Abstract
La cisti ovarica gigante (> 10 cm) è una scoperta rara. In letteratura, alcuni casi di cisti ovariche giganti sono stati menzionati sporadicamente, specialmente nei pazienti anziani. Riportiamo una donna postmenopausale di 57 anni con una cisti ovarica sinistra gigante che misura 43 × 15 × 9 cm. Lei è stato fatto riferimento a noi dal centro sanitario locale in vista della massa pelvica palpabile per il periodo di sei mesi., Considerando l’età e lo stato della menopausa, abbiamo eseguito un’isterectomia addominale totale e una salpingo-ooforectomia bilaterale con escissione della cisti ovarica sinistra gigante intatta e con successo senza alcuna complicazione significativa. All’esame istopatologico, la cisti è stata confermata come cistoadenoma sieroso benigno dell’ovaio. Durante la gestione di questi casi ad alto rischio di approccio multidisciplinare, è necessaria una stretta vigilanza intraoperatoria e postoperatoria per evitare complicazioni indesiderate.
1., Background
Il tumore ovarico gigante è diventato raro, a causa della diagnosi precoce della patologia annessiale con l’avvento delle modalità di imaging di routine nella recente era della pratica medica .
In studi precedenti, la definizione di cisti ovariche grandi o giganti è stata descritta come cisti che misurano più di 10 cm di diametro nella scansione radiologica o quelle cisti che raggiungono sopra l’ombelico .
Cistoadenoma, adenofibroma e papillomi superficiali sono i tumori sierici benigni. Questi tumori si verificano in circa il 25% di tutte le neoplasie ovariche benigne e il 58% di tutti i tumori sierici ovarici .,
I tumori sierosi sono comunemente osservati durante il periodo riproduttivo e il 50% di essi si verificano prima dei 40 anni. La maggior parte di queste cisti sono benigne in natura con la probabilità di malignità che è soltanto 7% -13% in premenopausa e 8% -45% in donne postmenopausali .
Il cistoadenoma sieroso ovarico di dimensioni enormi è raro. In letteratura, alcuni casi di cisti ovariche giganti sono stati menzionati sporadicamente, principalmente in pazienti anziani .
Riportiamo una donna postmenopausale di 57 anni con una cisti ovarica sinistra gigante (43 × 15 × 9 cm)., Considerando l’età e lo stato della menopausa, abbiamo eseguito l’isterectomia addominale totale (TAH) e la salpingo-ooforectomia bilaterale (BSO) con cistectomia per il paziente. All’esame istopatologico, la cisti è stata confermata come adenoma cisti sierosa benigna dell’ovaio.
2. Caso
Una donna postmenopausale di 57 anni, para 04, è stata indirizzata al nostro ospedale dal centro sanitario locale con una massa pelvica palpabile negli ultimi sei mesi. Era stata in menopausa per gli anni 7 con l’ultimo parto che si è verificato 17 anni fa. Lei è un caso noto di ipotiroidismo e sulla scheda., Tiroxina 50 microgrammi una volta al giorno. Non è stata ottenuta alcuna storia chirurgica significativa.
Alla presentazione, era asintomatica e non aveva lamentele di anoressia, nausea vomito, perdita di peso o qualsiasi sanguinamento postmenopausale. La sua abitudine all’intestino e alla vescica era normale.
All’esame generale, è stata trovata di costruzione media e del peso di 62 kg. L’esame addominale ha rivelato una massa pelvica che si estende oltre l’ombelico, corrispondente all’utero gravido di 26 settimane. La massa era mobile, ferma e non tendente alla palpazione., All’esame vaginale, la cervice è stata trovata normale e i forni sono stati cancellati a causa della presenza della massa.
I test di laboratorio erano insignificanti tranne che il valore TFT-TSH era 35.5 mIU / Li e il T4 libero era 6.9 pico mol / Li. I marcatori tumorali erano entro il limite normale e CA 125 ha rivelato 12 U/ml. Il PAP test cervicale non ha mostrato alcuna evidenza di cellule discariotiche o maligne.
L’ecografia radiologica ha rivelato un utero di dimensioni e forma normali con spessore endometriale 7 mm. È stata osservata una grande cisti annessiale sinistra biloculare, sottile e liscia con un contenuto anecoico chiaro di circa 17.,5 × 17,3 × 9,5 cm.
Non abbiamo effettuato scansioni tomografiche computerizzate (CT) o risonanza magnetica (MRI) in quanto i risultati dell’ecografia erano altamente indicativi di una cisti benigna, cioè una cisti unilaterale senza aree solide o superficie irregolare e senza ascite.
