Necrosi tubulare acuta | Constant Reader

I. Cosa deve sapere ogni medico.

La lesione renale acuta (AKI) è definita come un brusco declino della funzionalità renale. Il paradigma tradizionale classifica AKI nelle eziologie prerenale, renale intrinseca e postrenale basate sulla porzione di anatomia renale più colpita. La necrosi tubulare acuta (ATN), un’eziologia renale intrinseca dell’AKI, si verifica con lesioni ischemiche o tossiche prolungate al rene con conseguente lesione delle cellule tubulari., Sebbene “insufficienza renale acuta”, AKI e ATN siano spesso usati in modo intercambiabile, dovrebbe essere riconosciuto che ci sono molte diverse cause di AKI diverse da ATN. Tre principali cause di ATN includono ischemia renale, sepsi e nefrotossine.

L’ATN post-ischemico si verifica nell’ambito di grave ischemia renale da qualsiasi causa (grave malattia prerenale, ipotensione prolungata, chirurgia o sepsi). In genere progredisce attraverso quattro fasi:

Iniziazione: questa fase di solito dura da ore a giorni., Durante questo periodo, la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) diminuirà causata da una diminuzione del flusso sanguigno renale. I getti all’interno dei tubuli ostruiscono il flusso del filtrato e c’è riflusso del filtrato attraverso l’epitelio tubulare ferito.
Estensione: il GFR continua a diminuire o rimane basso. C’è una lesione ischemica continua alle cellule dei tubuli e un’infiammazione significativa.
Manutenzione: in genere dura 1-2 settimane. La produzione di urina è al suo minimo e possono insorgere sintomi uremici. Durante questa fase, c’è proliferazione delle cellule e ristabilimento dell’epitelio del tubulo.,
Recupero: caratterizzato da riparazione e rigenerazione delle cellule tubolari. GFR migliorerà lentamente a condizioni premorbose. La fase di recupero può essere complicata da una diuresi rapida causata dal recupero ritardato della funzione di chiamata epiteliale.

I farmaci nefrotossici che possono indurre ATN includono: aminoglicosidi, amfotericina, ciclosporina e tacrolimus, sulfamidici, cisplatino, aciclovir, mezzi di contrasto e pentamidina anche se ce ne sono altri.,

Le tossine endogene che possono causare ATN includono: mioglobinuria, emaglobinuria, nefropatia indotta cristallina (come si vede con la sindrome da lisi tumorale) e mieloma multiplo.

L’ATN non deve essere considerato come una condizione benigna. È ben riconosciuto che l’ATN e altre cause di AKI sono associate a risultati indesiderati a breve termine, tra cui ospedalizzazione prolungata, aumento dei costi e mortalità. L’ATN è stato anche associato a esiti negativi a lungo termine, inclusa la progressione a malattia renale cronica, malattia renale allo stadio terminale e mortalità a lungo termine., La mortalità associata all’ATN è del 37% nei pazienti ospedalizzati e del 78% nei pazienti dell’unità di terapia intensiva (ICU). Mentre la maggior parte dei pazienti guarisce da un episodio acuto di ATN, la percentuale di pazienti con malattia renale allo stadio terminale dovuta a ATN è in aumento e più recentemente è risultata essere del 3,5% sulla base dei dati nazionali.

II. Conferma diagnostica: Sei sicuro che il tuo paziente abbia una necrosi tubulare acuta?

La diagnosi di AKI è stata definita dalle Linee guida di pratica clinica 2012 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) come uno o più di tre criteri: aumento della creatinina sierica di 0.,3 mg / dL in un periodo di 48 ore, aumento della creatinina sierica di 1,5 volte il basale nei 7 giorni precedenti ,o volume delle urine < 0,5 mg/kg / ora per 6 ore. Una volta stabilita la diagnosi di AKI, l’eziologia deve essere determinata. L’ATN più frequentemente deve essere distinto da un’altra causa comune di AKI nei pazienti ospedalizzati: la malattia prerenale.

