Reflexes and the Eye (Italiano)

I riflessi sono risposte involontarie che di solito sono associate a funzioni protettive o regolatorie. Richiedono un recettore, un neurone afferente, un neurone efferente e un effettore per ottenere l’effetto desiderato. In questo articolo, tratteremo una varietà di riflessi che coinvolgono l’occhio e le loro considerazioni oftalmologiche.,

riflesso Pupillare alla luce

Il riflesso pupillare alla luce autonoma reflex che costringe l’alunno in risposta alla luce, regolando così la quantità di luce che raggiunge la retina. La costrizione pupillare avviene attraverso l’innervazione del muscolo dello sfintere dell’iride, che è controllato dal sistema parasimpatico .,

Percorso: Le fibre pupillari afferenti partono dallo strato cellulare del ganglio retinico e poi viaggiano attraverso il nervo ottico, il chiasma ottico e il tratto ottico, si uniscono al brachiale del collicolo superiore e viaggiano verso l’area pretettale del mesencefalo, che invia le fibre bilateralmente ai nuclei efferenti di Edinger-Westphal del complesso oculomotore., Dal nucleo E-W, le fibre pregangliari parasimpatiche pupillari efferenti viaggiano sul nervo oculomotore fino a sinapsi nel ganglio ciliare, che invia assoni postgangliari parasimpatici nel nervo ciliare corto per innervare la muscolatura liscia dello sfintere dell’iride attraverso i recettori muscarinici M3. A causa dell’innervazione dei nuclei E-W bilaterali, viene prodotta una risposta pupillare diretta e consensuale.,

Considerazioni oftalmologiche: Il test del riflesso della luce pupillare è utile per identificare un difetto pupillare afferente relativo (RAPD) dovuto all’uscita afferente asimmetrica da una lesione in qualsiasi punto lungo la via pupillare afferente come descritto sopra. Nei pazienti con un RAPD, quando la luce viene brillata nell’occhio interessato, ci sarà una dilatazione di entrambe le pupille a causa di un braccio afferente anormale . Quando l’esaminatore oscilla la luce verso l’occhio non affetto, entrambe le pupille si restringono., Il rilevamento di un RAPD richiede due occhi ma solo una pupilla funzionante; se la seconda pupilla non è in grado di restringersi, ad esempio a causa di una paralisi del terzo nervo, è possibile eseguire un test “reverse RAPD” utilizzando il test swinging flashlight. Le risposte dirette e consensuali dovrebbero essere confrontate nella pupilla reattiva. Se la pupilla reattiva si restringe più con la risposta diretta che con la risposta consensuale, allora il RAPD è nella pupilla non reattiva. In alternativa, se la pupilla reattiva si restringe più con la risposta consensuale che con la risposta diretta, allora il RAPD è nella pupilla reattiva., Un RAPD può verificarsi a causa di lesioni a valle nella via riflessa della luce pupillare (come nel tratto ottico o nei nuclei pretettali). Un RAPD transitorio può verificarsi secondario all’anestesia locale. “Fuga pupillare” è una risposta pupillare anormale a una luce intensa, in cui la pupilla inizialmente si restringe alla luce e poi lentamente si ridilata alla sua dimensione originale. La fuga pupillare può verificarsi sul lato di un nervo ottico o retina malato, più spesso in pazienti con un difetto di campo centrale.,

Riflesso pupillare scuro

Il riflesso scuro dilata la pupilla in risposta al buio. Può anche verificarsi a causa di una risposta simpatica generalizzata agli stimoli fisici e può essere migliorata da stimoli psicosensoriali, come un rumore improvviso o pizzicando la parte posteriore del collo, o un ritorno passivo della pupilla al suo stato rilassato.,

Percorso: In risposta a dark, la retina e il tratto ottico le fibre di inviare segnali ai neuroni nell’ipotalamo, che poi scendono sul midollo spinale corno laterale segmenti T1-T3. I neuroni pregangliari simpatici nei segmenti del corno laterale inviano le fibre per terminare sui neuroni simpatici nel ganglio cervicale superiore, che invia assoni postgangliari simpatici attraverso il lungo nervo ciliare al muscolo dilatatore dell’iride.,

