all ‘ 1% dell’indice nazionale dei premi per il numero di mesi di calendario completi per i quali erano ammissibili, ma non iscritti nella parte D e non avevano una copertura creditizia attraverso un’altra fonte., La sanzione aumenta il premio della parte D per i beneficiari, quando e se scelgono la copertura.
A maggio 2018, le iscrizioni hanno superato i 44 milioni, inclusi sia quelli della Parte D autonoma che quelli iscritti a un piano Parte C che include una copertura simile alla Parte D. Circa il 20% di questi beneficiari sono su un piano di droga EGWP in cui un ex datore di lavoro riceve una sovvenzione parte D per suo conto. Questi ultimi due gruppi non hanno la stessa libertà di scelta che il gruppo autonomo Parte D ha perché devono utilizzare il piano Parte D scelto dallo sponsor del piano Parte C o il loro ex datore di lavoro.,
Piani offeredEdit
A differenza di Medicare Parte A e B, non v’è alcuna opzione pubblica per Medicare Parte D; tutti i piani sono forniti da aziende private.
A partire da maggio 2018, sono stati firmati oltre 700 contratti di piani di droga tra CMS e amministratori, il che a sua volta significa più di mille piani perché gli amministratori possono variare i piani per contea. Le singole contee potrebbero avere da tre a 30 piani tra cui i beneficiari possono scegliere. Ciò consente ai partecipanti di scegliere un piano che soddisfi al meglio le loro esigenze individuali., Anche se il numero di piani disponibili è stato trend verso il basso fin dall’inizio del programma, quasi tutte le contee offrono molte scelte.
Gli amministratori del piano sono tenuti a offrire un piano con almeno il beneficio minimo “standard” o uno che è attuarialmente equivalente allo standard, e possono anche offrire piani con benefici più generosi (ad esempio, nessuna franchigia durante la fase di spesa iniziale)., I termini “standard”, “attuarialmente equivalente” e”più generoso”si riferiscono agli aspetti deducibili/co-pay/formulari/” donut-hole ” (vedi Nota)/preferenze di farmacia del piano e non hanno alcuna rilevanza diretta per il beneficiario se non aumentare o diminuire la scelta personale. Ogni piano è approvato dal CMS prima di essere commercializzato.
(NOTA: Si dice spesso che il buco della ciambella verrà eliminato; questo non è tecnicamente vero. Il “buco della ciambella” è anche chiamato la fase di gap della spesa; un tempo il co-pay nel gap era del 100%., A partire dal 2020, il co-pay” standard “nel divario sarà del 25%, lo stesso che in una politica di fase di spesa iniziale” standard”. È anche importante notare che relativamente poche persone come percentuale del numero totale di persone su Medicare sono mai finanziariamente colpite dal buco della ciambella o dalle fasi catastrofiche della spesa.)
Medicare offre uno strumento online interattivo chiamato Medicare Plan Finder che consente il confronto della copertura e dei costi per tutti i piani in un’area geografica., Lo strumento consente agli utenti di inserire un elenco di farmaci insieme con le preferenze farmacia e Social-Security-Extra-Help / LIS e lo stato relativo. Il Finder può mostrare i costi annuali totali del beneficiario per ogni piano insieme a una ripartizione dettagliata dei piani ” premi mensili, franchigie e prezzi per ogni farmaco durante ogni fase della spesa (iniziale, gap, catastrofico). I piani sono tenuti ad aggiornare questo sito con i prezzi correnti e le informazioni formulario ogni due settimane durante tutto l’anno.
Costi a carico dei beneficiarimodifica
Ripartizione dei costi dei beneficiari (franchigie, coassicurazione, ecc.,) Modifica
Il Medicare Modernization Act (MMA) ha stabilito un beneficio farmacologico standard che tutti i piani della parte D devono offrire. Il beneficio standard è definito in termini di struttura del beneficio e senza obbligare i farmaci che devono essere coperti. Ad esempio, nel 2013, il beneficio standard richiesto il pagamento da parte del beneficiario di una franchigia di $325, quindi richiesto il pagamento di coassicurazione 25% da parte del beneficiario dei costi di droga fino a un limite di copertura iniziale di $2.970 (il costo al dettaglio completo di prescrizioni)., Una volta raggiunto questo limite di copertura iniziale, il beneficiario ha dovuto pagare l’intero costo dei suoi farmaci da prescrizione fino a quando le spese totali out-of-pocket raggiunto $4.750 (esclusi i premi e le eventuali spese pagate dalla compagnia di assicurazione) meno uno sconto del 52,5% in questo divario, denominato “Donut Hole”. Una volta che il beneficiario raggiunge la soglia Out-of-Pocket, lui/lei diventa eleggibile per la copertura catastrofica. Durante la copertura catastrofica, lui o lei paga il maggiore di 5% coassicurazione, o $2.65 per i farmaci generici e $6.60 per i farmaci di marca., L’importo della copertura catastrofica è calcolato su base annuale e un beneficiario che raggiunge la copertura catastrofica entro la fine dell’anno di beneficio inizierà la sua franchigia di nuovo all’inizio del prossimo anno di beneficio. Sebbene raro, non tutti gli anni di beneficio coincidono con l’anno solare. Le soglie di ciambella e copertura catastrofica sono leggermente diminuite nel 2014 e in genere salgono e scendono leggermente tra determinati anni.
