Abstract
Gli emangiomi sono i tumori benigni più comuni trovati nel fegato, tipicamente asintomatici, solitari e casualmente scoperti. Sebbene di natura vascolare, raramente sanguinano. Riportiamo un caso di una donna di 52 anni con un emangioma precedentemente stabile che si è presentata al nostro ospedale con segni e sintomi indicativi di rottura spontanea. Esaminiamo la letteratura, concentrandosi sulla diagnosi e la gestione degli emangiomi epatici.
1., Caso
Una donna ispanica di 52 anni con storia di una massa epatica stabile di eziologia indeterminata diagnosticata più di dieci anni fa ha presentato alla nostra istituzione un aumento del dolore addominale del quadrante superiore destro per un mese che si era intensificato nelle ultime due settimane. L’intensità del dolore è stata valutata 10 su 10 e aumentata con l’ispirazione profonda. Ha negato qualsiasi altro sintomo associato, alleviando o esacerbando i fattori. Ha negato qualsiasi storia di malattie itteriche in passato, qualsiasi uso eccessivo di alcol o qualsiasi fattore di rischio parenterale per l’epatite virale., Era stata su un contraccettivo orale brevemente nella sua metà degli anni trenta. La sua storia medica passata era negativa per la malattia del fegato parenchimale, ma nota per ipertensione, diabete mellito di tipo 2, dislipidemia, obesità e due precedenti gravidanze non complicate portate a termine. La sua storia chirurgica è stata notata per un’isterectomia per sanguinamento uterino disfunzionale. La sua storia sociale e familiare era insignificante. All’esame, i suoi segni vitali erano stabili e il suo indice di massa corporea era 31. Era anicterica con una frequenza cardiaca regolare., I suoi polmoni erano chiari, e l’esame addominale è stato notato per la tenerezza del quadrante superiore destro, l’addome non disteso senza una milza palpabile. Aveva buoni impulsi periferici e ricarica capillare, senza evidenza di edema. La sua indagine di laboratorio ha rivelato un conteggio completo delle cellule del sangue insignificante, un pannello metabolico completo, studi di coagulazione e sierologie di epatite virale. Una tomografia computerizzata del suo addome ha rivelato un 6.2 × 5.9 × 4.,lesione esofitica di 1 centimetro derivante dall’aspetto posteroinferiore del lobo epatico destro con una piccola quantità di tracciamento del fluido inferiore alla lesione nella grondaia parapelvica destra indicativa di emorragia (Figure 1, 2, 3 e 4). Non sono state identificate ulteriori lesioni epatiche. Non c’erano prove radiografiche di cirrosi. È stata ricoverata e sottoposta a resezione laparoscopica della lesione epatica. Frank hemoperitoneum era assente alla laparotomia. Il campione resecato consisteva in una sezione di fegato di 108 grammi, 10 × 6 × 3 cm che contiene un 7,5 × 4 × 3.,5 cm massa grigia abbronzata, ferma, ben circoscritta, non incapsulata con spazi dilatati che vanno da 0,1 a 0,5 cm. Il parenchima epatico adiacente era grossolanamente insignificante. All’esame istologico, la massa ha mostrato una proliferazione di spazi vascolari cavernosi con pareti mixoidi ispessite e rivestimento endoteliale appiattito senza atipia citologica o attività mitotica. Il tumore ha mostrato ampie aree di tessuto fibroso denso e sciolto fatto di collagene e fibre elastiche, alterazioni degenerative e risultati di ialinizzazione diagnostica dell’emangioma sclerosante (antico) (Figura 5).,
Contrasto tomografia computerizzata dell’addome nel piano coronale dimostra intralesionali aree di enhancement arterioso (freccia). C’è una piccola quantità di liquido di grondaia paracolico.,
Rimanenti dell’addome con tomografia computerizzata tre giorni successivi all’originale studio dimostra un ulteriore aumento delle dimensioni della rottura emangioma, e ora misure 61,5 mm.,
Rimanenti dell’addome con tomografia computerizzata tre giorni successivi alla studio originale nel piano coronale presenta un aumento della quantità di paracolic grondaia fluido (punte di freccia), e craniocaudal dimensione del emangioma è ora il 73,8 mm.