Considerazioni oftalmologiche: il ritardo di dilatazione può verificarsi in pazienti con un difetto nell’innervazione simpatica della pupilla, come nella sindrome di Horner. È descritto come maggiore anisocoria 5 secondi dopo che la luce viene rimossa dall’occhio rispetto a 15 secondi dopo che la luce viene rimossa. Il ritardo di dilatazione può essere testato osservando entrambe le pupille in penombra dopo che una luce luminosa della stanza è stata spenta. Le pupille normali tornano alla loro dimensione più ampia in 12-15 secondi; tuttavia, una pupilla con un ritardo di dilatazione può richiedere fino a 25 secondi per tornare alla dimensione massima., Un altro metodo di test per il ritardo di dilatazione è quello di scattare fotografie flash a 5 secondi e 15 secondi per confrontare la differenza di anisocoria; una differenza maggiore di 0,4 mm di anisocoria tra 5 secondi e 15 secondi indica un test positivo. Il rilevamento del ritardo di dilatazione mediante videografia a infrarossi è il test diagnostico più sensibile per la sindrome di Horner.

Altri riflessi della pupilla

Il riflesso di Westphal–Piltz è stato notato da Von Graefe, Westphal e Piltz in momenti diversi., Il riflesso descrive il ritrovamento della costrizione pupillare nell’oscurità o come parte della chiusura delle palpebre quando si va a dormire. Si ipotizza che sia dovuto alla disinibizione oculomotoria. .

Riflesso ciliospinale

Il riflesso ciliospinale è la dilatazione pupillare in risposta a stimoli nocivi, come il pizzicamento, al viso, al collo o al tronco superiore. .

Via: Il nervo trigemino o le fibre del dolore cervicale, che fanno parte del tratto spinotalamico laterale, portano gli input afferenti del riflesso ciliospinale., Le fibre simpatiche del midollo spinale cervicale superiore e inferiore costituiscono la porzione efferente del riflesso ciliospinale. Le fibre simpatiche centrali, che sono i neuroni del primo ordine, iniziano nell’ipotalamo e seguono un percorso lungo il tronco cerebrale nel midollo spinale cervicale attraverso i segmenti toracici superiori., Secondo ordine neuroni simpatici quindi uscire il cervicothoracic cavo C8-T2 attraverso la dorsale radice spinale e immettere il paravertebrali simpatico catena e, infine, il ganglio cervicale superiore del Terzo ordine neuroni dal ganglio cervicale superiore viaggi all’interno e all’esterno arterie carotidee con l’allievo riceve innervazione simpatica da simpatici fibre sull’arteria oftalmica dopo che si dirama dalla carotide interna., Il ramo efferente riflesso ciliospinale bypassa i neuroni del primo ordine del sistema nervoso simpatico e attiva direttamente i neuroni del secondo ordine; la stimolazione cutanea del collo attiva le fibre simpatiche attraverso le connessioni con il centro ciliospinale a C8-.,Considerazioni oftalmologiche: Il riflesso ciliospinale è assente nella sindrome di Horner a causa della perdita di input simpatico alla pupilla I pazienti in coma indotto da barbiturici possono avere un riflesso ciliospinale più facilmente suscitato e può imitare una paralisi bilaterale del terzo nervo cranico con pupille dilatate e non reattive o compressione del mesencefalo con pupille posizionate a metà e non reattive., Se la dilatazione pupillare è dovuta al riflesso ciliospinale, la stimolazione della luce pupillare prolungata dovrebbe restringere le pupille, tuttavia, la stimolazione della luce prolungata non può superare la dilatazione pupillare causata da paralisi del terzo nervo bilaterale e disfunzione del mesencefalo.

Triade vicino accomodativa

La risposta vicino / accomodativa è un riflesso a tre componenti che aiuta nel reindirizzamento dello sguardo da un oggetto lontano a un oggetto vicino. Consiste in un riflesso di alloggio pupillare, riflesso di alloggio della lente e riflesso di convergenza.,

Percorso afferente per la costrizione pupillare, la sistemazione del cristallino e la convergenza: l’ingresso afferente dalla retina viene inviato al nucleo genicolato laterale attraverso il tratto ottico. Le fibre dalla LGN poi proiettano alla corteccia visiva.

