Gli autoanticorpi anti-mitocondriali (AMA) sono un autoanticorpo distintivo della colangite biliare primaria (PBC), formalmente nota come cirrosi biliare primaria (1), e sono rilevati nei sieri del 95% dei pazienti con PBC, mentre difficilmente si trovano in pazienti con altri disturbi tra cui malattie autoimmuni (2,3). Sulla base di questa elevata specificità e sensibilità di AMA per la diagnosi di PBC, le linee guida sulla pratica clinica degli Stati Uniti, dell’Europa e del Giappone concordano fortemente con i criteri diagnostici di PBC (4-6)., Vale a dire, la diagnosi di PBC può essere fatta se un paziente incontra almeno due dei tre elementi; elevazione cronica degli enzimi colestatici, presenza di AMA e risultati istologici coerenti con PBC. Anche in pazienti in cui AMA non è trovato in sieri con metodo di routine come immunofluorescenza indiretta utilizzando fegato di ratto, rene e sezioni di tessuto dello stomaco, AMA può essere rilevato con altri metodi ad alta sensibilità come ELISA o immunoblotting utilizzando proteine mitocondriali ricombinanti come antigeni (7,8)., Pertanto, la rilevazione di AMA è un segno distintivo robusto di PBC, e quindi non sorprende che i ricercatori siano tentati di considerare che AMA non sono un semplice biomarcatore di PBC ma sono strettamente correlati all’eziologia della malattia.
AMA sono diretti contro le proteine mitocondriali note come famiglia di complessi 2-ossoacidi deidrogenasi, situate nella membrana interna, costituite principalmente da complesso piruvato deidrogenasi-E2 (PDC-E2), complesso 2-ossoacido deidrogenasi a catena ramificata-E2 (BCOADC-E2) e ossoglutarato deidrogenasi-E2 (OGDC-E2) (9,10)., La produzione di AMA indica chiaramente la rottura della tolleranza nei confronti di questi autoantigeni sia a livello delle cellule B che a livello delle cellule T. Le cellule T CD4 + specifiche di PDC-E2 sono accumulate nel fegato di pazienti con PBC (11). Inoltre, le cellule T mitocondriali antigene-specifiche sono rilevate in pazienti con PBC AMA-negativi, suggerendo che la rottura della tolleranza contro gli autoantigeni mitocondriali è presente indipendentemente dallo stato AMA (12)., D’altra parte, gli autoantigeni mitocondriali esistono ubiquitamente su tutto il corpo e sono nascosti all’interno delle membrane cellulari, mentre è ben riconosciuto che le cellule epiteliali biliari di piccole e medie dimensioni (BEC) sono esclusivamente danneggiate da reazioni autoimmuni nella PBC. Perché le cellule B e T sono specificamente mirate agli antigeni mitocondriali responsabili della lesione del dotto biliare, non suscitando altri danni ai tessuti?
Nel 2009, Lleo et al. fornito una chiave per risolvere questo mistero per quanto riguarda la specificità del tessuto (13)., Hanno scoperto che PDC-E2 immunologicamente attivo è stato trovato per localizzare non modificato all’interno di bleb apoptotici di BEC intraepatici umani, ma non all’interno di bleb di varie altre linee cellulari epiteliali. Così AMA sono accessibili agli autoantigeni mitocondriali all’interno di bleb apoptotici, senza penetrazione nella cellula. Successivamente, hanno anche dimostrato che il contatto di AMA con PDC-E2 all’interno di bleb apoptotici (apotopi) ha provocato una produzione di citochine infiammatorie marcatamente intensa con l’aiuto dei macrofagi (14)., Questi sofisticati esperimenti hanno chiaramente fornito un indizio per svelare l’anello mancante tra presenza di AMA e eziologia della PBC.
Quindi, una domanda successiva sarebbe la seguente: tutti gli individui che sono sieropositivi AMA sviluppano successivamente PBC? È noto che gli AMA sono occasionalmente rilevabili in individui sani (15,16) o in pazienti con altre malattie autoimmuni o non autoimmuni (17,18). Se la presenza di AMA sarebbe necessaria e sufficiente per suscitare PBC, questi individui sani o pazienti con altre malattie sviluppano inevitabilmente PBC a lungo termine., I risultati dello studio di follow-up per questi individui e pazienti sono stati contraddittori, probabilmente a causa della progettazione degli studi; studio piuttosto vecchio, natura retrospettiva, piccola popolazione e eseguito in un’area ristretta.