L’RMI calcolato (indice di rischio di malignità) era 1 × 3 × 12 = 36. Il punteggio totale era USG score × menopausal score × Ca125 (U/Ml). Punteggio USG era il seguente: 0, nessun fattore di rischio; 1, un fattore di rischio; 3, 2-5 fattori di rischio., I fattori ad alto rischio in USG erano cisti multiloculari, aree solide, lesioni bilaterali, ascite e evidenza di metastasi. Lo stato della menopausa era il seguente: 1, premenopausa; 3, postmenopausa. Il punteggio < 200 indica un basso rischio (il rischio di malignità ovarica è 0,15 volte). Score > 200 indica un rischio elevato (il rischio di malignità ovarica è 42 volte).
Abbiamo programmato per TAH con BSO considerando la sua età e lo stato della menopausa. Dopo la normalizzazione del valore degli ormoni tiroidei, abbiamo eseguito TAH con BSO.,
L’addome è stato aperto da una bassa incisione trasversale. È stata osservata cisti ovarica sinistra intraoperatoria di circa 40 × 15 cm (Figura 1); nessun tessuto ovarico sano è stato osservato separatamente. Il tubo sinistro era aderente e allungato sulla cisti (Figura 2). Il tubo destro, l’ovaio e l’utero sono stati trovati sani (Figura 3). Non ci sono state complicazioni intraoperatorie e ritardo nella procedura operativa totale. La perdita di sangue era minima.
All’esame istopatologico, la cisti era biloculare con pareti sottili lisce di 43 × 15 × 9 cm e rivestita da un singolo strato di cellule epiteliali appiattite blande con occasionali cellule epiteliali cuboidali., La cisti era piena di liquido sieroso chiaro. Non sono state osservate cellule maligne o atipie nucleari. L ‘istopatologia era indicativa di cistoadenoma sieroso benigno dell’ ovaio.
Il suo periodo postoperatorio era insignificante. L’alimentazione orale e la deambulazione sono state iniziate 12 ore dopo l’intervento. È stata dimessa il quarto giorno postoperatorio in buone condizioni.
3. Discussione
Le cisti ovariche grandi / giganti sono benigne nella maggior parte dei casi e istopatologicamente queste cisti sono sierose o mucinose .,
I tumori sierosi secernono fluidi sierosi e sono originati dall’invaginazione dell’epitelio superficiale dell’ovaio. I tumori sierosi sono comunemente benigni (70%); il 5-10% ha un potenziale maligno borderline e il 20-25% sono maligni. Solo il 10% dei casi di tutti i tumori sierosi sono bilaterali .
I cistoadenomi sierosi sono multiloculari. In alcuni casi, includono proiezioni papillari. L’adenoma della cisti sierosa ovarica gigante è una scoperta rara. In letteratura, alcuni casi di cisti ovariche giganti sono stati menzionati sporadicamente e specialmente nelle donne anziane in postmenopausa .,
Il nostro caso presentato era una donna di 57 anni in postmenopausa para 4 che ha sperimentato una massa pelvica palpabile per un periodo di sei mesi senza altri sintomi associati. Abbiamo eseguito con successo l’isterectomia addominale totale e la salpingo-ooforectomia bilaterale con la rimozione di un adenoma cisti sieroso ovarico sinistro gigante intatto di 43 × 15 × 9 cm.
Studi precedenti hanno menzionato che i pazienti con enorme massa annessale sono comunemente presentati con dolore addominale diffuso e distensione, a volte associati ad anoressia e disagio meccanico (Tabella 1)., In questo contesto, il nostro paziente non ha avuto sintomi significativi tranne la massa pelvica palpabile per un periodo di sei mesi. In un caso riportato di cistoadenoma mucinoso, Madhu et al. detto che un paziente è stato presentato a loro con la storia di distensione addominale per il passato 13 anni e ha cercato di gestione medica quando la sua attività quotidiana è diventato limitato a causa di overdistension di addome . Alcuni altri casi segnalati in studi precedenti sono stati presentati in un breve periodo di tempo che va da sei mesi a due anni, simile al nostro caso (Tabella 1)., In studi recenti, la dimensione dell’adenoma cisti sierosa gigante dell’ovaio è stata trovata in donne in postmenopausa che misurano al massimo 60 × 47 × 30 cm . Nella maggior parte degli studi, il marcatore tumorale CA 125 è risultato all’interno del range di normalità o leggermente aumentato (Tabella 1). In questo contesto, il livello di CA 125 del nostro paziente è stato osservato anche entro il limite normale, 12 U/ml.,
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Per la diagnosi dei tumori ovarici vengono utilizzate varie tecniche di imaging. L’ecografia pelvica, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica sono la scelta delle modalità di imaging utilizzate per la diagnosi di masse annessiali più grandi e coinvolgimento metastatico., Oltre a questi, le misurazioni seriali del marcatore tumorale CA-125 possono essere utili .