Il beneficio standard non è il mix di benefici più comune offerto nei piani della Parte D., Solo l ‘ 11% dei piani nel 2010 ha offerto il beneficio standard definito sopra descritto. I piani variano ampiamente nelle formule e nella ripartizione dei costi. La maggior parte eliminare la franchigia e utilizzare più livelli di droga co-pagamenti piuttosto che coassicurazione. Gli unici costi out-of-pocket che contano per uscire dal divario di copertura e in una copertura catastrofica sono vere spese Out-Of-Pocket (truppe). Spese truppe maturano solo quando i farmaci sul formulario del piano sono acquistati in conformità con le restrizioni su tali farmaci. I pagamenti mensili dei premi non contano per le truppe.,
Ai sensi del Patient Protection and Affordable Care Act del 2010, l’effetto del divario di copertura del “Donut Hole” doveva essere gradualmente ridotto attraverso una combinazione di misure tra cui sconti sui farmaci da prescrizione di marca, sconti sui farmaci generici e un graduale aumento della percentuale di costi fuori tasca coperti mentre si trovava nel donut hole., Il “Buco della ciambella” continuerà ad esistere dopo 2020, ma il suo effetto sarà cambiato in qualche modo ancora da determinare, perché gli amministratori del piano devono trattare i costi di tasca inferiore al livello catastrofico lo stesso indipendentemente dal fatto che l’assicurato sia o meno nel buco della ciambella o meno. Cioè, sotto il design “standard benefit” tutte le prescrizioni in tutti i livelli potrebbero essere soggette a un co-pay del 25% mentre a partire dal 2014 molti farmaci nel Tier 1 sono disponibili senza co-pay.
La maggior parte dei piani utilizza livelli di farmaci speciali e alcuni hanno un livello di beneficio separato per i farmaci iniettabili., La ripartizione dei costi dei beneficiari può essere più elevata per i farmaci in questi livelli.
Beneficiario premiumsEdit
Il premio medio (ponderato) mensile pagato dal beneficiario per PDPs era $35.09 nel 2009, che è un aumento da $29.89 nel 2008. I premi sono stati proiettati per aumentare a $38.94 per il 2010 pure. Nel 2014, la media è di circa $30 al mese. Il premio medio è una statistica fuorviante perché in media i premi offerti, non i premi pagati. La maggior parte degli assicuratori offrono un piano molto basso costo (ad esempio, $15 al mese) che pochi scelgono., Questo abbassa la media, ma non riflette ciò che sta accadendo nel mercato.
Nel 2007, l ‘ 8% dei beneficiari iscritti a un PDP ha scelto uno con una certa copertura gap. Tra i beneficiari dei piani MA-PD, l’iscrizione ai piani che offrono una copertura del gap è stata del 33% (rispetto al 27% del 2006). I premi sono significativamente più alti per i piani con copertura gap. Questi piani stanno diventando meno comuni come il divario si chiude., Il fatto che i beneficiari di Social Security Extra Help / LIS non siano mai stati influenzati dal divario e il fatto che molti programmi di assistenza farmaceutica statale proteggessero gli anziani a reddito medio nel divario sono le ragioni per cui questo vantaggio gap non è mai stato particolarmente popolare.
I principali sponsor del piano Parte D stanno abbandonando le loro opzioni più costose e sviluppando quelle a basso costo.
Sussidi a basso reddito e aiuti a medio redditomodifica
Un’opzione per coloro che lottano con i costi dei farmaci è il sussidio a basso reddito., I beneficiari con un reddito inferiore al 150% della soglia di povertà possono beneficiare del sussidio a basso reddito, che aiuta a pagare tutto o parte del premio mensile, della franchigia annuale e dei co-pagamenti. Il CMS ha stimato che nel 2009 12,5 milioni di beneficiari della Parte D potevano beneficiare di sovvenzioni a basso reddito.
