Trattamento
Il trattamento dei pazienti con VVF deve abbracciare la loro gestione chirurgica immediata e, nella maggior parte dei casi, successiva. È fondamentale considerare le esigenze nutrizionali e riabilitative dei pazienti. Quando si intende un approccio ritardato alla chirurgia, è essenziale prendersi cura della protezione sanitaria e della pelle. Nel 10% dei casi, la fistola si chiude spontaneamente dopo 0.,5-2 mesi di cateterizzazione uretrale e farmaci anticolinergici, specialmente se la fistola è di piccolo diametro, vengono rilevati precocemente o non vi è epitelizzazione della fistola. Se la diagnosi viene stabilita in ritardo e la fistola si è epitelizzata, l’elettrocoagulazione dello strato mucoso e 2-4 settimane di cateterizzazione possono portare alla chiusura . Tuttavia, nei pazienti con setto vescicovaginale sottile, VVF grande o quelli con infiammazione significativa intorno al tratto della fistola, la fulgurazione rischia il fallimento e la possibilità di allargare le dimensioni della fistola e devitalizzare i tessuti adiacenti., Il sigillante della fibrina è stato usato come misura aggiuntiva per trattare VVF. Questo materiale può essere iniettato direttamente nel tratto della fistola dopo l’elettrocoagulazione. La vescica viene quindi drenata per diverse settimane. Il risultato terapeutico di questo approccio è il risultato della natura gelatinosa del sigillante di fibrina che collega il foro fino a quando la crescita del tessuto si verifica dai bordi della fistola. Il sigillante di fibrina è stato anche utilizzato con successo in combinazione con il collagene come “spina” aggiuntiva . Sfortunatamente, nella maggior parte dei casi, questi metodi conservativi falliscono e sono necessarie le prestazioni della chirurgia.,
I tempi di intervento dovrebbero mirare a trovare il compromesso tra il desiderio di liberare il paziente dalla perdita urinaria e di attendere le condizioni ottimali per la chiusura. La chirurgia deve essere posticipata se sono presenti tessuti devitalizzati, cistite o incrostazioni. La strategia classica è una riparazione ritardata, intrapresa dopo 3-6 mesi per consentire la guarigione di qualsiasi infiammazione ed edema. Anche un ritardo di 1-2 anni è ragionevole dopo il danno da radiazioni. L’esame regolare è fondamentale per selezionare la prima data per l’intervento chirurgico., Il primo passo prima della riparazione è quello di trattare qualsiasi infezione acuta con antibiotici, mentre i depositi incrostati devono essere rimossi sia dalla vescica che dalla vagina.
Continuano gli argomenti sul fatto che la via addominale o vaginale sia la più appropriata per la riparazione della fistola. In generale, le fistole semplici vengono trattate con semplici approcci vaginali, mentre le fistole complesse vengono comunemente trattate vaginalmente usando un lembo miocutaneo o attraverso un approccio addominale. La maggior parte dei chirurghi ginecologici favoriscono l’approccio vaginale., Questo approccio riduce al minimo le complicanze operative, la degenza ospedaliera, la perdita di sangue e il dolore dopo la procedura e raggiunge ancora tassi di successo rispetto all’approccio addominale . Allo stesso tempo, tuttavia, può essere associato all’accorciamento vaginale e alla formazione di uno spazio morto, dove possono svilupparsi infezioni e infiammazioni ., Le controindicazioni all’approccio vaginale includono: epitelio vaginale gravemente indurito intorno alla fistola, vescica di piccola capacità o scarsamente conforme, riparazione che richiede il reimpianto ureterale, coinvolgimento di altre strutture pelviche, stenosi vaginale o incapacità di ottenere una corretta esposizione . L’operazione transaddominale di O’Connor è stata il metodo più accettato di riparazione della fistola supratrigonale fino ad oggi., L’operazione tradizionale di O’Connor utilizza l’accesso sovrapubico per la dissezione extraperitoneale dello spazio retropubico per sezionare la vescica, seguita da una lunga cistotomia sagittale (bivalving della vescica) fino al raggiungimento della fistola. Il tratto fistoloso viene asportato, seguito da una chiusura a due strati dopo la trasposizione tissutale tra la vescica e le pareti vaginali. L’approccio addominale è stato raccomandato per: (1) fistole retratte elevate in una vagina stretta, (2) fistole prossimali agli ureteri, (3) casi con patologia pelvica associata e (4) fistole multiple ., Inoltre, l’approccio addominale ha buoni risultati con successo duraturo (85-100 %) . L’approccio transperitoneale offre un’opportunità per un’ampia esplorazione e l’uso di un innesto peritoneale o omentale nella gestione di fistole più grandi. Se è associata una patologia intra-addominale, l’approccio addominale consente procedure concomitanti. L’approccio transperitoneale è necessario se sono presenti altre patologie intraperitoneali o se ci sono stati precedenti tentativi infruttuosi, una parete vaginale rigida o la necessità di un innesto interposto addominale., In ogni caso, il tessuto interposto serve a creare uno strato aggiuntivo nella riparazione, a riempire lo spazio morto e a portare nuovo apporto di sangue nell’area. Come tali, sono stati più comunemente utilizzati nella riparazione di fistole radiazioni o per limitare cicatrici e ridurre post-fistola riparazione incontinenza da stress in pazienti con fistole uretrali e della vescica del collo.