Percorso efferente per la costrizione pupillare: le fibre parasimpatiche efferenti dal nucleo E-W proiettano attraverso il nervo oculomotore al ganglio ciliare e quindi ai nervi ciliari corti per innervare il muscolo dello sfintere dell’iride per causare la costrizione pupillare.,

Percorso efferente per l’alloggio delle lenti: le fibre parasimpatiche efferenti dal nucleo E-W proiettano attraverso il nervo oculomotore al ganglio ciliare e quindi ai nervi ciliari corti per innervare il muscolo ciliare per causare la contrazione. La contrazione del muscolo ciliare consente alle fibre zonulari della lente di rilassarsi e la lente di diventare più rotonda, aumentando il suo potere rifrattivo.

Percorso efferente per la convergenza: le fibre efferenti del subnucleo retto mediale del complesso oculomotore nel mesencefalo innervano i muscoli retti mediali bilaterali per causare la convergenza.,

Considerazioni oftalmologiche: I deficit nell’alloggio sono solitamente acquisiti a causa dell’invecchiamento e della presbiopia. Deficit di alloggio isolati possono verificarsi in persone sane o in pazienti con condizioni neurologiche o sistemiche (come nei bambini dopo una malattia virale e nelle donne prima o dopo il parto). L’insufficienza di alloggio è anche meno comunemente associata a disturbi oculari primari (ad es., glaucoma in bambini e giovani adulti causando secondaria atrofia del corpo ciliare, le metastasi suprachoroidal spazio di danneggiare la ciliare neurale del plesso, trauma oculare), disturbi neuromuscolari (es. miastenia gravis, tossina del botulismo, tetano), focale o generalizzata, malattia neurologica (es. sopranucleare lesioni, encefalite idrocefalo ostruttivo, pineale tumori, malattia di Wilson), trauma, agenti farmacologici, e varie altre condizioni., La dissociazione vicino alla luce descrive la costrizione delle pupille durante la risposta accomodativa che è più forte della risposta alla luce, ed è la caratteristica primaria delle pupille di Argyll Robertson nei pazienti con neurosifilide. La dissociazione vicino alla luce può verificarsi anche in pazienti con cecità pregenicolata, lesioni mesencefaliche e danni all’innervazione parasimpatica dello sfintere dell’iride, come nella pupilla tonica di Adie, descritta di seguito.,

La sindrome della pupilla tonica di Adie è una condizione idiopatica relativamente comune causata da una denervazione acuta postganglionica dei neuroni seguita da una reinnervazione appropriata e inappropriata del corpo ciliare e dello sfintere dell’iride. Immediatamente dopo la lesione di denervazione, c’è una pupilla dilatata che non risponde alla luce o vicino alla stimolazione. La disfunzione del muscolo ciliare migliora gradualmente per diversi mesi quando gli assoni feriti rigenerano e reinnervano il muscolo ciliare e la pupilla diventa più piccola nel tempo., Mentre la risposta vicina della pupilla inizia a migliorare, la risposta alla luce rimane compromessa, causando la dissociazione vicino alla luce.

Riflesso corneale

Il riflesso corneale fa lampeggiare entrambi gli occhi in risposta alla stimolazione tattile della cornea.

Pathway: gli input vengono prima rilevati dalle fibre afferenti primarie del trigemino (cioè terminazioni nervose libere nella cornea, che continuano attraverso il nervo trigemino, il ganglio gasseriano, la radice e il tratto trigeminale spinale)., Queste fibre afferenti primarie si sinapsi su fibre afferenti secondarie nel nucleo trigeminale spinale, che inviano gli assoni agli interneuroni di formazione reticolare, che viaggiano verso i nuclei facciali bilaterali. Le fibre dei neuroni motori dei nuclei facciali inviano gli assoni attraverso il nervo facciale al muscolo orbicularis oculi, che abbassa la palpebra.

