DISCUSSIONE
Una varietà di condizioni cliniche può portare a piccole ulcerazioni intestinali. Le cause più comuni includono ischemia, traumi, disturbi nutrizionali, disturbi immunitari, infezioni, farmaci e ormoni. Tuttavia, queste cause possono essere facilmente escluse attraverso l’anamnesi e i risultati dei test di laboratorio. Pertanto, la maggior parte dei pazienti con ulcere dell’intestino tenue ha una patologia riconoscibile., Dopo un’ampia diagnosi differenziale, solo quelli senza un disturbo sottostante possono essere diagnosticati come aventi ICUE.
I sintomi delle piccole ulcere intestinali sono aspecifici e insidiosi nelle fasi iniziali. I pazienti con piccole ulcere intestinali di solito presentano dolore addominale cronico, diarrea, un esame del sangue occulto fecale positivo, emafecia intermittente o melena e una varietà di tipi di malnutrizione, tra cui anemia da carenza di ferro, ipoalbuminemia e perdita di peso., La diagnosi è spesso ritardata o trascurata perché l’intestino tenue è la parte del canale alimentare più lontana sia dalla bocca che dall’ano. Di conseguenza, è il più difficile da indagare. I pazienti sperimentano tipicamente esacerbazioni e complicazioni come emorragia intestinale, perforazione o ostruzione, che richiedono sempre un intervento chirurgico di emergenza. Con lo sviluppo di tecniche mediche come la radiografia gastrointestinale, l’enteroscopia a doppio palloncino e l’endoscopia a capsula, le piccole ulcere intestinali possono essere diagnosticate con maggiore precisione prima dell’intervento chirurgico.,
Il paziente lamentava principalmente dolore addominale cronico per 2 mo, con molti sintomi gastrointestinali non specifici e aumento della malnutrizione. Successivamente, sono emersi sintomi di sanguinamento e perforazione dell’ulcera intestinale. Abbiamo escluso malattie infettive, ischemiche e tumorali. Secondo i risultati di laboratorio, abbiamo prima escluso l’infezione batterica. Senza storia di aterosclerosi, iperlipidemia, insufficienza cardiaca congestizia o aritmia, combinata con normali risultati su TC migliorata e ecografia dei vasi mesenterici, abbiamo anche escluso l’ischemia mesenterica., Anche se i linfonodi superficiali e addominali sono stati ingranditi, abbiamo ottenuto campioni bioptici da più siti durante l’endoscopia e la biopsia del midollo osseo e condotto un esame cromosomico del midollo per escludere il linfoma.
Avevamo bisogno di differenziare ICUE da malattie come il morbo di Crohn, il morbo di Behcet, l’enteropatia indotta da farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e l’enterite stenosante ulcerosa multifocale criptogenetica (CMUSE) perché possono anche causare più piccole ulcere intestinali.,
Durante l’intervento chirurgico, abbiamo scoperto che le ulcere intestinali multiple si diffondono principalmente nell’ileo terminale. Le ulcere erano nettamente delimitate con una forma rotonda o ovale e la mucosa interventistica era normale. Il diametro delle ulcere variava da 0,3 a 1,5 cm, con profondità variabili. Le ulcere superficiali erano limitate alla mucosa o alla sottomucosa, mentre quelle profonde possono raggiungere la sierosa e persino formare una perforazione transmurale. Le lesioni erano diverse da quelle osservate nella malattia di Crohn, che sono generalmente longitudinali, con un aspetto di ciottoli e fistole.,
ICUE può anche essere differenziato per il coinvolgimento intestinale della malattia di Behcet. Nella malattia di Behcet, le ulcere si trovano solitamente dall’ileo terminale al cieco, con infiammazione transmurale che si estende alla membrana sierosa e ai margini dell’ulcera a forma di cratere. Inoltre, la malattia di Behcet di solito ha una triade di sintomi costituiti da stomatite aftosa, ulcere genitali e sintomi oculari, che questo paziente non ha avuto.
Dal 1960, è stato riconosciuto che i FANS possono causare piccole ulcere intestinali., Le lesioni macroscopiche dell’enteropatia indotta da FANS sono caratterizzate da ulcere circonferenziali multiple con grave stenosi concentrica, denominata “malattia del diaframma”. Le diverse caratteristiche patologiche nel paziente e nessuna storia di uso di FANS hanno escluso l’enteropatia indotta da FANS.
CMUSE può anche causare ulcere intestinali multiple non specifiche., Perlemuter et al hanno riassunto le caratteristiche clinico-patologiche della CMUSA come piccole stenosi intestinali inspiegabili, ulcerazione superficiale della mucosa e sottomucosa, nessun segno biologico di reazione infiammatoria sistemica, un decorso clinico cronico o ricorrente anche dopo l’intervento chirurgico e una risposta positiva all’uso di corticosteroidi. Per il nostro paziente, la sindrome era caratterizzata da sanguinamento intestinale ricorrente e perforazione, ulcere che non erano limitate alla sottomucosa e nessuna stenosi ulcerosa o ostruzione. Pertanto, abbiamo escluso la diagnosi di CMUSE.,
L’eziologia dell’ICUE è sconosciuta e i sintomi della malattia sono aspecifici e insidiosi. Nelle fasi iniziali, i pazienti di solito presentano dolore addominale cronico e sintomi di malassorbimento che non rispondono a trattamenti conservativi come una dieta priva di glutine o adrenocorticosteroidi. Il decorso clinico potrebbe essere grave e rapidamente fatale a causa di complicanze come emorragia, perforazione, sepsi e cachessia. È sempre necessario un trattamento chirurgico, dopo di che la condizione può ripresentarsi e richiedere una laparotomia ripetuta., In molti rapporti, ICUE è stato diagnosticato dopo diverse operazioni e l’esclusione di altri disturbi sottostanti. La diagnosi è stata confermata da caratteristiche istologiche caratterizzate dalle ulcerazioni diffuse nongranulomatose chiamate ulcere intestinali multiple non specifiche. Alcuni pazienti sopravvivono dopo la resezione chirurgica radicale e aggressiva. Nel presente caso, considerando l’età avanzata e lo scarso stato nutrizionale del paziente e il rischio di sindrome dell’intestino corto, una parte del segmento interessato è stata preservata., Tuttavia, le ulcere superficiali conservate si sono deteriorate e sono emerse nuove ulcere multiple; entrambe erano sanguinanti dopo l’intervento chirurgico. La terapia con corticosteroidi non è efficace in ICUE e non viene mai utilizzata in pazienti con emorragia gastrointestinale, pertanto, abbiamo evitato la terapia con corticosteroidi. Le ulcere erano profonde e transmurali, quindi, credevamo che più perforazioni intestinali sarebbero emerse man mano che la malattia progrediva. L’aggravamento postoperatorio della lesione ulcerativa nell’intestino tenue ha precluso il reintervento e ha portato alla debilitazione e alla morte del paziente.,
In conclusione, la diagnosi precoce e il trattamento sono importanti in ICUE. La resezione chirurgica radicale è considerata il miglior trattamento disponibile per i pazienti che presentano complicazioni ulcerative addominali come emorragia, perforazione e ostruzione, sebbene la vera eziologia di ICUE sia sconosciuta. Quando i pazienti presentano ulcere intestinali multiple, non specifiche, in assenza di cause ben documentate, deve essere considerata una diagnosi di ICUE. Tuttavia, i pazienti di età avanzata con lo stato nutrizionale compromesso e le complicazioni severe non possono subire la chirurgia aggressiva., In questi pazienti, la prognosi è solitamente custodita.