Sintomi dell'artrite reumatoide: Johns Hopkins Arthritis Center

di Victoria Ruffing, RN, CCRP e Clifton O. Bingham III, MD,

Epidemiologia
Storia Clinica
Esame Fisico
Extra-Articolari Malattia
Test di Laboratorio
Risultati Radiografici
decorso Clinico

Epidemiologia

l’artrite Reumatoide è una distribuzione in tutto il mondo con una prevalenza stimata di 1% al 2%. La prevalenza aumenta con l’età, avvicinandosi al 5% nelle donne di età superiore ai 55 anni. L’incidenza media annua negli Stati Uniti è di circa 70 per 100.000 all’anno., Sia l’incidenza che la prevalenza dell’artrite reumatoide sono due o tre volte maggiori nelle donne che negli uomini. Sebbene l’artrite reumatoide possa presentarsi a qualsiasi età, i pazienti più comunemente vengono colpiti per la prima volta nella terza-sesta decade.

Storia clinica

Il tipico caso di artrite reumatoide inizia insidiosamente, con il lento sviluppo di segni e sintomi per settimane o mesi. Spesso il paziente nota prima rigidità in una o più articolazioni, di solito accompagnata da dolore al movimento e da tenerezza nell’articolazione., Il numero di articolazioni coinvolte è molto variabile, ma quasi sempre il processo è alla fine poliarticolare, coinvolgendo cinque o più articolazioni. Occasionalmente, i pazienti sperimentano un esordio poliarticolare esplosivo che si verifica nell’arco di 24-48 ore. Un altro modello è una presentazione palindromica, in cui i pazienti descrivono gonfiore in una o due articolazioni che possono durare alcuni giorni o settimane poi completamente andare via, più tardi per tornare nella stessa o altre articolazioni, con un modello crescente nel tempo.,

Le articolazioni coinvolte più frequentemente sono le articolazioni interfalangee prossimali (PIP) e metacarpofalangee (MCP) delle mani, dei polsi e delle piccole articolazioni dei piedi, comprese le articolazioni metatarso-falangee (MTP). Anche le spalle, i gomiti, le ginocchia e le caviglie sono colpite in molti pazienti. Le articolazioni interfalangee distali (DIP) sono generalmente risparmiate. Ad eccezione del rachide cervicale, la colonna vertebrale non è influenzata.,

Sintomi sistemici aspecifici principalmente affaticamento, malessere e depressione, possono comunemente precedere altri sintomi della malattia da settimane a mesi ed essere indicatori dell’attività della malattia in corso. La fatica può essere una caratteristica particolarmente preoccupante della malattia per molti pazienti. Il modello dei sintomi può cera e calare nel corso di un giorno e anche da un giorno all’altro. A volte i “flares” di RA sono sperimentati come un aumento di questi sintomi sistemici più che un discreto gonfiore o dolorabilità articolare. La febbre si verifica occasionalmente ed è quasi sempre di basso grado (37° a 38°C; 99° a 100°F)., Una febbre più alta suggerisce un’altra malattia e devono essere considerate cause infettive, specialmente nei pazienti che assumono terapie biologiche e farmaci immunosoppressivi.

La rigidità mattutina, che persiste per più di un’ora ma spesso dura diverse ore, può essere una caratteristica di qualsiasi artrite infiammatoria, ma è particolarmente caratteristica dell’artrite reumatoide. La sua durata è un utile indicatore dell’attività infiammatoria della malattia. Una rigidità simile può verificarsi dopo lunghi periodi di seduta o inattività (fenomeno del gel)., Al contrario, i pazienti con artrite degenerativa lamentano rigidità della durata di pochi minuti.

