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Nel blog di formazione continua veterinaria online VETgirl di oggi, esaminiamo l’ostruzione uretrale felina (FUO) in un blog in 2 parti. FUO è un disturbo comune che si presenta sia al medico generico che al medico di emergenza. Nella Parte 2 oggi, esaminiamo il trattamento generale, compresa la terapia fluida, la terapia farmacologica di emergenza, la sedazione e lo sblocco del paziente FUO.

Trattamento
Il trattamento del paziente FUO è finalizzato alla fluidoterapia aggressiva, alla riduzione dell’ostruzione, alla terapia farmacologica di emergenza (ad es.,, per il trattamento delle anomalie elettrolitiche), terapia di supporto sintomatica, analgesia, anti-spasmotics (se necessario), istruzione del cliente e monitoraggio.

Fluidoterapia
Nel paziente FUO, è indicata una fluidoterapia aggressiva per via endovenosa (IV) poiché molti pazienti hanno spesso una diuresi post-ostruttiva profonda (cioè, > 2 ml/kg/ora) e possono presentare disidratati e azotemici., In uno studio, quasi il 50% dei gatti è risultato avere una diuresi post-ostruttiva entro le prime 6 ore dall’ospedalizzazione (Francis, 2010); questo era più probabile che si sviluppasse in pazienti con un pH < 7.35 (ad esempio, acidosi metabolica). Un bolo fluido iniziale con un cristalloide isotonico bilanciato e tamponato (ad esempio, Norm-R, LRS, Plasmalyte, ecc.) * a 20-30 ml / kg può essere somministrato durante la prima ora per contribuire ad aumentare la perfusione e l’aiuto nella correzione di azotemia e anomalie elettrolitiche., Questo può essere avviato durante il processo di sedazione e sblocco, e non ha bisogno di “aspettare” fino a quando lo sblocco è stato eseguito. Dopo aver alleviato l’ostruzione urinaria, i liquidi devono essere mantenuti a 2,5-5 volte il mantenimento. L’autore utilizza in genere 50-60 mls / cat / ora per il paziente FUO fino a quando il paziente è idratato e l’urina è chiara.

*NOTA: L’uso di 0.,Il 9% di soluzione salina non ha mostrato di modificare l’esito o la risoluzione dell’iperkaliemia in questi pazienti critici (Drobatz 2008); poiché questo fluido non contiene un tampone, l’autore preferisce invece una soluzione isotonica tamponata.

Il paziente deve essere valutato attentamente per assicurarsi che non si verifichi un sovraccarico di volume, in particolare nei pazienti con malattia cardiopolmonare (ad es. galoppo, mormorio, ecc.)., La fluidoterapia deve essere continuata fino alla risoluzione dell’azotemia e dei segni clinici (in genere 2-4 giorni); i liquidi IV devono quindi essere lentamente rastremati per garantire che l’azotemia e la poliuria si siano risolte e che il paziente possa mantenere l’idratazione. A causa della grave diuresi post-ostruttiva che si verifica in questi gatti, la terapia fluida deve essere attentamente abbinata monitorando i dettagli. La produzione di urina (UOP) deve essere monitorata attentamente, in particolare nei pazienti azotemici con FUO.

Terapia farmacologica di emergenza (ad es. iperkaliemia)
Per il paziente FUO in condizioni critiche (ad es.,, bradicardico, ottuso, ipotensivo), la priorità dovrebbe essere mirata al trattamento dell’iperkaliemia pericolosa per la vita. L’autore preferisce l’uso di gluconato di calcio 10% (50-100 mg/kg, IV lento oltre 10-15 minuti) per contribuire ad aumentare il potenziale di soglia (come iperkaliemia abbassa il potenziale di soglia) per iperkaliemia grave. Si noti che il calcio non tratta direttamente l’iperkaliemia. L’iperkaliemia diminuisce il potenziale di riposo, rendendolo meno negativo (inizialmente rendendo le cellule più ipereccitabili) (Dibartola, vedi Figura 1 sotto)., La somministrazione di calcio agisce aumentando il potenziale di membrana soglia normale, normalizzando così la differenza tra i due potenziali e fornendo un effetto cardioprotettivo.