Considerazioni oftalmologiche: Il riflesso corneale può essere utilizzato come prova della sensazione corneale in pazienti che sono ottunded o semicomatose., Tuttavia, un riflesso corneale anormale non indica necessariamente una lesione del nervo trigemino, poiché la malattia oculare unilaterale o la debolezza del muscolo orbicularis oculi possono anche essere responsabili di una diminuzione della risposta corneale. Un riflesso anomalo di lampeggio può essere presente in pazienti con vari disturbi della fossa posteriore, tra cui neuroma acustico, sclerosi multipla, morbo di Parkinson, lesioni del nervo trigemino e ictus del tronco cerebrale, tumori o siringi., Ci sono vari altri stimoli che possono indurre un “riflesso del battito del trigemino” stimolando la divisione oftalmica del nervo trigemino, tra cui un tocco delicato sulla fronte, stimolazione cutanea o stimolazione del nervo sopraorbitale.

riflesso Vestibulo-oculare

Il riflesso vestibulo-oculare (VOR) consente movimenti oculari nella direzione opposta del movimento della testa per mantenere costante lo sguardo e prevenire l’immagine retinica slip.,Percorso: i segnali di movimento dall’utricolo, dal sacculo e/o dai canali semicircolari nell’orecchio interno viaggiano attraverso i nervi uticolari, sacculari e/o ampollari verso le aree del nucleo vestibolare, che invia l’uscita ai nuclei del nervo cranico III, IV e VI per innervare i muscoli corrispondenti. Il VOR orizzontale comporta il coordinamento dei abducens e dei nuclei oculomotori attraverso il fascicolo longitudinale mediale.,

Considerazioni oftalmologiche: Un VOR anormale comporterà saccadi di recupero mentre il paziente ruota la testa e può indicare una perdita bilaterale, completa o grave (>90%) della funzione vestibolare. VOR può essere valutato in diversi modi. Durante la manovra dell’occhio della Bambola (riflesso oculocefalico), il paziente si fissa continuamente su un oggetto mentre l’esaminatore muove la testa da un lato all’altro e l’esaminatore osserva gli occhi del paziente per recuperare le saccadi., VOR può anche essere valutato tramite l’acuità visiva dinamica, durante la quale vengono prese più misurazioni dell’acuità visiva mentre l’esaminatore oscilla la testa del paziente. Una perdita di tre o più linee di acuità visiva è anormale e indicativa che il VOR del paziente è grossolanamente ridotto. VOR può essere valutato utilizzando un oftalmoscopio per visualizzare il disco ottico mentre il paziente ruota la testa; se il VOR è anormale, saccades catch-up si manifesterà come jerkiness del disco ottico. La stimolazione calorica può anche essere utilizzata per esaminare il VOR., L’irrigazione del meato uditivo esterno con acqua ghiacciata provoca correnti di convezione dell’endolinfa vestibolare che spostano la cupola nel canale semicircolare, che induce una deviazione tonica degli occhi verso l’orecchio stimolato. L’esame del VOR tramite rotazione della testa o stimolazione calorica può essere utile nella valutazione di pazienti incoscienti, poiché la deviazione dell’occhio tonico indica la funzione pontina preservata.,

Riflesso oculogirico palpebrale (riflesso di Bell)

Il riflesso oculogirico palpebrale, o riflesso di Bell, si riferisce ad una deviazione verso l’alto e laterale degli occhi durante la chiusura delle palpebre contro la resistenza, ed è particolarmente prominente nei pazienti con paralisi facciale del motoneurone inferiore e lagoptalmo (cioè chiusura incompleta delle palpebre).

Percorso: Le fibre afferenti sono trasportate dal nervo facciale. Le fibre efferenti viaggiano nel nervo oculomotore al muscolo retto superiore per causare una deviazione verso l’alto degli occhi.,

Considerazioni oftalmologiche: il riflesso di Bell è presente in circa il 90% della popolazione. Questo riflesso è particolarmente visibile nei pazienti con paralisi di Bell, un disturbo acuto del nervo facciale, a causa del fallimento di un’adeguata chiusura delle palpebre. La presenza o l’assenza del riflesso di Bell può essere utile nella diagnosi di molte malattie sistemiche e locali. Nella paralisi sopranucleare, che può verificarsi con la sindrome di Steele-Richardson, la sindrome di Parinaud e la paralisi a doppio ascensore, i pazienti non possono elevare gli occhi ma possono farlo tentando il fenomeno di Bell., Le malattie che colpiscono il tethering del muscolo retto inferiore, come la malattia degli occhi della tiroide, o causano debolezza muscolare, come la miastenia grave, possono causare un riflesso di Bell assente. La malattia oculare locale quali le fratture di scoppio del pavimento orbitale, gli pseudotumori orbitali infiltrativi e le sindromi restrittive possono mostrare un riflesso assente di Bell. Un riflesso assente può essere l’unica anomalia neurologica nei pazienti con epilessia idiopatica, sindrome di Sturge-Weber e sclerosi tuberosa.,

Riflesso lacrimale

Il riflesso lacrimale provoca secrezione lacrimale in risposta a vari stimoli: 1. stimoli fisici e chimici alla cornea, congiuntiva e mucosa nasale, 2. luce intensa, 3. sconvolto emotivo, 4. vomito, 5. tosse, 6. sbadigliare.

