Introduzione
Nonostante i cambiamenti nella gestione operativa di diverticolite acuta complicata (CAD),1 Hartmann procedura rimane il trattamento più utilizzato.2,3 Tuttavia, a parte le polemiche sulla scelta della tecnica e il suo impatto sui risultati iniziali, questi pazienti richiederanno un secondo intervento chirurgico per ripristinare la continuità intestinale, che a sua volta presenta difficoltà tecniche e rischi intrinseci., Inoltre, fino al 20% -50% dei pazienti sottoposti a una procedura Hartmann per qualsiasi indicazione non verrà mai ricostruito.4
Sebbene ci siano serie di casi che si occupano di ricostruzione,5-7 l’ovvia differenza tra CAD e altre indicazioni, come la chirurgia per il cancro del colon-retto complicato, l’ischemia o il trauma, per citarne solo alcuni, rende interessante un’analisi specifica.,
L’obiettivo di questo studio è valutare il tasso di ricostruzione dello stoma, in particolare per l’inversione della colostomia finale (ECT), dopo un intervento chirurgico urgente per CAD, il suo ritardo, la fattibilità e le complicanze, nonché i fattori di rischio per il mantenimento dello stoma.
Metodi
Abbiamo condotto uno studio retrospettivo multicentrico all’interno della Società Valenciana di Chirurgia., I criteri di inclusione includevano pazienti che erano stati sottoposti a un intervento chirurgico di emergenza o differito in relazione al fallimento di un trattamento conservativo dopo il ricovero urgente, una diagnosi di CAD e la creazione di uno stoma durante l’intervento chirurgico iniziale o dopo un reintervento a causa di complicanze postoperatorie. Il periodo di studio è stato compreso tra gennaio 2004 e dicembre 2009 e i dati sono stati raccolti alla fine del 2012. I risultati di questo intervento chirurgico iniziale per CAD sono stati recentemente pubblicati.8 In ogni ospedale coinvolto, un chirurgo responsabile è stato dato il protocollo di studio e un file informatico per la raccolta dei dati., Lo studio è stato approvato dal Comitato etico di ricerca clinica presso l’Ospedale Universitario generale di Valencia.
Le 81 variabili analizzate includevano 40 relative all’intervento chirurgico iniziale per CAD, inclusi dati demografici, comorbilità, indicazione chirurgica, risultati e tipo di intervento che ha portato allo stoma., Le altre 41 variabili erano correlate con l’inversione dello stoma, in particolare quando era terminale, il ritardo e i risultati in termini di degenze ospedaliere e morbilità e mortalità entro 30 giorni dall’intervento chirurgico utilizzando la classificazione Clavien-Dindo modificata,9 così come i fattori correlati sia alla chiusura che alle sue complicanze.
Analisi statistica
I dati sono stati analizzati con il software statistico SPSS (versione 20) per Windows (SPSS Inc, Chicago IL, USA)., I test Mann-Whitney U o Kruskal-Wallis sono stati utilizzati per i dati indipendenti, e le variabili categoriali sono stati analizzati con il Chi-quadrato e test di Fisher. Abbiamo usato la regressione logistica binaria per prevedere l’influenza di variabili con un significato di PP
valore Risultati
Pazienti con stomi dopo intervento chirurgico per diverticolite acuta complicata.
min.
Il tasso di morbilità complessivo per ECT era 35.,5% e il tasso di mortalità operativa era del 2%. La complicanza più comune è stata l’infezione della ferita chirurgica in 28 casi (18,4%), con complicanze di grado III o superiore nel 14,5% (Tabella 2). Ci sono stati 13 (8.4%) reinterazioni, la maggior parte di loro a causa di deiscenza sutura (No.=7) -6 dei quali richiedeva una nuova colostomia finale – o eviscerazione (n.=4). Altri motivi erano la necrosi del colon e il sanguinamento rettale grave. I 3 decessi erano dovuti a insufficienza multiorgano dopo infarto miocardico acuto, necrosi del colon e aplasia midollare., Il tipo di intervento chirurgico iniziale e l’immunosoppressione erano correlati alla mortalità postoperatoria nell’analisi univariata (Tabella 3) e la deiscenza anastomotica non era correlata con alcun fattore. In totale, 12 (7,9%) pazienti hanno avuto ancora una volta una stomia dopo l’intervento chirurgico (4 ileostomie derivate e 8 colostomie terminali).
Complicazioni nella chiusura degli stomi terminali.
| Clavien-Dindo Classification9 | No., ( % ) |
|---|---|
| No. complicazioni | 98 (64.5) |
| I. Deviazione del decorso post-operatorio, senza alcun bisogno di intervento; comprende SSI | 22 (14.5) |
| II. Richiede un trattamento medico, la trasfusione di sangue o di prodotti di nutrizione parenterale | 10 (6.6) |
| III. Richiede chirurgica, endoscopica o radiologica di intervento | 17 (11.2) |
| IIIa. Senza necessità di anestesia generale | 8 (5.,3) |
| IIIb. Under general anaesthesia | 9 (5.9) |
| IV. Life-threatening dysfunction of one or more organs | 2 (1.3) |
| IVa. One organ | 1 (0.6) |
| IVb. Multiple organs | 1 (0.6) |
| V. Death of the patient | 3 (2) |
The data are numbers, with percentages in parentheses.