In alternativa, l’uso di bicarbonato di sodio (1-2 mEq / L, IV lento oltre 15-30 minuti) può essere considerato per grave iperkaliemia e acidosi metabolica. Mentre la somministrazione combinata di insulina: destrosio può essere considerato, l’autore non utilizza abitualmente questo metodo, come profonda ipoglicemia persistente (e la somministrazione di destrosio secondario) può essere visto per ore dopo (che aumenta indirettamente il costo di ospedalizzazione a causa di frequenti monitoraggio della glicemia). Questo si basa sulle preferenze individuali del clinico., Una volta che questi trattamenti sono stati iniziati, il medico dovrebbe concentrarsi sull’alleviare l’ostruzione urinaria.

Sedazione
I protocolli di sedazione devono essere basati sulla stabilità del paziente, sulla gravità delle anomalie elettrolitiche e sulla gravità dei segni clinici (ad es.). Idealmente, i protocolli di sedazione dovrebbero essere ad azione rapida, reversibili e cardiovascolari., L’autore preferenza per la sedazione per sbloccare la macchina in un tipico stabile FUO caso è (Dosaggi sono elencati come totale cat dosi):

• Butorfanolo: 4 mg IV totale per gatto
• Diazepam: 2,5 mg IV totale per gatto
• Ketamina: 10 mg IV totale per gatto

In fase critica di malattia, obtunded FUO caso, molto poco sedazione – se – può essere necessario. Nei casi critici che richiedono una sedazione minima, l’autore preferisce (i dosaggi sono elencati come dosi totali di gatto):

• Butorfanolo: 2 mg IV totale per gatto r• * Diazepam: 1.,25 mg IV totale per gatto

Alleviamento dell ‘ostruzione urinaria
L’ alleviamento dell ‘ ostruzione urinaria dipende dalle preferenze del medico. L’autore preferisce utilizzare inizialmente un catetere in polipropilene sterile Tomcat, seguito da un catetere in gomma rossa francese da 3,5 a 5. Mentre una varietà di tipi di catetere sono disponibili (ad esempio, punta di oliva rigida, Sam scivoloso, MILA, ecc.), l’autore consiglia di utilizzare quelli morbidi, flessibili e atraumatici. Un sistema di raccolta chiuso dovrebbe essere usato per prevenire l’infezione ascendente. La tecnica asettica deve essere utilizzata nel miglior modo possibile., Al fine di alleviare l’ostruzione, il catetere urinario lubrificato deve essere ben inserito nella punta del pene, assicurandosi di tirare caudalmente il prepuzio per raddrizzare la flessione del pene e aiutare a far passare il catetere urinario. Una siringa sterile con soluzione salina deve essere utilizzata per lavare abbondantemente l’uretra, con l’obiettivo di rimuovere e lavare i materiali ostruttivi (ad esempio, cristalli, coaguli di sangue, detriti cellulari, calcoli, ecc.) dall’uretra (o di nuovo nella vescica urinaria o antegrade dalla punta dell’uretra)., L’autore preferisce lavare in modo aggressivo quando il catetere temporaneo viene rimosso, seguito dal posizionamento immediato di un catetere urinario a permanenza più lunga (ad esempio, gomma rossa, Sam scivoloso). Il catetere deve essere suturato immediatamente (ad es.) e la vescica abbondantemente arrossata.

In questo video qui, puoi vederci posizionare un catetere urinario MILA in un gatto.

Analgesia
L’uso di blocchi coccigei può essere considerato per il paziente FUO. Ciò fornirà analgesia alla regione perineale per circa 1 ora., Epidurali e blocchi coccigei ci permettono di fornire analgesia senza influenzare la funzione motoria. Per una procedura passo-passo su come eseguire un blocco coccigeo, i lettori si riferiscono a:

La terapia analgesica aggiuntiva (ad esempio, buprenorfina 11-22 mcg/kg, IV q 6 O buprenorfina a lunga durata d’azione sotto forma di Simbadol™) deve essere continuata mentre il catetere urinario è in posizione. L’autore dosi tipicamente Simbadol sul peso corporeo magro o alla metà della dose marcata (ad esempio, 0,12 mg/kg SQ una volta al giorno per 3 giorni). L’uso di acepromazina (0,005-0.,01 mg / kg, IV) può anche essere usato come ansiolitico e per aiutare con spasmi uretrali (Vedi “anti-spasmotics” sotto per maggiori informazioni).
Terapia di supporto sintomatico

Il trattamento aggiuntivo del FUO include:

* Assistenza infermieristica
* Monitoraggio dell’UCS (ad es. UOP, ins and outs)
* Posizionamento del collare elettronicor• * Monitoraggio della pressione arteriosar• * Valutazione dello stato di idratazione
• Supporto nutrizionale (ad es.,, l’acqua dovrebbe essere disponibile sempre e l’autore preferisce alimentare un alimento inscatolato estenuato mentre ricoverato in ospedale per contribuire ad aumentare l’assunzione di acqua)
• Terapia di supporto sintomatica
• Pannello renale quotidiano (per esempio, elettroliti, PANINO, creatinina, PCV/TS)

Una volta che il paziente non è più azotemico, il paziente è idratato e l’urina sembra essere schiarente (per esempio, libero di grumi, detriti, cristalli, RBC, ecc.), il catetere urinario può essere rimosso (in genere 24-72 ore dopo il posizionamento). L’autore in genere lava il catetere urinario mentre lo rimuove per aiutare a cancellare l’uretra., Il paziente deve essere monitorato per diverse ore dopo la rimozione di UCS per garantire un’adeguata minzione prima della dimissione.

Antibiotici
L’uso di antibiotici profilattici per il paziente FUO cateterizzato è discusso; l’autore preferisce non antibiotici mentre il paziente ha un UCS interno a causa del rischio di causare un’infezione del tratto urinario più resistente o contribuire alla pielonefrite. Detto questo, l’infezione iatrogena può svilupparsi come conseguenza diretta del cateterismo, nonostante i nostri migliori tentativi di utilizzare la tecnica asettica., Idealmente, l’uso di antibiotici dovrebbe essere limitato per l’uso nel paziente una volta che il catetere è stato rimosso (o in attesa di urina o cultura punta del catetere). Detto questo, se i segni di infezione (ad esempio, febbre, piruria, batteriuria, ecc), dolore renale o sepsi sono presenti, un campione di urina deve essere ottenuto per la coltura e gli antibiotici iniziati prontamente (Lane 2012).

Anti-spasmotici
L’uso di rilassanti muscolari lisci o miorilassanti striati (ad esempio, diazepam, 0,1-0,2 mg/kg IV q., 8-12) può essere usato nei gatti con spasming uretrale; idealmente, il diazepam orale non dovrebbe essere usato nei gatti a causa dei rari rischi di necrosi epatica acuta con il dosaggio (la somministrazione endovenosa è molto sicura, tuttavia). NOTA: L’uso di cateteri urinari molto aderenti può causare spasming uretrale, secondo l’autore.

Cistocentesi decompressiva (DC)
Copper et al hanno precedentemente pubblicato l’uso della cistocentesi decompressiva, insieme a un ambiente “privo di stress” (ad esempio, camera oscura, sedazione) come mezzo per trattare il paziente FUO., Secondo l’autore, la sedazione di routine, il cateterismo e l’alleviamento dell’ostruzione sono ancora fondamentali. Mentre Hall et al hanno dimostrato che l’uso di DC è sicuro nel FUO, dovrebbe essere seguito dal posizionamento di un catetere urinario in permanenza, dall’ospedalizzazione e dalle cure di supporto. Idealmente, l’uso di DC non deve essere usato come trattamento solitario per gatti con FUO a causa del rischio di uroperitoneo ed emoperitoneo.

Gestione a lungo termine
I proprietari dovrebbero essere istruiti sul rischio di recidiva, sulla necessità di potenziali interventi chirurgici o sulla gestione nutrizionale, sull’allevamento di lettiere (ad es.,, n + 1 lettiere, quotidiano scavare, raggruppare lettiera, ecc.), potenziale di correzione chirurgica (ad esempio, cistotomia, uretrostomia perineale, ecc.), cambiamenti dietetici (ad esempio, al cibo in scatola estenuante) e cambiamenti nello stile di vita (ad esempio, stress minimo, ecc.). I pazienti devono essere accuratamente valutati per la presenza di uroliti o cristalli e gestiti in modo appropriato.

Suggerimenti per sbloccare:
• Assicurati di sedare in modo appropriato prima del cateterismo, poiché un’adeguata sedazione renderà il tuo sblocco più fluido (e meno traumaticamente!,)
• Raramente, la cistocentesi decompressiva può essere necessaria se il paziente è difficile da sbloccare. Questo può aiutare ad alleviare la contropressione nel tratto urinario.
* Una comunicazione appropriata con il cliente è imperativa con FUO. I rischi di sedazione, rischio di rottura della vescica, o il rischio di uretrale lacrima o lesioni devono essere discussi con il proprietario prima di sbloccare.per maggiori informazioni clicca qui.

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