Perforazione esofagea

Sintomo o segno:

L’esofago si estende su tre distinte regioni anatomiche: collo, torace e addome. Come tale, i sintomi della perforazione esofagea variano, in base alla posizione e alla gravità della perforazione. I sintomi e i segni clinici non sono sempre specifici e possono essere comunemente scambiati per altre condizioni molto comuni, come infarto miocardico o ulcera peptica.

Esofago cervicale. Perforazione esofagea all’interno del collo, si presenta comunemente come dolore al collo, disfagia o odinofagia e peggioramento con flessione del collo e deglutizione., Il crepitio palpabile, se presente, è solitamente facilmente palpabile all’esame.

Esofago toracico. La perforazione della porzione superiore dell’esofago intra-toracico provoca un versamento pleurico destro associato a febbre. La perforazione esofagea mid-toracica presenta dolore subternale o epigastrico; lo scricchiolio mediastinico è raramente auscultato.

Triade di Mackler. Dolore toracico, vomito, enfisema sottocutaneo e contaminazione dello spazio pleurico sinistro caratterizzano la perforazione dell’esofago toracico distale.

Esofago addominale., Grave dolore epigastrico che si irradia alla schiena e / o alla spalla sinistra con peritonite associata suggerisce la perforazione del segmento esofageo addominale.

A seconda del tempo trascorso dalla lesione e dal grado di contaminazione cavitaria, segni di risposta infiammatoria sistemica, sepsi palese o shock (tachicardia, tachipnea, ipotensione, febbre ecc.) può apparire.

La perforazione dell’esofago è una condizione relativamente rara., La sua presenza allarma i medici a causa dell’elevata mortalità dei pazienti storicamente citata (>50%) associata a questa condizione. Pur essendo ancora una situazione pericolosa e potenzialmente pericolosa per la vita, la perforazione dell’esofago è diventata sempre più gestibile, grazie ai progressi nella tecnologia di imaging, agli interventi guidati dall’immagine, alla terapia endoscopica e stent e al miglioramento della cura perioperatoria chirurgica e intensiva.,

L’eziologia più comune della perforazione esofagea si è spostata dalla perforazione esofagea spontanea – nota come sindrome di Boerrhave dopo Hermann Boerrhave per la sua famigerata descrizione clinica e patologica della scomparsa del Grande Ammiraglio della flotta olandese – alla perforazione iatrogena subita durante le procedure endoscopiche diagnostiche o terapeutiche.,

Indipendentemente dall’eziologia, il raggiungimento di risultati ottimali nella gestione della perforazione esofagea è facilitato dalla diagnosi precoce e dal giudizio impeccabile dei medici esperti nelle alternative di gestione medica, chirurgica ed endoscopica. La cura di ogni paziente con perforazione esofagea è sempre individualizzata, tenendo conto (1) delle condizioni del paziente e delle comorbidità, (2) intervallo di tempo fino alla diagnosi, (3) causa e posizione della perforazione e (4) patologia esofagea sottostante.,

Conosciuto anche come:

Perforazione dell’esofago, sindrome di Boerrhave, perforazione esofagea spontanea, perforazione esofagea iatrogena

Quali stati di malattia possono produrre questo segno o sintomo?

Molte malattie acute del torace e degli organi addominali superiori possono produrre sintomi simili alla perforazione esofagea. Sindrome coronarica acuta, dissezione aortica, embolia polmonare ma anche esofagite, ulcera peptica, gastrite, colecistite acuta o pancreatite possono tutti presentare con sintomatologia simile alla perforazione esofagea.,

La frequenza di queste diagnosi nei reparti di emergenza è molto maggiore del paziente non comune con perforazione esofagea. L’uso crescente della tecnologia di imaging nella valutazione di pazienti con dolore toracico o addominale acuto nella maggior parte dei pronto soccorso, in particolare le scansioni TC, spesso porta a risultati precedentemente inaspettati suggestivi di perforazione esofagea.