2. Discussione
2.1. Sfondo
Gli emangiomi sono i tumori benigni più comuni del fegato, trovati in una serie fino al 7% delle autopsie ., La maggior parte degli emangiomi sono cavernosi, in contrasto con gli emangiomi periferici del tipo capillare . È ben noto che gli emangiomi hanno una predilezione femminile in un rapporto di 5: 1. Sono principalmente scoperti incidentalmente durante l’imaging addominale e presenti principalmente in individui dai quaranta ai cinquanta anni . Gli emangiomi di solito si presentano come lesioni solitarie, ma in circa il 10% dei casi viene identificata più di una lesione . La patogenesi degli emangiomi non è stata chiarita, ma ci sono due teorie in competizione., La prima teoria sostiene l’idea che c’è sovraespressione di fattori angiogenici come il vascular endothelial growth factor, fattore di crescita fibroblastico, e metalloproteinasi, come pure downregulation di alcuni inibitori dell’angiogenesi, come inibitore di tessuto della metalloproteinase-I. La seconda teoria è che la presenza di fegato emangiomi comporta un background genetico delle mutazioni . Zhang et al. si presume che le metalloproteinasi si accumulino nel reticolo endoplasmatico delle cellule tumorali, causando l’auto-digestione e la formazione di vacuolo . Inoltre, Hu et al., ha mostrato la cellula cavernosa dell’emangioma a downregulate Derlin-1, una proteina che quando sovraespressa induce il reticolo endoplasmatico dilatato a ritornare alla sua dimensione normale . Chiaramente sono necessari ulteriori studi sulla patogenesi degli emangiomi epatici e sulla loro associazione con la gravidanza, i contraccettivi orali e l’uso di androgeni.
2.2. Diagnosi di emangioma epatico, modalità di imaging e ruolo della biopsia
La modalità di imaging che viene utilizzata principalmente per la diagnosi di emangiomi epatici è l’ecografia., Tipicamente, sugli ultrasuoni, l’emangioma è una lesione iperecogena, che si trova prevalentemente nel segmento posteriore del lobo epatico destro situato inferiore alla capsula di Glisson, senza un alone ipoecogeno periferico e/o un centro ipoecogeno . È interessante notare che, nei pazienti con fegato grasso, gli emangiomi possono apparire ipoecogeni e in quelli con grave infiltrazione grassa possono essere iperattenuati, imitando i tumori ipervascolari. L’ecografia con contrasto può essere utilizzata come alternativa alla tomografia computerizzata (CT) o alla risonanza magnetica (MRI) per lesioni indeterminate ., Sulla TC trifasica, gli emangiomi sono tipicamente descritti come aventi pozzanghere periferiche, riempiendo centripetalmente e migliorando nelle immagini ritardate. La risonanza magnetica è la modalità di imaging migliore, anche se più costosa, che dimostra il miglioramento periferico, la progressione centripeta e l’iperintensità su T2 con ipointensità sull’imaging T1 . Nel complesso, è stato riportato che il 10% degli emangiomi non può essere diagnosticato in modo affidabile con i soli metodi di imaging .
Gli emangiomi grossolanamente sono descritti come “spugnosi” con compartimenti vascolari di varie dimensioni separati da tessuto fibroso., I trombi possono essere presenti e sono ben separati dal normale parenchima epatico nonostante l’assenza di una capsula fibrosa. Esprimono CD31, marcatori CD3 e antigene correlato al fattore VIII tra gli altri marcatori . Emangioma-come vasi si trovano che si estendono 1-2 cm intorno gigante (>4 cm di diametro) emangiomi. Fleboliti e trombi così come la sclerosi possono essere trovati in emangiomi epatici. Gli emangiomi sclerosati si formano, dal centro verso l’esterno, hanno fibre elastiche collagenose e sono privi di compartimenti vascolari., La diagnosi di un emangioma sclerosato è spesso difficile da fare, ma è suggerita dalla presenza di piccoli vasi periferici nel campione patologico . Data la natura vascolare degli emangiomi epatici, la biopsia epatica era in passato considerata non sicura e non raccomandata; tuttavia, ora è considerata relativamente sicura da eseguire, specialmente quando l’imaging non è diagnostico ., Si consiglia cautela per la biopsia di tali lesioni in questione quando il carcinoma epatocellulare rimane nella diagnosi differenziale e deve essere considerato solo quando altri metodi di diagnosi sono stati completamente esauriti, date le preoccupazioni sulla semina del tratto bioptico.