La malattia prerenale è caratterizzata da un basso stato di perfusione dei reni senza evidenza di danno tubulare., Le valutazioni del laboratorio che possono puntare verso uno stato basso di perfusione dei reni e della malattia prerenale comprendono il sodio basso dell’urina, l’escrezione frazionaria diminuita di sodio (FENa) (meno di 1,0%), l’osmolalità elevata dell’urina ed il rapporto elevato azoto/creatinina dell’urea nel sangue. Tutti questi risultati indicano la funzione tubulare preservata e la risposta appropriata allo stato ipoperfuso.

Con ipoperfusione prolungata e successiva lesione delle cellule tubulari, si sviluppa ATN. Il sodio urinario e la FENa aumenteranno insieme a una diminuzione dell’osmolalità delle urine., Tuttavia, in caso di insufficienza renale cronica avanzata, terapia diuretica, mioglobinuria, sepsi, cirrosi e nefropatia indotta da contrasto, questi indici possono essere inaffidabili. La presenza di cellule epiteliali tubulari renali, calchi di cellule epiteliali e calchi granulari marroni fangosi sull’analisi microscopica dell’urina centrifugata contribuirà a fare la diagnosi.

Il gold standard per distinguere tra malattia prerenale e ATN è la risposta alla repletion di liquidi., Se viene somministrata una replezione di liquidi sufficiente per correggere la deplezione di volume e la creatinina sierica non ritorna alla normalità entro 24-72 ore, questo è considerato rappresentare ATN.

Una biopsia renale di solito non è necessaria per fare la diagnosi di ATN. Tuttavia, quando la storia, le caratteristiche cliniche e i risultati di laboratorio sono confusi, una biopsia renale può stabilire la diagnosi.

A. Storia Parte I: Pattern Recognition:

La storia è estremamente importante per determinare la causa di ATN., I pazienti con diagnosi di ATN sono spesso asintomatici dalla lesione renale stessa e i sintomi che presentano sono solitamente dovuti alla causa sottostante della disfunzione renale.

Ad esempio, un paziente che si trova ad avere ATN da ipoperfusione renale prolungata può presentare sintomi associati a deplezione di volume (ortostasi, storia di vomito o diarrea, ecc.). Allo stesso modo, ATN causato da rabdomiolisi può presentare con dolori muscolari diffusi.,

La riconciliazione dei farmaci deve essere effettuata osservando i farmaci associati all’AKI, inclusi i farmaci antinfiammatori non steroidei, gli aminoglicosidi, la chemioterapia e la recente somministrazione di radiocontrasti. Qualsiasi sintomo di infezione, con o senza segni di sepsi deve essere suscitato.

B. Storia Parte 2: Prevalenza:

L’incidenza e la prevalenza di ATN non sono ben note a causa delle diverse definizioni utilizzate per determinare l’AKI. Ciò è ulteriormente aggravato dal fatto che molti studi epidemiologici di AKI non determinano un’eziologia., Una meta-analisi del 2012 utilizzando i criteri KDIGO ha stimato l’incidenza di AKI acquisita in ospedale al 21%. Studi precedenti hanno dimostrato che l’ATN è l’eziologia più comune dell’AKI e rappresenta circa il 45% dei casi.

C. Storia Parte 3: Diagnosi concorrenti che possono imitare la necrosi tubulare acuta

D. Risultati dell’esame fisico.

ATN di solito presenta senza significativi risultati degli esami fisici. Quando si verificano modifiche all’esame fisico, di solito sono dovute a uremia o alla causa sottostante di ATN., L’attenzione deve essere prestata allo stato del volume poichè l’ipovolemia può indicare la causa di fondo di ATN ed il sovraccarico severo del volume può indicare una necessità di dialisi emergente.

Esempi di risultati uremici includono sfregamento pericardico, asterixis ed escoriazioni della pelle. La valutazione del paziente può rivelare una tenerezza muscolare diffusa associata a rabdomiolisi o ipotensione ortostatica dovuta a deplezione di volume. Come parte dell’esame fisico, la produzione di urina deve essere misurata per determinare se il paziente è oligurico o anurico.

E. Quali test diagnostici devono essere eseguiti?,

La valutazione diagnostica per AKI comporta generalmente l’identificazione se il disturbo è prerenale, renale intrinseco o postrenale. Allo stesso modo, nel tentativo di determinare se un paziente ha ATN, le cause prerenali e postrenali dovrebbero essere escluse. Una volta che il disturbo è determinato come una causa “renale”, il lavoro diagnostico passa a determinare quale patologia “renale” si è verificata.

