Discussioni
La scoperta importante in questo studio è che l’EVD può essere fatto con il tubo improvvisato quando il set standard non è disponibile, specialmente nei centri poveri di risorse. L’EVD è una procedura salvavita utilizzata per deviare il CSF nell’idrocefalo quando ci sono ragioni per cui lo shunt VP non può essere eseguito immediatamente e anche come procedura temporanea e profilattica nella chirurgia della fossa posteriore come in alcuni dei casi in questo studio., In casi emergenti come l’idrocefalo infetto o emorragico, la procedura è sicura da eseguire sul lato del letto e utilizzando un metodo a mano libera. Dove la guida di immagine è disponibile, può migliorare l’accuratezza di disposizione nel corno frontale del ventricolo laterale.
Nel CSF infetto ed emorragico, l’EVD ha l’ulteriore vantaggio di essere un portale per la somministrazione intraventricolare di antibiotici durante il drenaggio del CSF infetto . 4 dei pazienti nello studio hanno beneficiato di questo vantaggio. Il suo uso è anche incoraggiato a ridurre la pressione intracranica e deviare il CSF in IVH .,
External ventricular drain in the ventricle draining infected cerebrospinal fluid
(a) Preoperative image showing intracerebral hemorrhage (ICH) and intraventricular hemorrhage (IVH) (b) Image immediately after external ventricular drain (EVD) insertion., Il tubo è nel ventricolo sinistro (c) tomografia computerizzata dello stesso paziente dopo 2 settimane dopo ICH/IVH e EVD
Il costo di un set EVD standard realizzato da Codman® è di circa ebay 45 su ebay. Un tubo di alimentazione e un sacchetto di drenaggio standard come mostrato nelle figure Figures11 e and22 costano meno di locally 5 localmente. Nei paesi con assicurazione sanitaria, tale set è prontamente disponibile per i pazienti in situazioni di emergenza senza alcun costo immediato per il paziente. Sfortunatamente, i servizi medici devono essere pagati di tasca nostra., Anche le risorse sono limitate e i materiali per tali servizi non sono facilmente disponibili nei paesi in via di sviluppo. Abbiamo quindi deciso di utilizzare un’alternativa semplice ed efficiente. L’obiettivo non è minimizzare l’importanza del set standard, ma offrire aiuto in mezzo all’apparente mancanza e alla mancanza.
Tutte le indicazioni per EVD in questo studio sono pericolose per la vita e i pazienti potrebbero avere un alto tasso di mortalità se non viene fatto nulla o in attesa del set EVD ideale. Con una sopravvivenza di 19 (67.,9%) pazienti su 28, vale la pena dare ai pazienti che richiedono una deviazione urgente del CSF una possibilità di sopravvivenza. Non c’è dubbio della sua utilità nella pratica neurochirurgica per quanto riguarda i pazienti con potenziale destino fatale da aumento della pressione intracranica sia da idrocefalo, IVH/SAH o tumore al cervello.
Come previsto, la popolazione di pazienti è nettamente divisa in adulti e bambini. L’indicazione nei bambini era essenzialmente da idrocefalo di diverse cause e tumore della fossa posteriore mentre negli adulti era essenzialmente da cause cerebrovascolari e pochi tumori cerebrali., Studi altrove hanno anche documentato tali variazioni nell’indicazione per EVD e distribuzioni di età. Il motivo principale in IVH non è quello di drenare il sangue nel ventricolo ma di drenare il liquido cerebrospinale e prevenire l’idrocefalo. Invariabilmente, ci sarà un po ‘ di drenaggio del sangue nel ventricolo. L’EVD è quindi inserito nel lato controlaterale all’IVH .
Il sangue nel ventricolo può naturalmente formare coaguli con la tendenza a bloccare l’acquedotto di Sylvius., È possibile che sia l’accumulo di CSF (idrocefalo) che si aggiunge alla già aumentata pressione intracranica che contribuisce alla scomparsa dei pazienti con ictus. Deviando il CSF e il sangue al di fuori del cervello comeessere temporaneamente può aumentare le possibilità di sopravvivenza per tali pazienti.
Anche la durata di EVD è variabile. Il set EVD impregnato di antibiotici ideale potrebbe essere in situ per >10 giorni, mentre si consiglia di rimuovere il set EVD normale entro 5 giorni. Ci sono studi che hanno mostrato un tasso ridotto di EVD infetto con set di EVD impregnati di antibiotici., Non esiste un tempo specifico per interrompere l’EVD e tali decisioni sono prese su base individuale. È sempre importante sfidare l’EVD sia attraverso l’uso di un trasduttore, che non è disponibile nella nostra pratica o con la manometria come descritto in precedenza. Quando l’EVD viene sfidato, facciamo attenzione al deterioramento del livello di coscienza nei bambini e all’aumento del mal di testa con calo di GCS negli adulti. Solo quando i pazienti hanno superato le 24 ore siamo stati incoraggiati a rimuovere l’EVD.
Nel nostro studio, la durata media era di 6 giorni con il set EVD improvvisato., Il paziente che aveva EVD come profilassi dopo un intervento chirurgico tumorale non lo richiedeva a lungo. EVD per la chirurgia del tumore della fossa posteriore è quello di prevenire l’idrocefalo acuto dall’ostruzione dell’acquedotto di Sylvius e anche dalla possibilità di edema del cervelletto che causa ostruzione al deflusso del CSF. Questo potrebbe rapidamente essere pericoloso per la vita, quindi l’uso di EVD.
La complicanza più comune associata a EVD è l’infezione del set. È responsabile della morbilità e della mortalità associate alla procedura., Anche se abbiamo osservato l’infezione del sito EVD in 5 dei casi, non vi è alcuna certezza per quanto riguarda la colpevolezza della procedura. In questi casi, il liquido cerebrospinale da drenare era già infetto e vi è la possibilità che lo stesso organismo fosse responsabile. Tali infezioni superficiali risolti con antibiotico. Un protocollo scritto chiaramente per l’inserimento e la cura dei pazienti con EVD aiuterebbe a ridurre le probabilità di infezioni da EVD.
Ci sono state varie discussioni relative all’effetto della lunghezza del drenaggio e dei tassi di infezione., Anche se la maggior parte sono a sostegno di cambiare o rimuovere il set EVD entro 5 giorni, non vi è alcuna prova conclusiva che la lunghezza del drenaggio aumenta le probabilità di infezione EVD. Il set EVD è stato lasciato per tutto il tempo necessario, e ci sono prove che suggeriscono che questa è una buona pratica in uno studio randomizzato fatto da Wong et al. e altri.
Il tunneling del tubo EVD lontano dal sito del foro della bava è una buona misura per prevenire l’infezione del sito EVD e la ventricolite. Tutti i pazienti nello studio avevano EVD tunnel almeno 5-7 cm di distanza dall’incisione per il sito foro bava., Ci sono studi che concordano con questa pratica.
Le complicanze più rare dell’inserzione EVD includono paralisi dello sguardo verso l’alto, incidenza vascolare, pneumocefalo da tensione, tra gli altri. Questi erano stati documentati in vari casi. Non sono comuni e non abbiamo riscontrato alcuna di queste complicazioni nonostante l’utilizzo di un set improvvisato.