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Introduzione

La disfunzione delle corde vocali (VCD) è una mimica dell’asma, che può presentarsi in associazione con l’asma o essere diagnosticata erroneamente come asma.1,2 La letteratura riporta un ritardo medio di 4 anni alla diagnosi corretta in questi casi.3 C’è una predominanza femminile, 4 con rapporti quotati di 40 femmina: 1 maschio.5 l ‘ 81% dei pazienti è caucasico con un’età comune compresa tra 14 e 60 anni.,

La diagnosi richiede un alto indice di sospetto e i seguenti fattori possono contenere indizi per determinare una diagnosi corretta: 1,3,6

1. Sospetto se l’asma si deteriora improvvisamente o non risponde ai trattamenti precedenti.

2. Attacchi di respiro sibilante peggio di giorno, che può essere sorprendentemente di breve durata.5

3. steroide “pseudo-resistenza” è dimostrata; dove i pazienti precedentemente rispondenti agli steroidi sembrano non rispondere più.

4. Attacchi provocati dall’esercizio.,5

5. Odori pungenti, iperventilazione, stress o tosse possono essere precipitanti di un attacco di respiro sibilante.7

La letteratura riconosce 3 modelli di VCD

1. VCD indotta da esercizio fisico in cui i sintomi sono limitati all’esercizio.

2. VCD spontaneo dove c’è un inizio improvviso dei sintomi senza esercizio.

3. VCD persistente in cui si osserva l’adduzione delle corde vocali sia nell’inspirazione che nell’espirazione. Questo di solito è associato a un ricovero di emergenza.,

L’osservazione o l’anamnesi possono rivelare un attacco di insorgenza improvvisa che si verifica spontaneamente o con l’esercizio fisico e di breve durata. Ci può essere oppressione alla gola, con un collo flesso durante gli attacchi. Può essere presente un cambiamento nella qualità della voce, dovuto all’uso improprio delle corde vocali. I tentativi di misurare la funzione polmonare possono mostrare risultati variabili, a seconda del grado di adduzione delle corde vocali durante ogni misurazione.8 Se l’adduzione delle corde vocali è grave, si può udire un intenso stridore udibile, che è prevalentemente inspiratorio., Ciò suggerirebbe che si sta verificando un’adduzione persistente del cordone. Possono verificarsi periodi asintomatici. Costrizione toracica e mancanza di respiro durante lo sforzo, con una tosse suggerirebbero VCD indotta da esercizio. Ciò si verifica spesso a una distanza impostata. Queste distanze possono essere molto brevi, a volte < 10 m. Potrebbe esserci una sensazione di muco intrappolato intorno all’area delle corde vocali, risultante dall’interruzione della normale clearance mucociliare dovuta all’adduzione del cordone.,

Nel movimento normale delle corde vocali, c’è abduzione inspiratoria (apertura) seguita da una breve adduzione di fase espiratoria (chiusura) di 2 mm dalla posizione completamente rapita per generare autoPEEP fisiologico.6,9 Questa è la pressione espiratoria finale positiva generata in parte dalle corde vocali per impedire la chiusura precoce delle vie aeree. Le corde quindi si aprono di nuovo per l’ispirazione. L’adduzione volontaria del cordone in modo prolungato durante l’inspirazione è impossibile nel soggetto normale sano.,6,7 L’adduzione anormale delle corde vocali inspiratorie può avere cause patologiche (cerebrali) come la malformazione di Arnold-Chiari e la stenosi dell’acquedotto cerebrale o anche la disfunzione del tronco cerebrale indotta da farmaci. Questo è stato notato anche nella malattia del motoneurone, nei disturbi miotonici, nella malattia di Parkinson e nelle distonie respiratorie laringee.7

In VCD non organico, l’adduzione inspiratoria dei due terzi anteriori delle corde può produrre un’apertura a forma di diamante nel segmento posteriore.9 Questo può generare il passo del respiro sibilante simile all’asma, ma il respiro sibilante è più forte sopra la laringe ed è solitamente udibile.,8 La radiografia del torace è spesso normale, ma alcuni pazienti con adduzione persistente possono indurre iperinflazione acuta e utilizzare muscoli accessori, se l’adduzione è grave.1 Presentazione all’unità di trattamento intensivo in stato asmatico, anche con un torace silenzioso, è stata descritta. L’intubazione spesso trova normali pressioni delle vie aeree e quindi l’estubazione di solito segue in breve tempo. Nell’impostazione acuta del possibile stato asmatico, è difficile prendere una linea d’azione diversa., Una volta riconosciuto, è opportuno che questi pazienti siano trattati con heliox (una miscela di ossigeno 24% ed elio) e ansiolitici leggeri.1,7

