Caro Editore,
Descriviamo un caso di profondo stupore dopo un tentativo di suicidio con Zolpidem (Stillnox). Un paziente di 64 anni è stato ricoverato in stato di incoscienza al pronto soccorso. Secondo il documento medico portato dalla sua famiglia, il paziente è stato recentemente diagnosticato con sindrome APLA, aveva 2 precedenti CVAS, l’ultimo, essendo stato localizzato nel lobo occipitale, ha provocato cecità corticale., Sua moglie ha descritto il deterioramento della memoria a breve termine, la perdita di appetito e un umore depresso negli ultimi mesi. Una settimana prima della sua attuale ammissione il paziente è stato ricoverato in ospedale nel reparto di neurologia che soffre di confusione e perdita di memoria; aveva una TC cerebrale ed EEG fatto, e il suo dosaggio Depalept è stato aumentato. Cronicamente, era stato trattato con Depalept, Venlafaxina (Viepax), Zolpidem (Stillnox), Prednison, Plaquenil (idrossiclorochina), Mirtazapina (Miro), Tioradazina (Ridazina), Atenololo (Normiten), Aspirina e Warfarin., L’equipaggio dell’ambulanza ha riferito di aver trovato il paziente privo di sensi nella sua camera da letto con pacchetti vuoti di farmaci sconosciuti sparsi intorno a lui.
All’ammissione al pronto soccorso, il paziente ha mostrato stabilità emodinamica e respiratoria; i segni vitali erano normali, il livello di coscienza era definito come uno stupore o un coma (GCS – 6). L’esame fisico era normale, l’esame neurologico ha rivelato il posizionamento del dolore bilateralmente, le pupille sensibili alla luce, l’ipotono generale e un segno positivo di Babinski nella gamba destra. La rigidità nucale non è stata osservata., Esame del sangue completo, chimica completa compresi elettroliti, gas ematici e livelli di acido valporico erano tutti non notevoli. La lavanda gastrica non ha rivelato droghe o altre sostanze offensive. La radiografia del torace e l’ECG erano normali. Il paziente non ha mostrato alcuna risposta alla somministrazione di Naloxon. Durante la notte il paziente è rimasto in uno stato di torpore la maggior parte del tempo, ma ha reagito alla somministrazione di Flumazenil con brevi intervalli lucidi.,
Il primo screening tossicologico delle urine, inviato per il paziente circa 3 h dopo il tempo stimato di ingestione del farmaco, è stato trovato negativo per qualsiasi sostanza incriminata comprese le benzodiazepine. Il secondo test, eseguito al mattino, circa 20 h dopo il tempo stimato di ingestione, ha mostrato un risultato positivo debole per PCP (fenciclidina). A quel punto il paziente si era completamente ripreso ed era in grado di confessare il suo tentativo di suicidio per ingestione di circa 40 pillole di 5 mg di Zolpidem (Stillnox)., Il paziente ha spiegato in dettaglio le ragioni delle sue azioni e ha chiesto assistenza psichiatrica. Durante i giorni successivi il paziente ha sviluppato una grave polmonite da aspirazione, probabilmente come complicazione del suo basso livello di coscienza al momento del ricovero. Il trattamento cronico con Zolpidem è stato interrotto e il paziente è stato dimesso dall’ospedale per continuare il follow-up ambulatoriale.
Zolpidem è un efficace sedativo ipnotico non benzodiazepinico per il trattamento a breve termine dell’insonnia. Funziona rapidamente, di solito entro 15 minuti, e ha una breve emivita di due o tre ore., L’attività farmacologica di Zolpidem deriva dal legame selettivo ai recettori centrali delle benzodiazepine del sottotipo omega 1 (Salvà e Costa, 1995), che sono i recettori GABAA contenenti α1, trovati principalmente nel cervello. La sua limitata attività agonistica alle subunità α2 e α3 rende lo Zolpidem un potente agente sedativo e ipnotico con una minima efficacia ansiolitica (Gunja, 2013). Gli effetti avversi più comuni includono mal di testa, disturbi gastrointestinali e vertigini, tutti possibilmente peggiori nei pazienti anziani; pertanto, una riduzione del dosaggio è raccomandata in questo gruppo (Drover et al., 2000).,
In una revisione di 344 casi di overdose acuta intenzionale di Zolpidem pubblicata nel 1994, l’intossicazione potrebbe essere attribuita inequivocabilmente a Zolpidem in soli 105 casi, con la maggior parte dei pazienti che dimostrano sonnolenza e solo pochissimi coma o insufficienza respiratoria (Garnier et al., 1994). Pochissimi casi di coma da sovradosaggio di Zolpidem sono riportati nella letteratura medica; la maggior parte di essi descrive un coma reattivo di breve durata, flumazenil, e in tutti loro le misure di supporto hanno portato al completo recupero (Hamad e Sharma, 2001; Kuzniar et al., 2010)., Nel nostro caso, il quadro clinico e la storia hanno sollevato il sospetto di overdose di droga, ma nessuno è stato rilevato utilizzando strumenti ER standard.