Esame fisico

Il gonfiore articolare simmetrico è caratteristico dell’artrite reumatoide che è stato persistente per un periodo di tempo. Tuttavia, quando solo poche articolazioni sono colpite all’inizio della malattia, la simmetria potrebbe non essere vista e non dovrebbe precludere la diagnosi di RA., Un’attenta palpazione delle articolazioni può aiutare a distinguere il gonfiore dell’infiammazione articolare dall’allargamento osseo visto nell’osteoartrite, con il gonfiore spesso descritto come pastoso o spugnoso in RA in contrasto con l’allargamento nodoso nell’osteoartrite. Il gonfiore delle articolazioni PIP e MCP delle mani è una scoperta precoce comune (nella foto sotto). Polsi, gomiti, ginocchia, caviglie e MTP sono altre articolazioni comunemente colpite dove il gonfiore è facilmente rilevabile. Il dolore sul movimento passivo è un test sensibile per l’infiammazione articolare come sta comprimendo attraverso MCPs e MTPS., Occasionalmente le articolazioni infiammate si sentiranno calde al tatto. Infiammazione, deformità strutturale o entrambi possono limitare la gamma di movimento dell’articolazione. Nel tempo, alcuni pazienti con RA sviluppano deformità nelle mani o nei piedi. RA risparmia le articolazioni distali delle dita (tuffi) e la colonna vertebrale con l’eccezione del rachide cervicale (in particolare l’articolazione atlanto-assiale a C1-C2), che possono essere coinvolti soprattutto con la malattia più lunga.,

La deformità permanente è un risultato indesiderato del processo infiammatorio. Tenosinovite persistente e sinovite porta alla formazione di cisti sinoviali e a tendini spostati o rotti. La rottura del tendine estensore sul dorso della mano è un problema comune e invalidante.,

I cambiamenti avanzati nell’AR (mostrati sotto) includono la deviazione ulnare delle dita alle articolazioni MCP, iperestensione o iperflessione delle articolazioni MCP e PIP, contratture di flessione dei gomiti e sublussazione delle ossa carpali e delle dita dei piedi (rinforzate).,

Malattia extra-articolare

Sebbene le articolazioni siano quasi sempre l’obiettivo principale dell’AR, possono essere coinvolti anche altri sistemi di organi. Le manifestazioni extra-articolari di RA si verificano più spesso nei pazienti sieropositivi con malattia articolare più grave., Le manifestazioni extra-articolari possono svilupparsi anche nella malattia quando c’è poco coinvolgimento articolare attivo.

Noduli reumatoidi. Il nodulo sottocutaneo è la lesione extra-articolare più caratteristica della malattia. I noduli si verificano nel 20-30% dei casi, quasi esclusivamente nei pazienti sieropositivi. Si trovano più comunemente sulle superfici estensori delle braccia e dei gomiti (mostrato sotto), ma sono anche inclini a svilupparsi in punti di pressione sui piedi e sulle ginocchia. Raramente, noduli possono sorgere negli organi viscerali, come i polmoni, il cuore o la sclera dell’occhio., (ulteriori informazioni sui noduli reumatoidi nel case report # 6)

Malattia cardiopolmonare. Ci sono diverse manifestazioni polmonari di artrite reumatoide, tra cui pleurite con o senza versamento, noduli intrapolmonari e fibrosi interstiziale diffusa., Nei test di funzionalità polmonare, è comunemente presente un difetto ventilatorio restrittivo con volumi polmonari ridotti e una ridotta capacità di diffusione del monossido di carbonio. Anche se per lo più asintomatica, di grande preoccupazione è distinguere queste manifestazioni da infezione e tumore. (ulteriori informazioni sulle complicanze polmonari nell’artrite reumatoide nel case report #6)

L’aterosclerosi è la manifestazione cardiovascolare più comune nell’artrite reumatoide. È anche la principale causa di morte nel paziente RA., Poiché l’infiammazione cronica può essere la causa dell’aterosclerosi, è possibile che il trattamento aggressivo precoce dell’AR possa ridurre l’incidenza o la gravità delle malattie cardiache. Pericardite anche visto con RA.

Malattia dell’occhio. La cheratocongiuntivite della sindrome di Sjogren è la manifestazione oculare più comune dell’artrite reumatoide. Sicca (occhi asciutti) è una lamentela comune. L’episclerite si verifica occasionalmente e si manifesta con dolore lieve e arrossamento intenso dell’occhio interessato. La sclerite e le ulcerazioni corneali sono problemi rari ma più gravi.