I risultati della funzione polmonare misurata sono variabili,3 con valori ostruttivi, restrittivi o normali che appaiono, a seconda dell’attività del VCD. I gas del sangue arterioso sono solitamente normali, a meno che non si verifichi un’adduzione persistente delle corde vocali in cui può essere prodotto un torace silenzioso.3,8

Il mancato riconoscimento della condizione di VCD, porta alla prescrizione di farmaci non necessari con effetti avversi associati.,1,2 Ripetere i ricoveri per quella che è una condizione benigna è indesiderabile e rafforza il problema non diagnosticato.10

I medici che gestiscono i pazienti con VCD riconoscono l’importanza degli stress psicologici sui sintomi clinici.3,11 VCD è associato ad un alto tasso di disturbi psichiatrici concomitanti. Un sondaggio ha rilevato che il 73% dei 95 pazienti con VCD aveva una diagnosi psichiatrica.8,12,14 È stato anche suggerito che i pazienti con questa condizione hanno un aumento del tasso di trauma o abuso infantile.,1,4,5

Il trattamento per alleviare i sintomi è raccomandato prima di tentare di affrontare lo stress psicologico.8,9 Senza questo sollievo dai sintomi, affrontare le condizioni psicologiche può aggravare la disfunzione delle corde vocali. I trattamenti fino ad oggi includono:4 “ansimanti” e altre tecniche comportamentali per incoraggiare l’abduzione delle corde vocali,2,9 con tale educazione del paziente eseguita da un logopedista.Si raccomandano anche 7 tranquillanti.3 La letteratura descrive sistemi di respirazione a resistenza variabile che consiste in maschere con valvole unidirezionali per indurre la resistenza inspiratoria.,13 Questo riduce lo stridore inspiratorio e dà sollievo psicologico, che può ridurre il rinforzo dell’attacco e offrire una soluzione. I trattamenti storici includevano la tracheostomia.6 Iniezioni di botulino sono state proposte come trattamento, ma non sono stati ancora pubblicati studi randomizzati controllati.5,7

L’esame delle corde vocali in assenza di sintomi può mostrare movimenti normali. Tuttavia, in VCD persistente l’adduzione delle corde vocali può essere vista in qualsiasi momento.7 La respirazione è spesso segnalata dai parenti per migliorare durante il sonno e deteriorarsi quando si verifica lo stress mentale., La condizione stessa, se non riconosciuta, porta ad un aumento dell’ansia e ad un conseguente aumento della gravità del VCD. Alcuni pazienti possono mostrare più di uno dei 3 modelli di VCD descritti. Senza un alto indice di sospetto, la condizione può essere trascurata negli asmatici.4 Un’auscultazione di routine sull’area delle corde vocali è uno schermo utile durante i ricoveri acuti e le revisioni ambulatoriali. È particolarmente indicato se l’asma peggiora o appare steroide non risponde.10 Anche gli agonisti B2 possono aggravare i sintomi in individui con VCD, una caratteristica non nota frequentemente in veri attacchi di asma., Durante l’ispezione delle corde vocali, se l’adduzione delle corde è visibile solo in espirazione, questo deve essere interpretato con cautela, in quanto è probabile che sia un meccanismo fisiologico e adattativo e non VCD.7 I movimenti paradossali devono essere quelli dell’adduzione inspiratoria.6 Se i cicli del volume di flusso sono misurati durante un attacco le anomalie saranno dimostrate.2 Venticinque per cento dei soggetti può mostrare cicli variabili ma persistentemente anormali. In questi pazienti deve essere esclusa l’ostruzione extra toracica. Il cinquanta per cento dei soggetti può avere VCD con l’esercizio.,5,7

È importante che il tecnico respiratorio stampi tutti i loop di flusso-volume, poiché esiste il rischio che qualsiasi loop di aspetto insolito possa essere ignorato come un errore e non essere riconosciuto come correlato al VCD. Sono descritti il flutter del ciclo inspiratorio e brevi cambiamenti nel ciclo espiratorio che causano l’appiattimento (effetto cappello superiore).1 Dal loop del volume del flusso, si vede un appiattimento visibile della porzione inspiratoria e indica un’ostruzione delle vie aeree superiori, che potrebbe includere altre cause come la stenosi subglottica e la disfunzione delle corde vocali., Ciò rende essenziale l’ispezione dei cavi. Dal ciclo flusso-volume, se il flusso massimo medio espiratorio è diviso per il flusso massimo medio inspiratorio e ha un valore di > 1.5 questo suggerisce una disfunzione delle corde vocali.2