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Di Harpreet Singh Grewal, MD e Atul C. Mehta, MD
La Fleischner Society ha ancora una volta aggiornato le linee guida che affrontano i noduli polmonari scoperti incidentalmente., Le principali differenze rispetto alle linee guida del 2005 e agli aggiornamenti del 2013 includono una soglia di dimensioni più elevata che innesca la necessità di follow-up radiografico; maggiore flessibilità nella selezione dell’intervallo di follow-up in base alla morfologia del nodulo e alle preferenze del paziente; e maggiore durata della sorveglianza radiografica per i noduli sottosolidi sospetti.
Queste linee guida hanno lo scopo di semplificare la gestione, incoraggiare il processo decisionale centrato sul paziente e ridurre il numero di esami di follow-up non necessari. Si concentrano su pazienti di età superiore ai 35 anni perché l’incidenza del cancro ai polmoni è molto bassa nei pazienti più giovani., Queste linee guida non si applicano ai pazienti immunocompromessi o ai pazienti con tumori polmonari primari noti. Le raccomandazioni generali includono l’ottenimento di una TC a sezione sottile contigua (≤1,5 mm, tipicamente 1 mm) con ricostruzioni sagittali e coronali e l’utilizzo di scansioni di follow-up a bassa radiazione.
Nelle linee guida attuali, se il rischio stimato di cancro era< 1 percento, il follow-up non era raccomandato., I fattori associati ad un aumento del rischio includono dimensioni del nodulo più grandi, spiculazione, posizione del lobo superiore, presenza di enfisema o fibrosi polmonare, età avanzata, sesso femminile (solo per noduli nonsolidi), storia familiare, razza afroamericana o nativa hawaiana e, soprattutto, storia del fumo. Per un rapido riepilogo degli aggiornamenti, vedere la tabella; discutiamo anche le raccomandazioni chiave di seguito in base alla dimensione del nodulo, numero e morfologia insieme al rischio del paziente.,
Tabella ripubblicata da MacMahon et al con il permesso della Radiological Society of North America.
Noduli singoli, solidi, non calcificati
Noduli solidi < 6 mm non richiedono un follow-up di routine poiché anche tra i pazienti ad alto rischio il rischio stimato che tale nodulo sia maligno è considerevolmente inferiore all ‘ 1%. Tuttavia, questo rischio aumenta da 1 a 5 per cento per i noduli con morfologia sospetta e / o posizione del lobo superiore, e quindi il follow-up a 12 mesi dovrebbe essere considerato.,
Per i pazienti a basso rischio con nodulo solido solitario non calcificato di 6-8 mm, si raccomanda un follow-up iniziale a sei-12 mesi a seconda delle dimensioni, della morfologia e delle preferenze del paziente. Un singolo esame di follow-up è di solito sufficiente, ma i noduli con morfologia sospetta o stabilità incerta richiederanno un ulteriore studio di follow-up a 18-24 mesi. Per i pazienti ad alto rischio con un nodulo solitario, solido, non calcificato di 6-8 mm, si raccomandano esami da sei a 12 mesi e 18-24 mesi.,
Il rischio medio di cancro per i pazienti con noduli > 8 mm dipende del 3% dalle caratteristiche del paziente. Per i pazienti con noduli solitari non calcificati di diametro superiore a 8 mm, le opzioni appropriate includono la ripetizione della TC in tre mesi, ottenendo una tomografia a emissione di positroni combinata (PET) e TC, campionamento tissutale o una combinazione di questi a seconda delle dimensioni, della morfologia, della comorbidità e di altri fattori.,
Noduli multipli, solidi, non calcificati
Noduli multipli, solidb non calcificati di diametro inferiore a 6 mm sono un risultato comune nelle scansioni TC e rappresentano quasi invariabilmente eziologie benigne, più comunemente granulomi o linfonodi intrapolmonari. Per questo motivo, non è generalmente raccomandato alcun follow-up di routine, sebbene una TC di follow-up di 12 mesi possa essere appropriata nei pazienti ad alto rischio., Esenti da queste raccomandazioni sono i pazienti con malignità nota e quelli con evidenza clinica di infezione attiva o stato immunocompromesso, per i quali il follow-up a breve termine può essere indicato per escludere la malignità metastatica o infezione, rispettivamente.
Per i pazienti con almeno un nodulo di 6 mm o più, si raccomanda un follow-up da tre a sei mesi, con la considerazione di una seconda scansione a 18-24 mesi per i pazienti ad alto rischio. Nei casi in cui il nodulo dominante è grande (> 8 mm), devono essere seguite le linee guida relative a singoli noduli di tale dimensione.,
Noduli di vetro smerigliato puro
Per i pazienti con noduli di vetro smerigliato puro (GGNs) di diametro inferiore a 6 mm, non è generalmente raccomandato alcun follow-up di routine. Tuttavia, le linee guida riviste includono un follow-up facoltativo da due a quattro anni in soggetti selezionati con noduli vicini a 6 mm o in quelli con caratteristiche cliniche o radiografiche che li pongono a rischio più elevato. Questa raccomandazione un po ‘ambigua è stata motivata dal riconoscimento che il 10 percento di tali noduli può crescere e che l’ 1 percento può progredire verso l’adenocarcinoma per molti anni.,
Per i pazienti con GGNs puro > 6 mm, si raccomanda un follow-up da sei a 12 mesi e poi ogni due anni fino a cinque anni, dato che alcuni di questi noduli rappresentano adenocarcinomi indolenti (3% in un ampio studio di screening).
Noduli polmonari solitari, parzialmente solidi (PSNs)
A seconda delle dimensioni del componente solido, PSNs può rappresentare adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma minimamente invasivo o adenocarcinoma invasivo. Per questo motivo, una TC di follow-up a tre-sei mesi e poi ogni anno per cinque anni è raccomandata per tutti i PSN ≥ 6 mm., Le PSN con morfologia sospetta, componente solido in crescita o componente solido > 8 mm devono essere valutate con PET / TC, biopsia o resezione.
Noduli polmonari multipli e sottosolidi
PSN multipli inferiori a 6 mm sono spesso indicativi di un’eziologia infettiva, ma possono anche rappresentare iperplasia adenomatosa o adenocarcinoma in situ. Se questi noduli persistono dopo tre-sei mesi di follow-up, si raccomanda un ulteriore follow-up a due e quattro anni per confermare la stabilità., Le raccomandazioni per il follow-up sono simili per i pazienti con almeno un nodulo > 6 mm, con la consapevolezza che il rischio di adenocarcinomi primari multipli è più alto in questo gruppo.
Il Dr. Grewal è un fellow dell’Istituto Respiratorio. Dr. Mehta è il personale del Dipartimento di Medicina Polmonare.