Quali misure urgenti o emergenti dovrebbero essere avviate anche prima che venga stabilita la diagnosi?

Non appena la diagnosi di perforazione esofagea è intrattenuto, il paziente deve essere fatto nulla per o.s.,, e i liquidi endovenosi e gli antibiotici che coprono sia i microbi aerobici che anaerobici hanno cominciato APPENA POSSIBILE. La valutazione dello stato mentale, dello stato respiratorio, dei parametri emodinamici e dei valori di laboratorio (funzionalità renale, disturbi acido-base) funge quindi da guida nella decisione per ulteriori valutazioni e trattamenti.,>

La cura di un paziente con la perforazione esofagea è guidata dai seguenti principi:

la diagnosi Tempestiva e accurata
la Rianimazione e l’ottimizzazione della funzione cardiopolmonare
Istituzione di un antimicrobico ad ampio spettro di copertura
Controllo del extraluminal contaminazione
Sbrigliamento di non vitali tessuto
supporto Nutrizionale
il Restauro dell’apparato gastrointestinale continuità

Qual è la corretta iniziale approccio diagnostico per identificare la specifica malattia di base?,

In un paziente con perforazione esofagea clinicamente sospetta, il primo ordine di importanza è valutare lo stato clinico del paziente.

Un paziente emodinamicamente instabile che manifesta segni di sepsi è meglio prima ammesso all’unità di terapia intensiva per la rianimazione del volume, il supporto respiratorio e l’ottimizzazione dello stato emodinamico. Se una semplice radiografia del torace anteriore-posteriore rivela un grande versamento pleurico, la toracostomia del tubo deve essere posizionata e il fluido inviato per la macchia di gram, le colture, la lattato deidrogenasi (LDH) e l’amilasi., La presenza di particelle di cibo nel tubo toracico conferma la diagnosi di perforazione esofagea.

Nel paziente in condizioni critiche deve essere presa in considerazione l’opportunità di eseguire ulteriori immagini diagnostiche (TC di contrasto) o semplicemente di procedere in sala operatoria per una giudiziosa endoscopia diagnostica, seguita da un posizionamento terapeutico dello stent, riparazione chirurgica primaria, con drenaggio e debridement degli spazi contaminati. Questa decisione è fatta meglio da un chirurgo toracico o esofageo esperto nella gestione della perforazione esofagea.,

La valutazione diagnostica di un paziente stabile con sospetta perforazione esofagea deve procedere in modo sistematico, iniziando con la radiografia del torace, seguita da un esofagogramma di contrasto con Gastrografin e successiva deglutizione di bario sottile. Il posizionamento di un paziente in una posizione di decubito laterale prona o destra diminuisce il tempo di transito di un bolo di contrasto che attraversa l’esofago, rispetto alla rondine verticale; questo tempo di transito aumentato per l’agente di contrasto nell’esofago facilita l’identificazione di perforazioni più sottili.,

L’obiettivo dello studio di contrasto è diagnosticare, localizzare e stabilire se la perforazione è contenuta o liberamente comunicante con il mediastino o la cavità pleurica. Le informazioni apprese dallo studio di contrasto, insieme allo stato generale del paziente, servono da guida nella scelta della strategia terapeutica appropriata.

Se un paziente non è in grado di deglutire, una TAC del collo, del torace, dell’addome può essere sufficiente nella pianificazione terapeutica., Inoltre, un’esofagoscopia flessibile eseguita con cura fornisce preziose informazioni sull’estensione e la posizione della perforazione e di qualsiasi patologia esofagea associata. L’endoscopia è meglio eseguita in sala operatoria, con set up disponibile per toracostomia tubo immediato dovrebbe un pneumotorace tensione sviluppare da insufflazione palese; in alternativa, tubo toracico può essere posizionato prima dell’endoscopia sul lato del versamento pleurico.,

La presentazione clinica dei pazienti con perforazione esofagea varia, a seconda del meccanismo e della posizione della lesione, del tempo trascorso dalla lesione e delle condizioni di comorbidità sottostanti.