SSI: surgical site infection.,
Se abbiamo diviso tutti i pazienti con stomi a seconda che il tratto è stato ricostruito o non e analizzare i fattori di rischio di non farlo, di età, di Peritonite Severity Score (PSS)10 e il numero di complicazioni nel primo intervento sono stati inferiori nel gruppo con la ricostruzione del tratto. C’era una grande variabilità tra gli ospedali, che andavano dal 25% al 69%, anche se questo non è stato osservato quando abbiamo confrontato complessivamente gli ospedali terziari/universitari con gli ospedali distrettuali., I pazienti di età inferiore ai 50 anni e quelli senza immunosoppressione avevano un tasso di ricostruzione più elevato: odds ratio (IC 95%) 2,3 (1,99–2,77) e 2,3 (1,276–4,418), rispettivamente. Lo stesso si è verificato con gli uomini rispetto alle donne: O (IC 95%) 1,97 (1,53–2,55); e in coloro che non hanno avuto instabilità emodinamica nel primo intervento chirurgico: O (IC 95%) 3,47 (1,84–6,55). Nel frattempo, la peritonite fecale e la morbilità dal primo intervento chirurgico erano fattori avversi (Tabella 4). Nello studio multivariato, solo l’età era predittiva della chiusura dello stoma (P=.006).
Fig., 2 mostra i grafici del mantenimento attuariale dello stoma in relazione a variabili statisticamente significative. Ci sono state differenze dovute al rischio chirurgico di ASA, immunosoppressione o instabilità emodinamica intraoperatoria.
Discussione
Un secolo dopo la sua descrizione, la procedura Hartmann continua ad essere usata frequentemente.11 Ciò significa che i pazienti di solito richiedono un intervento chirurgico complesso per ripristinare la continuità intestinale con rischio di complicanze, e alcuni 20% -50% non vengono mai ricostruiti.,4-7
Il nostro tasso di ECT è stato simile a quello di altre pubblicazioni focalizzate sulla diverticolite, che vanno dal 45% al 68,5%.12-16 Una revisione multicentrica britannica di 3950 interventi Hartmann per qualsiasi motivo (2853 dei quali urgenti) ha mostrato un tasso di ricostruzione di solo 22.3% (4%-34%),5 e in due serie spagnole, i pazienti con patologia benigna avevano un tasso quasi il doppio di quelli che avevano un processo maligno.6,7
Le cause più comuni di non eseguire l’intervento nella nostra serie sono state la comorbidità e la morte del paziente, circa il 33% ciascuna., L’ECT si è verificato significativamente più negli uomini, che è stato probabilmente influenzato dall’età avanzata delle donne. Infatti, l’età più giovane è stata associata con un più alto tasso di ECT, come era un rischio chirurgico più basso prima dell’intervento chirurgico iniziale, fattori che sono anche significativi in altre serie.6 La ricostruzione è stata anche associata a diverse variabili, sebbene l’analisi multivariata abbia mostrato solo l’età più giovane come fattore predittivo., Lo stesso si è verificato confrontando nell’analisi attuariale la relazione temporale del mantenimento dello stoma con varie variabili, la più sfavorevole è l’età superiore ai 50 anni, il sesso femminile, l’ospedale, l’ASA, l’immunosoppressione, l’ipotensione intraoperatoria, la peritonite fecale o l’intervento di Hartmann. In questo contesto, Riansuwan et al. definito un punteggio rischio / beneficio per la chiusura dello stoma nei pazienti trattati chirurgicamente per CAD.,17
Un altro punto di discussione sarebbe il tempo minimo per ricostruire lo stoma, in modo da attendere la riduzione delle aderenze peritoneali mentre il paziente si riprende dall’intervento iniziale, che generalmente è di circa 3 mesi.18 Tuttavia, questo periodo tende ad aumentare nella pratica, e le liste d’attesa nel nostro ambiente possono significare un ulteriore importante lasso di tempo; in realtà, questa è stata la causa più comune nella nostra serie.