Sindrome di Sjogren., Circa il 10-15% dei pazienti con artrite reumatoide sviluppa la sindrome di Sjogren, una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da infiltrazione linfocitica delle ghiandole lacrimali e salivari. La sindrome di Sjogren è una condizione autoimmune che colpisce la funzione della ghiandola esocrina, portando ad una riduzione della produzione lacrimale (cheratocongiuntivite sicca), secchezza orale (xerostomia) con diminuzione della saliva di scarsa qualità e riduzione delle secrezioni vaginali. È importante che i pazienti siano visti regolarmente dall’oftalmologo e dal dentista., A volte sono necessari ulteriori farmaci per trattare questa condizione. Si osserva anche una reazione linfoproliferativa policlonale caratterizzata da linfoadenopatia e i pazienti hanno un aumentato rischio di sviluppare linfoma. Ulteriori informazioni sulla sindrome di Sjogren possono essere trovate sul nostro sito web del Centro di Sjogren.

Vasculite reumatoide. Le manifestazioni cliniche più comuni di vasculite sono piccoli infarti digitali lungo i letti delle unghie. (vedi foto sotto) L’esordio improvviso di una mononeuropatia ischemica (mononeurite multiplex) o sclerite progressiva è tipico della vasculite reumatoide., La sindrome emerge ordinariamente dopo anni di artrite reumatoide sieropositiva e persistentemente attiva; tuttavia, la vasculite può verificarsi quando le articolazioni sono inattive. Ulteriori informazioni sulla vasculite possono essere trovate sul nostro sito web del Centro Vasculite.

Malattia neurologica.,

La manifestazione neurologica più comune dell’artrite reumatoide è una neuropatia periferica lieve, principalmente sensoriale, di solito più marcata negli arti inferiori. Neuropatie da intrappolamento (ad esempio sindrome del tunnel carpale e sindrome del tunnel tarsale) a volte si verificano in pazienti con artrite reumatoide a causa della compressione di un nervo periferico da parte di tessuto edematoso infiammato. La mielopatia cervicale secondaria alla sublussazione atlantoassiale è una complicanza rara ma particolarmente preoccupante che può causare danni neurologici permanenti, anche mortali.,

Sindrome di Felty

La sindrome di Felty è meno comunemente riscontrata rispetto al passato. Questo è caratterizzato da splenomegalia e leucopenia-prevalentemente granulocitopenia. Le infezioni batteriche ricorrenti e le ulcere croniche delle gambe refrattarie sono le principali complicanze.

Decorso clinico

Il decorso dell ‘ artrite reumatoide non può essere previsto in un dato paziente., Sono stati descritti diversi modelli di attività:

una remissione spontanea in particolare nel paziente sieronegativo entro i primi 6 mesi dai sintomi (meno del 10%)
attacchi esplosivi ricorrenti seguiti da periodi di quiescenza più comunemente nelle fasi iniziali
il modello usuale di attività persistente e progressiva della malattia che diminuisce e diminuisce di intensità.

La disabilità è più elevata tra i pazienti con artrite reumatoide con il 60% che non è in grado di lavorare 10 anni dopo l’insorgenza della malattia., Studi recenti hanno dimostrato un aumento della mortalità nei pazienti reumatoidi. L’aspettativa di vita mediana è stata ridotta in media di 7 anni per gli uomini e 3 anni per le donne rispetto alle popolazioni di controllo. In più di 5000 pazienti con artrite reumatoide da quattro centri, il tasso di mortalità era due volte maggiore rispetto alla popolazione di controllo. I pazienti a più alto rischio di sopravvivenza accorciata sono quelli con coinvolgimento extra-articolare sistemico, bassa capacità funzionale, basso stato socioeconomico, bassa istruzione e uso di prednisone., Con l’avvento delle terapie per controllare meglio l’infiammazione e le strategie di trattamento orientate alla bassa attività della malattia e alla remissione, si spera che le statistiche riguardanti la disabilità e la mortalità miglioreranno.