Percorso: i segnali afferenti provengono dal ramo oftalmico del nervo trigemino. Il nucleo salivatorio superiore nei pons emana fibre parasimpatiche che si uniscono ad altri efferenti parasimpatici dal nucleo salivatorio., Queste fibre corrono con afferenti gustativi paralleli al nervo facciale come il nervo intermedius ed escono al ganglio genicolato. Le fibre parasimpatiche poi lasciano CNVII come il più grande nervo petroso superficiale e sinapsi nel ganglio sfenopalatina. Le fibre postgangliari viaggiano con il nervo lacrimale per raggiungere la ghiandola lacrimale e causare lacrimazione riflessa.

Considerazioni oftalmologiche: anomalie in questa via possono causare ipolacrimazione, iperlacrimazione o lacrimazione inappropriata., L’ipolacrimazione può essere secondaria alla deafferentazione del riflesso lacrimale su un lato, che può essere dovuta a grave neuropatia trigeminale o danni alle fibre lacrimali parasimpatiche nell’arto efferente del riflesso. Le lesioni possono interessare il nervo intermedio, il nervo petroso superficiale maggiore, il ganglio sfenopalatino o il nervo zigomaticotemporale. L’iperlacrimazione può essere dovuta a trigger eccessivi dell’arco riflesso lacrimale o da sovrastimolazione efferente della fibra parasimpatica. Lacrimazione inappropriata può verificarsi con il riflesso gustolacrimale, descritto di seguito.,

Il riflesso gustolacrimale è anche chiamato “lacrime di coccodrillo” o sindrome di Bogorad. Il riflesso descrive la lacrimazione unilaterale quando una persona mangia o beve. Di solito segue la paralisi facciale di una campana o la paralisi facciale traumatica e si verifica a causa di una deviazione errata delle fibre gustative rigeneranti dai nervi facciali o glossofaringei che sono responsabili del gusto. I nervi possono reindirizzare se stessi attraverso il nervo petroso superficiale maggiore per raggiungere la ghiandola lacrimale, causando lacrimazione ipsilaterale quando il paziente mangia.,

Optocinetico reflex

Il riflesso optocinetico, o nistagmo optocinetico, è costituito da due componenti che servono per stabilizzare le immagini sulla retina: un lento, ricerca di fase e velocità di “riflesso” o “refixation” fase . Il reflex viene testato classicamente con un tamburo o un nastro optocinetico con strisce alternate di frequenze spaziali variabili.,

Percorso per la fase di ricerca lenta: i segnali afferenti dalla retina vengono convogliati attraverso i percorsi visivi al lobo occipitale, che invia impulsi al centro dello sguardo orizzontale pontino. Il centro dello sguardo orizzontale coordina i segnali ai nuclei abducens e oculomotor per indurre riflessivamente il movimento lento degli occhi.

Percorso per la fase di rifissazione rapida: i segnali afferenti dalla retina vengono convogliati al campo dell’occhio frontale, che invia segnali al collicolo superiore, attivando il centro dello sguardo orizzontale nel pons., Il centro dello sguardo orizzontale coordina i segnali ai nuclei abducens e oculomotor per consentire una rapida saccade nella direzione opposta del movimento di inseguimento per refixate lo sguardo.