Abbiamo osservato un tasso molto basso di chirurgia laparoscopica per l’inversione della colostomia., Tuttavia, buoni risultati sono stati pubblicati con il suo uso, 19, 20 anche se non ci sono studi prospettici randomizzati che stratificano i pazienti a causa di difficoltà operative e rischi. In uno studio multicentrico scozzese su 252 pazienti, l’approccio di ricostruzione è stato laparoscopico solo nel 15%, con un tasso di conversione del 64%.21
La preparazione meccanica del colon era la norma nella nostra serie, sebbene il suo uso diminuisse man mano che lo studio progrediva a causa della prova dei suoi problemi.,22 La maggior parte delle anastomosi sono state eseguite con una cucitrice circolare generalmente a livello del promontorio sacrale, anche se in 7 casi è stato fatto nel colon sigmoideo, che aumenta il tasso di recidiva della malattia diverticolare.8,23 Solo in un paziente era possibile ECT.
Il nostro tasso di complicanze postoperatorie è simile a quello di altri studi5–7,12,21 e, sebbene i fattori di rischio siano simili a quelli di altre anastomosi digestive,7,23,24 abbiamo identificato solo l’immunosoppressione e la causa dello stoma essendo un reintervento dopo il lavaggio peritoneale come fattori correlati., È importante notare che il 7,9% dei pazienti ha continuato con uno stoma dopo l’intervento chirurgico per invertirlo o per le sue complicanze. La recensione di Aquina et al.15 di cui 10487 pazienti hanno scoperto che i chirurghi con il più alto volume di resezioni erano associati a risultati migliori dopo la ricostruzione. Nel nostro studio, c’erano differenze significative tra gli ospedali, ma non necessariamente legate al loro livello o volume.,
È stato dimostrato che un’anastomosi primaria può essere sicura in presenza di ostruzione intestinale o anche di peritonite diffusa,25 anche se è anche vero che è necessaria esperienza per costruire anastomosi in condizioni avverse. Pertanto, i chirurghi di guardia spesso eludono le anastomosi, il che non evita le possibili complicazioni associate alla creazione di uno stoma. Una seconda operazione è necessaria per l’inversione dello stoma, che mette il paziente a rischio di ulteriori complicazioni, genera un’altra degenza ospedaliera, maggiori costi e ripercussioni socioeconomiche.,7,26
Data la bassa percentuale di ricostruzioni, il loro ritardo e morbilità, le indicazioni di una procedura di Hartmann per CAD dovrebbe essere messa in discussione in quanto significa che i due interventi che, insieme, devono essere confrontati con una resezione e anastomosi primaria, almeno quando si è di fronte localizzata o diffusa peritonite purulenta in pazienti con accettabili condizioni generali.8,27-29 Non dobbiamo dimenticare che un’altra opzione è quella di eseguire un’anastomosi protetta da uno stoma, che viene successivamente ricostruita con maggiore frequenza.,13
Molte pubblicazioni sostengono l’idea che la resezione primaria e l’anastomosi non portano a più morbilità e mortalità, ma che è vero il contrario.3,27,30 – 35 In uno studio randomizzato di Oberkofler et al.36 nei pazienti con peritonite diffusa dovuta a CAD, che includeva la ricostruzione dello stoma se eseguita, le differenze a favore dell’anastomosi primaria erano significative in termini di tasso di ricostruzione, morbilità, degenza ospedaliera e costi., Qualcosa di simile è visto nel recente studio multivariato randomizzato DIVERTI, con un tasso significativamente più alto di ricostruzione dello stoma dopo anastomosi primaria protetta.37 In pratica, questo deve essere valutato rispetto al rischio chirurgico e ai fattori di rischio per insufficienza anastomotica, in particolare ipotensione e ipossia.
La pratica quotidiana dei nostri servizi di emergenza non è sempre l’ideale., Molte volte i pazienti sono operati da chirurghi dedicati ad altre aree della chirurgia generale, che solo occasionalmente eseguono resezioni del colon e, di fronte a un contesto veramente difficile, tendono a condurre più colostomie finali. Questa tendenza potrebbe essere migliorata fornendo informazioni aggiornate sulla gestione di questi problemi altamente prevalenti nei reparti chirurgici.
Il nostro studio ha i limiti della raccolta retrospettiva dei dati da un gruppo multicentrico, coinvolgendo molti chirurghi che non sono necessariamente specializzati in chirurgia colorettale., Altri punti deboli sono il basso numero di pazienti con stomi devianti e la definizione di comorbidità, che possono essere state interpretate in modo diverso negli ospedali partecipanti. Ciò implica possibili errori pur avendo fornito istruzioni dettagliate ai coordinatori di ciascun centro medico. Tuttavia, il valore del nostro studio è che dimostra cosa succede in un ampio campione di pazienti trattati chirurgicamente per un processo prevalente e benigno e come la sua gestione può influenzare un lungo periodo della loro vita.,
In conclusione, la possibilità di mantenere una stomia permanente dopo l’intervento chirurgico per CAD è alta nel nostro ambiente, e l’intenzione di invertire la stomia diventa ritardata e comporta una significativa morbilità. Pertanto, sebbene la procedura Hartmann salvi vite umane, le sue indicazioni devono essere attentamente considerate.
Conflitto di interessi
Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi da dichiarare.