In un recente numero dell’Epatologia, Dahlqvist et al. pubblicato uno studio prospettico su larga scala per chiarire i risultati longitudinali di individui AMA-positivi, senza una diagnosi stabilita di PBC (19)., In questo lavoro gli autori hanno condotto una rete nazionale di 63 laboratori di immunologia in tutta la Francia e hanno identificato 1.318 test AMA positivi in 1.318 pazienti durante 1 anno. Hanno chiesto ai medici prescrittori di inviare dati clinici da questi pazienti e alla fine hanno ottenuto 720 pazienti con un set di dati medici sfruttabili. Su 720 pazienti, 216 (30%) erano pazienti già diagnosticati con PBC, 275 (38%) sono stati di nuova diagnosi con PBC e 229 (32%) erano pazienti senza diagnosi accertata di PBC., La loro attenzione principale è stata rivolta a questi 229 pazienti, AMA-positivi ma senza PBC, e hanno ulteriormente ottenuto dati di follow – up da 92 (40%) tra 229 pazienti . Molto interessante, lo sviluppo di PBC è stato riportato solo in 9 (10%) su 92 pazienti e il tasso di incidenza a 5 anni di PBC in via di sviluppo è stato del 16%. Tuttavia, mentre nessun paziente è morto per PBC, il tasso di sopravvivenza globale a 5 anni è stato del 75%, significativamente peggiore rispetto al 90% in un controllo francese corrispondente all’età/sesso (P<0,05).
Naturalmente ci sono diverse critiche riguardo a questo studio., In primo luogo, tra 229 pazienti AMA-positivi senza una diagnosi di PBC, la biopsia epatica è stata eseguita in soli 28 pazienti (19%). Come accennato, la diagnosi di PBC richiede almeno due elementi su tre; elevazione cronica degli enzimi colestatici, positività AMA e risultati istologici. Se AMA sono rilevabili in un dato paziente, ma gli enzimi epatici colestatici sierici sono entro il limite normale, i risultati istologici del fegato sono inevitabilmente necessari per diagnosticare o escludere la PBC., Tra i pazienti 221 che erano sieropositivi AMA ma privi dell’opportunità di avere una diagnosi istologica, i pazienti con PBC potrebbero essere presenti. In secondo luogo, questo studio è prospettico, ma il tasso di follow-up (40%) era molto basso. Una varietà di pregiudizi potrebbe andare mista—alcuni pazienti potrebbero essere consultati ai centri terziari dopo l’istituzione della diagnosi di PBC, o potrebbero morire a causa di complicazioni derivate da PBC. In terzo luogo, come opportunamente affermato dagli autori, la persistenza di AMA nel tempo non è stata valutata., Nella pratica clinica, il rilevamento con titoli alti seguiti dalla scomparsa di AMA sono occasionalmente osservati in alcuni pazienti, specialmente durante il decorso clinico delle malattie infettive. È abbastanza ragionevole supporre che alcuni pazienti che erano sieropositivi AMA all’ingresso siano diventati sieronegativi durante il follow-up. La PBC è una malattia cronica e insidiosa con un lungo tempo di progressione, e quindi il periodo di osservazione in questo studio (4 anni in media) potrebbe non essere sufficiente., La più alta mortalità di queste popolazioni, suggerendo un legame tra presenza di AMA e malattie non epatiche che portano alla mortalità, è un altro mistero.
Tuttavia, questo studio prospettico su larga scala ci fornisce un’importante informazione in termini di eziologia della PBC. Il tasso relativamente basso di PBC in via di sviluppo, 16% a 5 anni, indica chiaramente che la presenza di AMA è sicuramente richiesta, ma non è sufficiente, per lo sviluppo di PBC. È vero che AMA svolge un ruolo cruciale nell’eziologia della PBC, eppure sembra esserci un anello mancante tra AMA e PBC., Prospettico, multicentrico, studi clinici su larga scala, arruolando continuamente pazienti sieropositivi AMA che sono privi di PBC dimostrato dalla biopsia epatica, sono necessari per chiarire questo legame. Questo è anche importante per risolvere la questione se la presenza di AMA sia realmente associata alla mortalità non epatica, sollevata dallo studio di Dahlqvist et al. nell’Epatologia.