Il premio di sovvenzione è dato un livello con i seguenti effetti per l’anno di prestazione 2013:
Probabilmente i benefici più importanti della sicurezza sociale Extra Help/LIS diverso da “libero” è il fatto che il beneficiario non ha alcuna esposizione ai costi “buco ciambella” e può cambiare i piani mensilmente., Inoltre, in molti stati, i programmi di assistenza farmaceutica statale forniscono una protezione simile nel divario con gli anziani a reddito medio e consentono ai beneficiari di cambiare i piani un’altra volta durante l’anno oltre al periodo di iscrizione/ri-iscrizione annuale.,
Esclusi drugsEdit
Mentre CMS non hanno un formulario, Parte D copertura di droga esclude i farmaci non approvati dalla Food and Drug Administration, quelli prescritti per uso off-label, farmaci da prescrizione per l’acquisto negli Stati Uniti, e farmaci per i quali i pagamenti potrebbe essere disponibile sotto, Parte B.
la Parte D copertura esclude farmaci o classi di farmaci che possono essere esclusi dalla copertura Medicaid., Questi possono includere:
- Farmaci usati per anoressia, perdita di peso o aumento di peso
- Farmaci usati per promuovere la fertilità
- Farmaci usati per la disfunzione erettile
- Farmaci usati per scopi cosmetici (crescita dei capelli, ecc.,)
- Farmaci utilizzati per il trattamento sintomatico della tosse e raffreddore
- Prescrizione di vitamine e minerali prodotti, ad eccezione di vitamine prenatali e fluoruro di preparazioni
- Droga, dove il costruttore richiede, come condizione della vendita di qualsiasi test associati o di servizi di monitoraggio di essere acquistata esclusivamente dal produttore o da un suo delegato
Mentre questi farmaci sono esclusi dalla base Parte D copertura, interazioni piani possono includere un beneficio supplementare, a condizione che essi soddisfino altrimenti la definizione di una Parte D di droga., Tuttavia i piani che coprono i farmaci esclusi non sono autorizzati a trasmettere tali costi a Medicare, e i piani sono tenuti a rimborsare CMS se si trovano ad aver fatturato Medicare in questi casi. I piani della parte D possono riguardare tutte le benzodiazepine e quei barbiturici usati nel trattamento dell’epilessia, del cancro o di un disturbo cronico della salute. Queste due classi di farmaci sono state originariamente escluse, fino alla loro riassegnazione nel 2008 dal Medicare Improvements for Patients and Providers Act.
Formule di pianomodifica
I piani della Parte D non sono tenuti a pagare per tutti i farmaci della Parte D coperti., Stabiliscono i propri formulari, o un elenco di farmaci coperti per i quali effettueranno il pagamento, a condizione che la struttura formulario e beneficio non si trovano da CMS per scoraggiare l’iscrizione da parte di alcuni beneficiari Medicare. I piani della parte D che seguono le classi e le categorie formularie stabilite dalla Farmacopea degli Stati Uniti supereranno il primo test di discriminazione. I piani possono cambiare i farmaci sul loro formulario nel corso dell’anno con 60 giorni di preavviso alle parti interessate.,
Gli importi di co-pay a più livelli del piano per ciascun farmaco si applicano generalmente solo durante il periodo iniziale prima del divario di copertura.
Le principali differenze tra le formule dei diversi piani della Parte D riguardano la copertura dei farmaci di marca.
In genere, la formula di ogni piano è organizzata in livelli e ogni livello è associato a un importo di co-pay impostato. La maggior parte dei formulari hanno tra 3 e 5 livelli. Più basso è il livello, più basso è il co-pay., Per esempio, Livello 1 potrebbe includere tutti i farmaci generici preferiti del piano, e ogni farmaco all ” interno di questo livello potrebbe avere un co-pay di 5 5 a $10 per prescrizione. Fila 2 potrebbe includere farmaci di marca preferiti del piano con un co-pay di co 40 a 5 50, mentre Tier 3 può essere riservato per i farmaci di marca non preferiti che sono coperti dal piano ad un più alto co-pay, forse 7 70 a $100. Livelli 4 e superiori in genere contengono farmaci speciali, che hanno il più alto co-paga perché sono generalmente più costosi., Entro il 2011 negli Stati Uniti un numero crescente di Medicare parte D piani di assicurazione sanitaria aveva aggiunto il livello di specialità.: 1
Beneficiario supportEdit
CMS finanzia un programma nazionale di consulenti per assistere tutti i beneficiari Medicare, tra cui duali, con le loro scelte di piano. Il programma si chiama State Health Insurance Assistance Program (NAVE).