Pertanto, la valutazione iniziale dovrebbe includere:

Analisi delle urine – sia microscopiche che chimiche saranno utili., La presenza di getti marroni grossolanamente granulari, fangosi o cellule epiteliali tubulari renali sulla microscopia delle urine indica che vi è una lesione tubulare. L’analisi delle urine avviserà anche la possibilità di glomerulonefrite (calchi di globuli rossi, globuli rossi dismorfici), mioglobinuria (valutazione chimica positiva per il sangue, ma assenza di globuli rossi al microscopio).
Elettroliti urinari-Sia il sodio urinario che il FENa sono stati utilizzati per distinguere la malattia prerenale dall’ATN, tuttavia il FENa è il test preferito., Una FENa che viene calcolata (creatinina plasmatica x sodio urinario) / (creatinina plasmatica x sodio urinario) x 100; meno dell ‘ 1%, indica che il rene è sottoperfuso, ma che la capacità di concentrazione per il rene è intatta. Poiché l’ipoperfusione o gli effetti tossici dei farmaci causano lesioni alle cellule tubulari, i tubuli non sono più in grado di trattenere il sodio e concentrare l’urina, portando ad un aumento della FENa. Una FENa superiore al 2% viene solitamente utilizzata al cut-off per ATN.

La malattia renale cronica o l’uso diuretico possono alterare l’accuratezza o invalidare completamente il FENa., Inoltre, l’ATN nell’ambito di mioglobinuria, sepsi, nefropatia indotta da contrasto e altri processi patologici può causare un basso contenuto di sodio nelle urine e una FENa inferiore all ‘ 1%. Pertanto, il FENa può essere utile per aiutare con la diagnosi, ma l’intero scenario clinico deve essere preso in considerazione.

Si ritiene che l’escrezione frazionata di urea non sia influenzata dai diuretici e quindi in grado di fornire maggiore precisione negli stati di perfusione bassa in cui il sodio urinario è elevato., L’escrezione frazionaria di urea (FEUrea) inferiore al 35% si appoggia all’ipoperfusione renale e maggiore del 50% punta alla patologia tubulare renale.
Ecografia renale: questo test è utile per due motivi. In primo luogo, consente di escludere l’idronefrosi e quindi rende meno probabili le cause postrenali. In secondo luogo, può fornire evidenza di malattia renale cronica (piccolo rene rimpicciolito, reni policistici), che può essere particolarmente utile quando si considera ATN in assenza di una creatinina basale.,
Biomarcatori sperimentali – c’è stato un recente interesse nell’utilizzo di biomarcatori sierici e/o urinari per la diagnosi precoce di lesioni tubulari e ATN, ma attualmente nessuno è approvato per l’uso negli Stati Uniti.

Come detto sopra, una biopsia renale di solito non è necessaria nella valutazione dei pazienti con ATN e viene solitamente impiegata dai nefrologi quando la storia e i risultati di laboratorio suggeriscono una diagnosi diversa dall’ATN.

F. Test diagnostici sovra-utilizzati o “sprecati” associati a questa diagnosi.

Nessuno

III., Gestione predefinita

Una volta effettuata la diagnosi di ATN, è stato dimostrato che poco cambia in modo affidabile il corso del recupero renale. Pertanto, le strategie per prevenire lo sviluppo di ATN nei pazienti ospedalizzati sono fondamentali. Si deve prestare attenzione ai pazienti a più alto rischio di sviluppare ATN, compresi quelli sottoposti a chirurgia maggiore, sepsi, pancreatite o grave deplezione di volume. I pazienti con malattia renale cronica comorbida, diabete, obesità, malignità avanzata e cattiva alimentazione sono anche ad alto rischio di ATN postischemico.,

In quelli a più alto rischio, un attento monitoraggio dello stato del volume, la gestione degli antipertensivi per evitare grandi cadute nella pressione sanguigna e l’evitare le nefrotossine possono essere utili. Le misure per prevenire la nefropatia indotta da contrasto includono l’utilizzo di contrasto a basso volume, idratazione endovenosa ed evitando studi a contrasto ravvicinati.