2.3. Gestione di emangiomi epatici grandi e rotti
Gli emangiomi epatici di solito non causano sintomi a meno che il loro diametro non superi i 4 cm. Se più piccoli, molto raramente causano sintomi e quasi universalmente gli enzimi epatici sono entro i limiti normali (a meno che non vi sia una malattia epatica parenchimale) ., La maggior parte dei pazienti sintomatici presenta dolore addominale, pienezza addominale, indigestione e distensione addominale. Sono stati riportati anemia, trombocitopenia e sindromi rare come la sindrome di Kasabach-Merritt (una coagulopatia da consumo) o la sindrome di Bornman-Terblanche-Blumgart (febbre e dolore addominale). La rottura degli emangiomi epatici è molto rara . Il primo caso è stato segnalato da Sewell e Haefen ., Ci sono pochi casi di rottura emangioma riportati in letteratura; la stragrande maggioranza degli emangiomi giganti sono più grandi di 4 cm di diametro, alcuni dei quali presentati con rottura durante la gravidanza, quando emangiomi tipicamente aumentano di dimensioni. Nel nostro paziente, l’emangioma apparentemente si è rotto ma senza causare instabilità emodinamica. Forse, poiché questo emangioma è stato sclerosato all’esame istologico, potrebbe aver contribuito alla presentazione subacuta del nostro paziente.
Esistono numerosi interventi usati per trattare gli emangiomi sintomatici., Il primo rapporto di chirurgia per un emangioma è stato da Karp nel 1931. In uno studio condotto dalla Mayo clinic, comprendente 49 casi di emangiomi superiori a 4 cm di diametro, 13 pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico, dalla semplice escissione alla lobectomia epatica e altri 36 pazienti sono stati osservati per 15 anni . La rottura non è stata osservata in quest’ultimo gruppo. Nonostante questo, Corigliano et al. ha suggerito che gli emangiomi con un diametro superiore a 10 cm hanno un rischio più elevato di sanguinamento interno, crescita e rottura, e quindi l’escissione preventiva è raccomandata anche se asintomatica ., La manovra di Pringle, enucleazione con occlusione di afflusso temporaneo, è considerata il trattamento di scelta per emangiomi di grandi dimensioni a causa di una minore perdita di sangue e complicanze postoperatorie . Le complicanze possono includere infezione, sepsi, raccolta di liquidi intorno al fegato e ileo paralitico secondario alla raccolta di liquidi addominali . L’embolizzazione è un altro mezzo per trattare una lesione sintomatica o molto grande e dovrebbe essere mirata ai rami dell’arteria epatica che alimentano la lesione ., Le complicanze più comuni dell’embolizzazione sono dolore addominale, febbre e nausea, con complicanze molto rare tra cui sepsi e migrazione del materiale trombotico. È stato raccomandato che l’embolizzazione possa essere eseguita prima della resezione di emangiomi giganti al fine di diminuire le complicazioni future e ridurre la perdita di sangue intraoperatoria. Altre modalità di trattamento meno comuni includono la radioterapia e il trapianto di fegato .
Abbiamo riportato un caso di emangioma epatico gigante rotto in una donna non incinta che è stata gestita con resezione epatica., In letteratura, ci sono pochi casi segnalati di emangiomi epatici spontaneamente rotti, per lo più di tipo cavernoso, la maggior parte dei quali sono stati trattati con urgenza con resezione o embolizzazione transarteriosa a causa di emoperitoneo esteso e instabilità emodinamica. Nel nostro caso, il paziente ha presentato ed è rimasto in condizioni stabili durante l’ospedalizzazione fino al suo intervento chirurgico. Nonostante i risultati di imaging della rottura dell’emangioma gigante, non è mai diventata emodinamicamente instabile. Non abbiamo potuto identificare i casi relativi alla rottura spontanea di un emangioma epatico sclerosante (antico)., Una ricerca PubMed della letteratura inglese con le parole chiave “rottura spontanea, epatico-epatico ed emangioma sclerosante o sclerosante” non ha dato risultati. Naturalmente, la mancanza di riferimenti sulla rottura spontanea dell’emangioma epatico sclerosante può essere parzialmente dovuta a insufficiente o nessuna segnalazione di risultati patologici in alcuni dei casi pubblicati., Il nostro caso suggerisce che la rottura spontanea può verificarsi in un emangioma epatico cavernoso con abbondanti caratteristiche sclerosanti; tuttavia, questo può essere responsabile di una presentazione subacuta, emoperitoneo non significativo e nessuna instabilità emodinamica, come è successo con il nostro paziente. In conclusione, un emangioma è la lesione benigna più comune trovata nel fegato. Anche se in genere una scoperta incidentale, discusso potenzialmente gravi complicazioni possono verificarsi che richiedono un intervento tempestivo.