Test di laboratorio

Nessun test di laboratorio confermerà definitivamente una diagnosi di artrite reumatoide. Tuttavia, le informazioni dei seguenti test contribuiscono alla diagnosi e alla gestione.,

emocromocitometrico Completo (CBC)
Comprehensive metabolic panel (CMP)
Fattore Reumatoide (RF)
Anticorpi anti peptidi citrullinati, tra cui anti-CCP
Velocità di eritrosedimentazione (ESR)
proteina C-reattiva (CRP)

L’emocromo mostra una lieve anemia in circa il 25% e il 35% dei pazienti con RA. La conta dei globuli bianchi è di solito normale nei pazienti con artrite reumatoide, ma può essere leggermente elevata secondaria all’infiammazione e può anche essere molto bassa in un sottogruppo di pazienti con sindrome di Felty., Allo stesso modo, la conta piastrinica è di solito normale, ma la trombocitosi si verifica in risposta all’infiammazione.

I test chimici sono di solito normali nell’artrite reumatoide ad eccezione di una leggera diminuzione dell’albumina e dell’aumento delle proteine totali che riflettono il processo infiammatorio cronico. La funzionalità renale ed epatica è importante da controllare prima di iniziare il trattamento e sono seguiti nel tempo con molti farmaci.

Un fattore reumatoide positivo è presente nel 70-80% dei pazienti con AR., Un Anti-CCP positivo è un marker più specifico per l’AR e si riscontra in proporzioni simili di pazienti nel corso della malattia. Alti livelli di Anti-CCP sembrano anche essere collegati a una maggiore gravità della malattia.

Le misure di infiammazione sono spesso, ma non sempre aumentate in RA. Il tasso di sedimentazione degli eritrociti (ESR) è solitamente elevato nei pazienti con AR e in alcuni pazienti è un utile coadiuvante nel seguire l’attività della malattia. La proteina C-reattiva (CRP) è un’altra misura dell’infiammazione che è frequentemente elevata e migliora con il controllo dell’attività della malattia.,

Test per l’epatite B e C e test per la tubercolosi sono comunemente fatto come parte di una valutazione iniziale. I raggi X di base delle mani, dei piedi e di altre articolazioni colpite sono comuni alla valutazione iniziale e talvolta si ottiene una radiografia del torace di base.

Risultati radiografici

Le erosioni ossee e la distruzione della cartilagine si verificano rapidamente e possono essere osservate entro i primi 2 anni della malattia, ma continuano a svilupparsi nel tempo (Vedi figura sotto)., Questi cambiamenti anatomici comportano limitazioni nella gamma di movimento, contratture di flessione e sublussazione (dislocazione incompleta) delle ossa articolate. Le deformità tipiche includono la deviazione ulnare delle dita alle articolazioni MCP, iperestensione o iperflessione delle articolazioni MCP e PIP (deformità del collo di cigno e del fiore all’occhiello), contratture di flessione dei gomiti e sublussazione delle ossa carpali e delle dita dei piedi (dita a martello e deformità del cazzo). I risultati radiologici all’inizio della malattia possono mostrare nient’altro che gonfiore dei tessuti molli. Successivamente, può svilupparsi osteopenia periarticolare., Con la progressione della loro malattia, il restringimento dello spazio articolare è causato dalla perdita di cartilagine e compaiono erosioni juxta-articolari, generalmente nel punto di attacco della sinovia. Nella malattia allo stadio terminale, si possono osservare grandi erosioni cistiche dell’osso.

Più recentemente l’introduzione dell’imaging a ultrasuoni e MRI ha imporved la sensibilità di rilevare il danno articolare in precedenza nella malattia. Gli ultrasuoni possono rilevare sinovite, versamenti ed erosioni, oltre al Doppler di potenza che fornisce stime dell’infiammazione in corso. La risonanza magnetica può mostrare sinovite infiammatoria che aumenta con Gadolinio e mostra erosioni precoci. Il ruolo di queste modalità nel seguire i pazienti nel tempo nella pratica clinica non è ancora ben stabilito, ma questi metodi possono migliorare la capacità di rilevare la malattia precoce e confermare una diagnosi.,

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