I VVF sviluppati nel tessuto irradiato devono sempre essere riparati utilizzando l’apporto di sangue fresco come i lembi., Nella maggior parte dei casi a causa dei cambiamenti anatomici, la procedura è sia vaginale che addominale, ma se l’anatomia è preservata, un approccio vaginale con un lembo dovrebbe sempre essere considerato prima. In alcuni casi, la riparazione chirurgica di un VVF fallirà ripetutamente, probabilmente a causa di malignità pelvica esistente, gravi danni da radiazioni e/o grandi perdite di tessuti molli, specialmente nell’ambito della fistola ostetrica. Inoltre, alcuni pazienti potrebbero semplicemente non essere candidati alla riparazione a causa di morbosità mediche coesistenti., Per i gruppi di cui sopra, può essere considerata la diversione urinaria, sotto forma di condotto urinario o serbatoio continentale. Le fistole in pazienti che non sono candidati all’intervento chirurgico possono essere gestite mediante occlusione ureterale percutanea e nefrostomia permanente . Nei paesi in via di sviluppo, dove i cateteri e gli apparecchi per stomia sono troppo costosi o completamente non disponibili, la diversione urinaria continentale o le urostomie incontinenti spesso non sono pratiche, il che presenta problemi etici con i trattamenti alternativi ., In queste situazioni, la diversione urinaria interna con ureterosigmoidostomia ha qualche applicazione in pazienti con tratti urinari inferiori non ricostruibili. Dovrebbe essere riconosciuto come un’operazione di ultima istanza a causa del suo significativo potenziale metabolico e neoplastico.
VVF molto alti o grandi in prossimità di orifizi ureterici o quando associati a idronefrosi, idrouretere o ascite urinaria o cuffia vaginale assente sono considerati fistole complesse e richiedono un approccio transaddominale., La gestione di successo di tali fistole dipende in gran parte dall’uso giudizioso dei lembi di interposizione. Il lembo omentale è senza dubbio il più versatile; può essere utilizzato nelle procedure addominali e combinate addominale–vaginale. La chirurgia deve essere eseguita in un centro di eccellenza e le domande riguardanti l’adeguatezza dell’esperienza chirurgica, la competenza tecnica, l’assistenza infermieristica e le strutture per la trasfusione di sangue devono essere affrontate prima di tentare complesse riparazioni vesicovaginali.,
Inoltre, la riparazione laparoscopica della fistola vescicovaginale senza aprire la vescica e utilizzando la sutura intracorporea e l’interposizione dell’omento è una procedura fattibile in pazienti selezionati. Sarà un’aggiunta utile alla riparazione transvaginale delle fistole se la morbilità chirurgica dell’approccio addominale aperto è diminuita. La riparazione laparoscopica di VVF è più utile negli stessi scenari come la riparazione transaddominale, quale nella regolazione di un alto VVF in cui un’operazione vaginale sarebbe anatomicamente impegnativa., Sebbene l’approccio laparoscopico in mani esperte possa fornire un alto tasso di successo, non è ampiamente praticato a causa dei costi e delle notevoli curve di apprendimento imposte dalla sutura laparoscopica intracorporea, un requisito per la riparazione VVF, che è un’abilità avanzata che molti chirurghi mancano . La riparazione robotica VVF di successo è stata segnalata per la prima volta nel 2005 . Una tecnica a cinque porte è stata descritta utilizzando un pacchetto vaginale per mantenere pneumoperitoneo in tutto il caso . La chiusura riuscita è stata confermata dalla ritenzione di pneumoperitoneo dopo la rimozione del pacchetto vaginale., I vantaggi della tecnica robotica comprendono la visualizzazione tridimensionale, la strumentazione contorta che riduce l’angolazione severa richiesta per la riparazione laparoscopica di VVF e la legatura intracorporea tecnicamente più semplice del nodo. È dubbio che una singola procedura emergerà come la chirurgia ottimale per tutti i pazienti con VVF, data la variabilità nella natura della condizione, i pazienti su cui si verifica e l’esperienza del singolo chirurgo.