Diuretici dell’ansa, dopamina, e una varietà di altre terapie farmacologiche sono stati studiati per il trattamento di ATN, ma nessuno ha dimostrato di migliorare i risultati., Le linee guida di KDIGO raccomandano contro usando i diuretici dell’ansa per il trattamento di AKI eccetto come stato necessario per gestione del volume. Deve essere prestata continua attenzione ad evitare qualsiasi ulteriore nefrotossicità e a gestire le complicanze dell’AKI.

A. Gestione immediata

È necessaria la cessazione di farmaci nefrotossici come farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), aminoglicosidi e coloranti di contrasto. Si deve prestare attenzione a non iniziare inavvertitamente ulteriori farmaci che possono ridurre la perfusione renale o essere direttamente nefrotossici., Modelli animali hanno mostrato alterazioni nell’autoregolazione e nel flusso ematico renale dopo ischemia ATN. Le biopsie renali di pazienti con ATN protratto hanno mostrato cellule tubulari necrotiche fresche, indicando un danno ischemico ricorrente.

Questi studi dovrebbero portare a credere che una volta che l’ATN si è sviluppato, il rene sia incredibilmente suscettibile a diminuzioni anche lievi della perfusione renale. Questi possono provenire da fluttuazioni della pressione sanguigna causate da deplezione di volume, dialisi, sepsi e farmaci antipertensivi.

Se necessario, i vasopressori devono essere utilizzati per mantenere la pressione arteriosa media., Non è noto quali vasopressori siano i migliori per mantenere la perfusione renale. L’uso di dopamina” a basso dosaggio “o” a dosaggio renale” si è dimostrato inefficace negli studi clinici. Al fine di prevenire lesioni ricorrenti dovute a fluttuazioni emodinamiche, è fondamentale mantenere uno stato di volume adeguato. I pesi giornalieri e il monitoraggio rigoroso di input e output sono obbligatori.

Se si sospetta ATN, consultare un nefrologo per assistere nella valutazione diagnostica e nel trattamento., Uno studio rivela che la consultazione precoce con un nefrologo in pazienti in terapia intensiva con insufficienza renale acuta migliora la mortalità e la durata della degenza in terapia intensiva. Detto questo, non c’è consenso su quando deve essere iniziata la terapia sostitutiva renale (RRT) o su quale tipo di dialisi deve essere usato.

Le linee guida KDIGO raccomandano di iniziare la RRT emergentemente quando esistono cambiamenti potenzialmente letali nello stato di fluido, elettrolita o acido-base., Se queste indicazioni non esistono, il contesto clinico più ampio e le tendenze nei valori di laboratorio, tra cui l’azoto ureico nel sangue e la creatinina, devono essere utilizzati per determinare quando iniziare la RRT. Se la terapia sostitutiva renale precoce o profilattica sia di beneficio è un’area di indagine in corso.

ATN induce il catabolismo proteico e più grave è lo stato catabolico, maggiore è la mortalità. C’è un eccessivo rilascio di aminoacidi dal muscolo scheletrico con un aumento di accompagnamento della gluconeogenesi., Questo stato catabolico può essere migliorato dalla malnutrizione preesistente, dalla sepsi e dall’inizio della dialisi.

Consultare un dietologo per una valutazione individuale al fine di determinare l’apporto proteico e calorico ottimale per i pazienti può aiutare a fornire un supporto nutrizionale ottimale.

B. Esame fisico Suggerimenti per guidare la gestione.

Vedi sopra.

C. Test di laboratorio per monitorare la risposta e le regolazioni nella gestione.,

In generale, il monitoraggio giornaliero degli elettroliti sierici deve essere monitorato mentre il paziente sviluppa AKI, durante la fase di mantenimento e mentre il paziente si sta riprendendo. Inizialmente, i laboratori saranno utilizzati per il monitoraggio dell’iperkaliemia e dell’acidosi, nonché per il monitoraggio del continuo aumento della creatinina sierica.

Durante la fase di recupero, un paziente può sviluppare una significativa diuresi post-ATN con conseguente ipopotassiemia e ipovolemia, propagando un’ulteriore insufficienza renale. Una volta che l’AKI si è stabilizzato, la frequenza delle chimiche di monitoraggio può essere diminuita.