La perforazione cervicale è associata a disfagia e odinofagia; quest’ultima peggiora con la flessione del collo. Il crepito del collo palpabile è spesso palpabile.

La perforazione toracica superiore si presenta comunemente con versamento pleurico destro, ma può anche essere associata a dolore substernale ed epigastrico; lo scricchiolio udibile del mediastino è una scoperta piuttosto rara.,

La perforazione dell’esofago inferiore, comune nella perforazione spontanea, è classicamente caratterizzata dalla presenza di versamento pleurico sinistro e triade di Mackler: dolore toracico, vomito ed enfisema sottocutaneo.

Grave dolore epigastrico, rigidità addominale con peritonite e, occasionalmente, dolore che si irradia alla schiena o alla spalla sinistra sono segni distintivi della perforazione della porzione addominale dell’esofago.,

Possono essere presenti altri segni di risposta infiammatoria sistemica o sepsi come febbre, tachipnea, tachicardia, leucocitosi e oliguria, a seconda del grado di contaminazione cavitaria. In circostanze estreme, lo stato clinico di un paziente può evolvere in instabilità circolatoria e disfunzione multiorgano.

Strategia di trattamento

La natura e l’imprevedibilità della perforazione esofagea preclude lo studio di questa condizione in modo prospettico randomizzato., Praticamente tutte le relazioni sul trattamento e l’esito della perforazione esofagea sono serie retrospettive, rendendo difficile il confronto diretto tra le strategie di trattamento.

Tradizionalmente, la riparazione chirurgica primaria, la resezione o la diversione erano il pilastro del trattamento. Mentre la terapia chirurgica continua a svolgere un ruolo importante nel trattamento della perforazione esofagea, risultati eccellenti tra cui mortalità, morbilità e guarigione esofagea sono stati raggiunti con un trattamento non chirurgico con o senza posizionamento di stent intraluminale., Il trattamento della perforazione esofagea deve quindi essere individualizzato in ciascun paziente, tenendo conto di tutte le modalità di trattamento moderne disponibili. Spesso un approccio ibrido di opzioni mediche, endoscopiche e chirurgiche offre il miglior cambiamento per un risultato positivo.

Terapia medica

Un trattamento medico rigoroso con un’attenta osservazione del paziente, antibiotici, antibiotici per via endovenosa e nulla per OS può essere utilizzato in pazienti con una perforazione documentata e contenuta e sintomi clinici minimi., Ciò è particolarmente vero in quelli con perforazione rilevata immediatamente dopo un intervento, dove il tempo di perforazione è noto e il paziente è stato NPO.

Le caratteristiche originali che favorivano la gestione non operativa sono state definite da Cameron e successivamente ampliate da Altorjay. Includono diagnosi precoce, perforazione all’interno del collo o del mediastino con drenaggio nell’esofago, assenza di malattia esofagea (benigna o maligna) e sintomi minimi., L’esito in una popolazione di pazienti con queste caratteristiche cliniche e radiografiche favorevoli è superiore alla gestione non operatoria rispetto all’esito della riparazione chirurgica.

La terapia chirurgica

La distribuzione endoscopica di uno stent esofageo rimovibile e coperto ha rivoluzionato il trattamento della perforazione esofagea. Rapporti multipli hanno documentato la fattibilità dell’uso dello stent nella perforazione esofagea. La più grande utilità degli stent è nella perforazione dell’esofago medio-distale., In modo ottimale, le zone di atterraggio prossimale e distale per lo stent dovrebbero essere all’interno del normale tessuto esofageo. In definitiva, uno stent coperto intra-luminalmente bypassa la perforazione, impedisce un’ulteriore contaminazione del mediastino e della pleura e consente la guarigione della parete esofagea. Tuttavia, lo stent da solo non è sempre sufficiente come unica terapia per la perforazione esofagea. Anche un adeguato debridement e drenaggio di spazi contaminati e tessuti non vitali è di fondamentale importanza.,