Lo Zolpidem può essere rilevato principalmente nel sangue o nelle urine, quest’ultimo è più utile nello screening di routine di droghe d’abuso e tossicologia. Si presume che la finestra di rilevamento nelle urine per le dosi terapeutiche sia di circa 24-48 h ed è probabile che sia aumentata con ingestioni da sovradosaggio o avvelenamento (Drover et al., 2000). Il metodo di analisi più affidabile è la cromatografia a gas o a liquido, mentre il metodo di rilevamento scelto è la spettrometria di massa., Questi metodi sono costosi, richiedono una tecnologia avanzata e non sono in uso di routine nei reparti di emergenza. Più comunemente, i reparti di emergenza e le cliniche utilizzano i test basati su anticorpi (immunoassays). Questi semplici kit diagnostici sono molto efficienti in quanto forniscono agli operatori sanitari un rapido risultato positivo o negativo per un ampio spettro di droghe d’abuso.
Il kit di screening tossico utilizzato nella nostra istituzione è il kit multi farmaco prodotto da Innovacon™; i suoi limiti inferiori per benzodiazepine e PCP sono rispettivamente 300 ng/ml e 25 ng/ml., In tutto il mondo, ci sono pochissimi kit di immunodosaggio per il rilevamento specifico di Zolpidem nelle urine e la loro specificità basata sulla letteratura limitata esistente su questo tema è del 25% -90 % (Reidy et al., 2011; Huynh et al., 2009). La spiegazione ragionevole per tali alti tassi di rilevazione falsi positivi è la reattività crociata del saggio con i metaboliti di Zolpidem., Il profilo di escrezione di Zolpidem è diverso nei pazienti naïve rispetto agli utenti a lungo termine e i metaboliti di questo farmaco sembrano avere profili di escrezione diversi nel tempo, a volte causando concentrazioni più elevate di metaboliti specifici per un tempo più lungo dopo l’ingestione (Reidy et al., 2011).
Tuttavia, Zolpidem stesso non è segnalato per avere reattività crociata con farmaci standard di abuso testati nello screening tossicologico, tra cui PCP (Piergies et al., 1997)., Specificamente per PCP, ci sono 5 farmaci documentati nella letteratura medica con possibile reattività crociata con PCP sui kit di screening tossicologico basati su immunoassay: destrometorfano, venlafaxina, meperidina, tioridazina e mesoridazina (Krasowski et al., 2009; Sena et al., 2002). Pertanto, è prudente concludere che nel nostro caso la lettura positiva della PCP nelle urine del paziente è attribuita alla tioridazina che il paziente è stato somministrato la prima mattina del ricovero come parte del suo trattamento cronico., È importante notare che il trattamento cronico del paziente con venlafaxina è stato interrotto all “inizio del ricovero e rinnovato solo 3 giorni dopo l” ammissione, il che rende meno probabile che sia stata la causa falso positivo.
Considerando l’uso molto comune di Zolpidem negli Stati Uniti (e in tutto il mondo) dovrebbe essere considerato come una possibile eziologia per stupore o coma in qualsiasi paziente esposto a questo farmaco. Lo screening tossicologico negativo delle urine e la reazione clinica positiva al Flumazenil (e non al Naloxon) potrebbero servire come indizi/indicatori importanti per la diagnosi., Inoltre, il nostro case report è coerente con le precedenti pubblicazioni sulla tioridazina come possibile causa di risultati falsi positivi per PCP in kit di screening di farmaci tossici basati su immunoassay.