COME DIAGNOSTICARE un PFO
L’ecocardiografia transoesofagea (TOE) è superiore all’ecocardiografia transtoracica (TTE) per la diagnosi di un PFO e la delineazione dei suoi dettagli morfologici (fig 11 e 22).). Quindi, TOE è considerato come la procedura di imaging di scelta in pazienti adulti con sospetta embolia paradossale.,9-11 Per il rilevamento dello smistamento da destra a sinistra attraverso un PFO, il mezzo di contrasto salino agitato viene tipicamente iniettato in una vena periferica durante la fase di deformazione della manovra di Valsalva e il setto atriale viene ripreso durante la fase di rilascio di questa manovra. L’angolo migliore per la visualizzazione è di circa 90 ° corrispondente a un piano più verticale. Ciò è probabilmente dovuto all’orientamento PFO, che ha una maggiore probabilità di influenzare la porzione più cranica della fossa ovale dove è prevista la mancanza di fusione del setto primum e del setto secundum11 (fig 33).,
Disegno schematico che dimostra l’anatomia del setto interatriale e la potenziale superiorità dell’uso di un piano più verticale (immagine settoriale a sinistra). Vedere il testo per i dettagli. Ao, aorta; LA, atrio sinistro; RA, atrio destro; SVC, vena cava superiore. Adattato da Chenzbraun et al. J Am Soc Ecocardiogr 1993;6: 417.
Ecocardiografia transoesofagea di un paziente con un forame ovale pervio (PFO), ottenuto a 85°, che mostra un’ampia separazione nel setto interatriale (freccia)., Ao, radice aortica; IAS, setto interatriale; LA, atrio sinistro; RA, atrio destro.
Lo stesso paziente durante il rilascio di Valsalva e con soluzione salina agitata iniettata, mostrando la presenza di diverse bolle attraverso il setto interatriale (IAS) nell’atrio sinistro (freccia).
Sebbene il TOE sia considerato la tecnica “gold standard” per la diagnosi degli shunt da destra a sinistra, l’uso della sedazione rende più difficile l’esecuzione della manovra di Valsalva., Kuhl e colleghi12 hanno esaminato 111 pazienti con un evento cerebrale utilizzando un agente di contrasto poligelatino piuttosto che una soluzione salina agitata. In questo gruppo selezionato di pazienti la TTE è stata eseguita immediatamente dopo il dito del piede e quindi il paziente era ancora sedato, il che potrebbe aver limitato la loro capacità di eseguire una manovra di Valsalva soddisfacente. Nonostante ciò hanno mostrato TTE e TOE positivi simili per i PFOS. Camp e colleghi13 hanno studiato 109 pazienti consecutivi e rilevato 24 pazienti (22%) con uno shunt sia da TTE che da TOE., Anche in questo studio è stato eseguito per primo il dito del piede, il che potrebbe comportare una manovra di Valsalva insoddisfacente. Ha e colleghi14 nel loro studio su 136 pazienti con ictus consecutivi hanno rilevato 40 pazienti con PFO. Hanno scoperto che la sensibilità e la specificità del TTE con imaging armonico sono rispettivamente del 62,5% e del 100%, rispetto al TOE come “gold standard”, senza pazienti TTE positivi/TOE negativi., Più recentemente Clarke e colleghi15 hanno dimostrato in un gruppo di 110 pazienti che la TTE con la manovra di Valsalva era buona quanto la TEP nella diagnosi degli shunt, concludendo che la manovra di Valsalva aumenta le dimensioni dello shunt.15
È inoltre necessaria una standardizzazione dell’identificazione e della quantificazione dei PFO, che attualmente non esiste. Nello studio francese PFO-ASA, un PFO è stato definito presente se almeno tre bolle di contrasto sono apparse nell’atrio sinistro., Il grado di smistamento era definito piccolo se apparivano 3-9 bolle di contrasto, era moderato se apparivano 10-30 bolle di contrasto e grande se apparivano più di 30 bolle di contrasto nell’atrio sinistro.16 In questo studio gli ecografi non erano d’accordo sulla presenza di PFO nel 13,9% dei pazienti e sul grado di smistamento nel 26,6%.,17 Nel patent foramen ovale in cryptogenic stroke study (PICSS) un PFO era considerato presente se > 1 bolla di contrasto appariva nell’atrio sinistro e gli autori usavano un punto di taglio per un grande shunt se si potevano dimostrare più di 10 bolle nell’atrio sinistro.18 Molto recentemente è stato ben dimostrato che per un dato PFO, la quantità di smistamento del contrasto da destra a sinistra è una questione di pressione espiratoria durante la manovra di Valsalva.,19 In precedenza, è stato dimostrato che in qualsiasi manovra da destra a sinistra del PFO varia considerevolmente e che l’entità dello smistamento del contrasto non è necessariamente correlata con la vera dimensione anatomica del PFO.20-22 A causa dell’orientamento del sangue della vena cava inferiore (che potenzialmente contiene un embolo derivante da trombi venosi pelvici o profondi) alla fossa ovalis, anche un grande PFO può essere mancato se il mezzo di contrasto viene somministrato attraverso una vena cubitale, poiché queste bolle possono essere reindirizzate dalla fossa ovalis da questo flusso sanguigno.,20,23 Questi schemi di flusso sono aggravati da una valvola di Eustachio che dirige il sangue dalla vena cava inferiore preferenzialmente all’area della fossa ovale e può essere studiato mediante somministrazione di contrasto nella vena del piede.21,23,24 Come nota, la valvola di Eustachio è frequentemente osservata nei pazienti con PFO.24,25 Inoltre, ci sono rapporti che mostrano che l’ecocardiografia a contrasto transtoracico con modalità di imaging armonico può essere troppo sensibile a scapito di una ridotta specificità per il rilevamento del PFO.,26 Inoltre, il tempo di comparsa di bolle di contrasto nell’atrio sinistro, che viene utilizzato come una delle caratteristiche distintive tra shunt intracardiaci e (fisiologici) intrapolmonari, ha dimostrato di essere inaffidabile.27-30
Il doppler transcranico è un metodo alternativo per rilevare un PFO ed è considerato da alcuni superiore all’uso dell’imaging ecocardiografico bidimensionale del setto atriale dopo iniezione endovenosa di mezzo di contrasto salino.31