Abbiamo diagnosticato la cisti mediante ecografia e la stima preoperatoria dell’RMI (risk of malignancy index) per escludere la malignità. Non abbiamo effettuato scansioni tomografiche computerizzate (CT) o risonanza magnetica (MRI), poiché i risultati dell’ecografia erano altamente indicativi di una cisti benigna, cioè una cisti unilaterale senza aree solide o superficie irregolare e senza ascite.,
Le grandi cisti ovariche benigne sono solitamente di due varietà—sierose o mucinose-e a causa delle loro dimensioni ingrandite e dei sintomi associati, richiedono quasi sempre un intervento chirurgico .
Le cisti ovariche estremamente grandi sono tradizionalmente gestite tramite laparotomia. Ma i recenti progressi nella chirurgia endoscopica hanno offerto una scelta alternativa con il trattamento laparoscopico di tali cisti ovariche estremamente grandi .,
Tuttavia, la laparotomia e l’escissione totale delle cisti sono la scelta del trattamento in caso di grandi casi di cisti ovariche, fino a quando o meno prima della chirurgia laparoscopica viene eseguita la decompressione guidata ad ultrasuoni o l’aspirazione della cisti .
Come modalità di trattamento di prima linea per le cisti annessiali giganti, la laparoscopia è ancora limitata . A causa di difficoltà tecniche, come lo spazio limitato, solo pochi chirurghi praticano la gestione laparoscopica di cisti ovariche estremamente grandi. Inoltre, vi è il rischio di rottura della cisti e versamento intra-addominale e impianto del sito trocar di cellule maligne .,
In una recensione, Bellati e colleghi hanno menzionato la minilaparotomia guidata per via laparoscopica (LGML) in caso di grandi masse annessiali benigne, senza altri fattori di rischio per la malignità, oltre alle dimensioni. Hanno concluso che in termini di sicurezza e fattibilità LGML è un’opzione migliore rispetto alla laparoscopia .
L’escissione di cisti ovariche di grandi dimensioni nelle donne in età riproduttiva può danneggiare la riserva ovarica., In una revisione della letteratura, gli autori hanno menzionato che le cistectomie bilaterali rispetto alla cistectomia unilaterale causano più danni alla riserva ovarica, ma hanno osservato il recupero della riserva ovarica in entrambi i gruppi. Un altro studio che ha confrontato cistectomia unilaterale / ovariectomia con altri interventi chirurgici addominali e pelvici non ha trovato alcuna differenza statistica in termini di fertilità postoperatoria a lungo termine .
Per quanto riguarda l’incisione cutanea durante l’escissione delle grandi cisti, Madhu et al., notato che una bassa incisione trasversale associata a basso rischio di formazione di ernia ventrale consente il ripristino della normale funzione muscolare del retto addominale. Al contrario, l’incisione ellittica verticale non consente un’adeguata resezione della pelle nel piano verticale . Per il nostro caso, abbiamo aperto la pelle addominale con una bassa incisione trasversale e asportato con successo la cisti in condizioni intatte senza alcuna complicazione.
La chirurgia è essenziale per i tumori ovarici di grandi dimensioni anche se benigni ., Fino ad ora, non c’è stato uno studio controllato randomizzato per la gestione laparoscopica delle cisti ovariche >20 cm, quindi la laparotomia è rimasta il metodo ideale per l’escissione delle cisti ovariche giganti .,
Durante la rimozione chirurgica di grandi tumori ovarici, varie complicanze intraoperatorie sono riportati in studi precedenti, come splancnico dilatazione e ristagno venoso dopo la rimozione improvvisa di grandi intra-addominale masse, e l’ipotensione arteriosa può verificarsi a causa di una diminuzione del ritorno venoso derivanti da ostruita vena cava inferiore ed edema polmonare a causa di un improvviso riespansione di un cronici polmone collassato, che si è verificato a causa della compressione dell’addome allargata .,
Quindi, durante la gestione di questi casi ad alto rischio di approccio multidisciplinare, è necessaria una stretta vigilanza intraoperatoria e postoperatoria per evitare complicazioni indesiderate.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.