Caso clinico
Una primigravida di 28 anni è stata ricoverata nel reparto prenatale per una stretta osservazione fetale e materna con gravidanza gemellare dicorionica diamniotica complicata da grave preeclampsia e da studi doppler anormali. La proteina urinaria 24-h è stata elevata a 6 g, richiedendo labetalolo 400 mg t.i. d., per controllare la pressione sanguigna. L’induzione del travaglio è stata pianificata in quanto vi era persistenza nell’anomalia degli studi doppler sui bambini gemelli.,
L’esame fisico ha rivelato una via aerea dall’aspetto facile e un esame cardiovascolare e respiratorio insignificante. L’induzione è stata effettuata con amniotomia, infusione di ossitocina e epidurale del travaglio utilizzato per il controllo del dolore. È stata iniziata con solfato di magnesio per la gestione della preeclampsia. I suoi livelli iniziali di solfato di magnesio erano 1.4 il primo giorno sera e 1.97 il giorno successivo mattina. I suoi riflessi erano intatti. Il giorno seguente, il paziente ha consegnato entrambi i bambini per via vaginale. Dopo il parto, ha avuto una significativa emorragia postpartum immediata., C’era una piccola lacrima perineale di secondo grado, che è stata riparata, ma il sanguinamento per vagina persisteva. L’infermiera è stata incaricata di aprire l’ossitocina. L’utero è stato massaggiato manualmente. Tuttavia, questo non è riuscito a contrarre il fondo. Pertanto, 400 µg di misoprostolo sono stati posizionati per via rettale. A quel tempo aveva già perso circa 1 litro di sangue, ma era stata adeguatamente rianimata e i suoi segni vitali erano stabili.
L’utero ha contratto post misoprostolo, ma poco dopo è stato riempito di coaguli e sangue., Pertanto, una dose di emabato (Carboprost Trometamina) è stata somministrata per via intramuscolare. In questa fase, si lamentava di una maggiore mancanza di respiro. La sua saturazione era scesa al 92%, ed era sempre più sonnolenta. È stata avviata una seconda linea intravascolare (IV), in quanto vi era un’eccessiva emorragia vaginale persistente. Il massaggio bimanuale è continuato. Il sanguinamento si è stabilizzato con la somministrazione di hemabate, ma il suo livello di coscienza ha continuato a diminuire. L’anestesista è stato chiamato per aiuto e valutazione., Il paziente è risultato avere difficoltà a rispondere verbalmente, ma ha continuato a respirare non supportato. La sua pressione sanguigna era 107/46 mmHg e la frequenza cardiaca era 96 / min. L’emorragia si era fermata, ma i suoi sforzi respiratori continuavano a diminuire a tal punto che richiedeva l’intubazione. Una rapida sequenza di induzione e intubazione è stata eseguita con 40 mg di propofol e 100 mg di succinilcolina e la sua saturazione di ossigeno è stata mantenuta al 100%., Sono stati inviati campioni di sangue per l’analisi dei gas ematici, gli elettroliti sierici inclusi i livelli di calcio e magnesio, il profilo di coagulazione e il livello di emoglobina. La diagnosi di lavoro al momento era tossicità magnesio contro possibilità di polmonare, embolo liquido amniotico, ed edema cerebrale secondaria a preeclampsia ictus materno o sequestro. È stato effettuato uno studio di 1 g di gluconato di calcio perché l’ultimo livello di magnesio era stato all’interno del range terapeutico normale. Durante l’esame fisico, le sue pupille non erano dilatate, ma erano asimmetriche e reagivano alla luce., Lei è stato prontamente preso per una testa tomografia computerizzata (CT) scansione, che era negativo. La TAC al torace condotta per escludere l’embolia polmonare non e ‘ stata conclusiva. Nel frattempo, i livelli di magnesio erano tornati ad essere all’interno della gamma tossica a 8.6 mmol/l. La tossicità del magnesio è stata percepita come l’eziologia dietro il suo arresto respiratorio e la soppressione neurologica. È stata ricoverata nell’unità di terapia intensiva (ICU) per il supporto respiratorio e la correzione dei livelli di magnesio. Altri 2 g di calcio sono stati somministrati e pianificati per la diuresi forzata con lasix., Un cardiologo è stato consultato per un ecocardiogramma al capezzale per escludere qualsiasi embolo polmonare. Non c’erano prove che suggerissero la PE. È stato anche notato un versamento pericardico minimo.
Il team ha visitato il lavoro e la sala parto, poiché l’aumento del livello di magnesio si era verificato entro un breve periodo di tempo, si sospettava un errore di droga. La durata e la dose dell’infusione di magnesio iniziata la sera prima corrispondevano alla quantità di magnesio rimanente nella sacca., La spazzatura dalla sala parto è stata controllata per i sacchetti scartati e un sacchetto vuoto etichettato con solfato di magnesio è stato trovato nella spazzatura. Presumibilmente questo era stato erroneamente appeso dall’infermiera considerando che fosse ossitocina. Il sacchetto IV marcato con ossitocina non è stato trovato nella spazzatura. La diagnosi di lavoro era tossicità involontaria del solfato di magnesio secondaria al misplacement della borsa IV del solfato di magnesio per l’ossitocina. Pertanto, il paziente aveva ricevuto 40 g di solfato di magnesio come spinta endovenosa.
Entro la prima sera del giorno del parto, i suoi livelli di magnesio erano tornati all’interno del range terapeutico., Dopo l’estubazione, era vigile, orientata e asintomatica e non richiedeva ossigeno supplementare. È stata osservata in terapia intensiva durante la notte e trasferita al pavimento postpartum in condizioni stabili.