Indipendentemente dall’approccio tecnico scelto per la gestione della perforazione esofagea, i principi guida della terapia rimangono gli stessi. A seconda delle risorse istituzionali e dell’esperienza del clinico, il drenaggio dello spazio pleurico infestato o del mediastino può essere ottenuto tramite tecniche guidate dall’immagine o toracoscopicamente; in casi gravi, può essere necessaria una toracotomia formale e una decorticazione del polmone per ottenere un’adeguata espansione polmonare.,

Terapia chirurgica

Il vantaggio principale dell’esplorazione chirurgica della perforazione esofagea è l’opportunità di affrontare tutti gli aspetti associati alla perforazione: visualizzazione di perforazione, riparazione, resezione o diversione; drenaggio e sbrigliamento dei tessuti devitalizzati circostanti, patologia esofagea sottostante; e accesso per la nutrizione enterale. La scelta della terapia chirurgica, tuttavia, richiede esperienza e giudizio nella selezione del paziente e nell’approccio chirurgico., La localizzazione preoperatoria accurata della lesione e l’ottimizzazione della funzione cardiopolmonare sono essenziali nella pianificazione della strategia operativa e dell’esposizione appropriate. È importante sottolineare che il tempo dalla perforazione e la presenza di qualsiasi disturbo esofageo (acalasia, stenosi o tumore) sfidano ulteriormente la pianificazione operativa del chirurgo.

Mentre i principi generali della riparazione primaria della perforazione esofagea rimangono gli stessi per tutti i segmenti dell’esofago, l’entità dell’intervento differisce nella perforazione esofagea cervicale, toracica e addominale., Dopo l’esposizione della lesione esofagea, la miotomia viene estesa prossimalmente e distalmente per garantire un’ispezione completa della perforazione della mucosa. La mucosa viene quindi approssimata con suture assorbibili fini interrotte. Lo strato muscolare viene quindi chiuso sopra la riparazione della mucosa come secondo strato.

Il drenaggio da solo può essere sufficiente per la perforazione cervicale, in particolare per quelle difficili da esporre o riparare., La riparazione primaria del segmento toracico o addominale dell’esofago è più impegnativa, a seconda del tempo dalla perforazione, dell’adeguatezza dei tessuti del paziente e di qualsiasi patologia esofagea.

Una chiusura a due strati dell’esofago toracico è spesso rinforzata con un lembo muscolare intercostale, pericardio o omento, e l’esofago addominale può essere rinforzato con il fondo gastrico costruendo una fundoplicazione Dor, Toupet o Nissen., La complessità del processo decisionale chirurgico è aumentata in presenza di malattie esofagee come acalasia, disturbi della motilità esofagea, stenosi o malignità. In presenza di grave disfunzione esofagea o malignità prima della perforazione, può essere meglio procedere con la resezione esofagea e la successiva ricostruzione con un condotto adatto. Il coinvolgimento di un chirurgo esofageo esperto in questo ambiente è inestimabile.

Qual è l’approccio diagnostico se questa valutazione iniziale non riesce a identificare la causa?,

La visualizzazione trasversale del collo, del mediastino e dell’addome superiore durante un esofagogramma di contrasto è altamente sensibile (>90%) nell’identificare le raccolte extra-luminali di aria e liquidi, e quindi dovrebbe essere lo studio iniziale di scelta in un paziente stabile e cooperativo. La tomografia computerizzata è molto utile nei pazienti incapaci di sottoporsi a deglutizione formale di contrasto.,

Se la diagnosi di perforazione esofagea è ancora in discussione, l’endoscopia flessibile eseguita con cura è stata associata a sensibilità al 100% e specificità all ‘ 83% nella diagnosi della perforazione esofagea. Inoltre, l’endoscopia ha il vantaggio della visualizzazione diretta di lacrime della mucosa, perforazioni, lesioni patologiche e stenosi, che aiuta ulteriormente nella gestione di pazienti con perforazione esofagea.

Qual è la prova?

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