Considerazioni oftalmologiche: L’OKN può essere utilizzato per valutare l’acuità visiva nei neonati e nei bambini. Sarà presente nei neonati, nei pazienti semi-ottusi e nei pazienti che stanno tentando di malinger. Le lesioni del tratto parietale profondo, una regione vicino a dove le fibre efferenti di inseguimento passano vicino alle radiazioni ottiche afferenti, mostreranno l’asimmetria direzionale della risposta di OKN., La risposta OKN può anche essere utilizzata per valutare la sospetta oftalmoplegia internucleare subclinica, che mostrerà una risposta più lenta da parte del retto mediale sul lato della lesione, e per sospetta sindrome di Parinaud, in cui l’uso di un bersaglio OKN verso il basso accentuerà i movimenti di retrazione convergenti sul tentativo di upgaze. La risposta OKN non è fail-proof, tuttavia, come fattori di attenzione possono influenzare il risultato.,

Riflesso oculocardico

Il riflesso oculocardico è una risposta fisiologica disritmica alla stimolazione fisica dell’occhio o adnexa; nello specifico, è definito da una diminuzione del 10-20% della frequenza cardiaca a riposo e/o dal verificarsi di qualsiasi aritmia indotta dalla trazione o dall’intrappolamento dei muscoli extraoculari e / o dalla pressione sul bulbo oculare sostenuta per almeno 5 secondi.,

Via: I nervi ciliari corti si uniscono al ganglio ciliare e convergono con il lungo nervo ciliare per formare la divisione oftalmica del nervo trigemino, che continua fino al ganglio gasseriano e quindi al nucleo sensoriale principale del nervo trigemino. Fibre sinapsi con i nuclei motori viscerali del nervo vago nella formazione reticolare. Il deflusso vagale attraverso il nervo depressore cardiaco stimola i recettori colinergici muscarinici, che si traduce in bradicardia sinusale che può progredire a blocco AV, tachicardia ventricolare o asistolia.,

Considerazioni oftalmologiche: Questo riflesso più comune nei bambini, in particolare durante la chirurgia dello strabismo. L’incidenza varia tra il 50-90% e si pensa che i bambini di 2-5 anni siano più colpiti a causa del tono vagale ad alto riposo. Sebbene si ritenga che l’atropina somministrata per via endovenosa entro 30 minuti dall’intervento chirurgico riduca l’incidenza, non è più raccomandata per la profilassi di routine. L’anestesia retrobulbare può bloccare l’arto afferente dell’OCR negli adulti; tuttavia, è usato raramente nella pratica pediatrica. Il riflesso può verificarsi anche in pazienti con intrappolamento dopo frattura del pavimento orbitale.,

Riflesso oculo-respiratorio

Il riflesso oculo-respiratorio può portare a respirazione superficiale, rallentamento della frequenza respiratoria o arresto respiratorio dovuto alla pressione sull’occhio o sull’orbita o allo stiramento dei muscoli extraoculari.

Via: I nervi ciliari corti si uniscono al ganglio ciliare e convergono con il lungo nervo ciliare per formare la divisione oftalmica del nervo trigemino, che continua fino al ganglio gasseriano e quindi al nucleo sensoriale principale del nervo trigemino., I segnali dal centro respiratorio pneumotassico nel tegmentum ventrolaterale dei pons raggiungono l’area respiratoria midollare e viaggiano attraverso i nervi respiratori frenici e altri, che portano a bradipnea, movimenti respiratori irregolari e arresto respiratorio.

Considerazioni oftalmologiche: Questo riflesso è talvolta osservato durante la chirurgia dello strabismo. Spesso è nascosto dalla ventilazione controllata, tuttavia, i pazienti che respirano spontaneamente devono essere monitorati attentamente, poiché il riflesso può portare a ipercarbia e ipossiemia. L’atropina non ha un effetto sul riflesso.,

Riflesso oculo-emetico

Il riflesso oculo-emetico provoca un aumento della nausea e del vomito a causa di un’ampia manipolazione dei muscoli extraoculari.

Percorso: La divisione oftalmica del nervo trigemino trasporta impulsi al nucleo sensoriale principale del nervo trigemino. Il centro di vomito nel midollo provoca un aumento della produzione vagale che porta a nausea e vomito.,

Considerazioni oftalmologiche: Questo riflesso può spiegare perché i pazienti sottoposti a chirurgia oftalmica che comporta un’ampia manipolazione dei muscoli extraoculari sono inclini a sviluppare nausea e vomito postoperatori. I blocchi retrobulbari o peribulbari diminuiscono la segnalazione afferente e quindi possono ridurre l’incidenza del riflesso oculo-emetico.