Questo paziente ha vasculite leucocitoclastica?
La vasculite leucocitoclastica (LCV) è un termine istopatologico frequentemente usato che descrive i cambiamenti microscopici osservati in vari tipi di vasculite che interessano la pelle e gli organi interni. Tuttavia, LCV si riferisce più tipicamente alla vasculite a vaso piccolo della pelle., I termini LCV cutanea, vasculite cutanea a piccoli vasi e angiite leucocitoclastica cutanea sono tutti usati in modo intercambiabile per questo tipo di vasculite predominante sulla pelle, che si presenta più comunemente con porpora palpabile sugli arti inferiori.
La nomenclatura di Chapel Hill del 1994 definiva l’angiite leucocitoclastica cutanea come una malattia isolata e limitata alla pelle senza vasculite sistemica o glomerulonefrite. La nomenclatura riveduta di Chapel Hill del 2012 ora elenca l’angiite leucocitoclastica cutanea e l’arterite cutanea come due dei vasculitidi a singolo organo (cioè,, senza caratteristiche che indicano che è un’espressione limitata di una vasculite sistemica). Il modo esatto per distinguere tra angiite leucocitoclastica cutanea e arterite cutanea non è chiaramente specificato, che esemplifica ulteriormente l’ambiguità persistente dietro i termini di LCV. La nomenclatura sottolinea anche chiaramente che alcuni pazienti originariamente diagnosticati con vasculite cutanea possono successivamente progredire per manifestare sintomi di vasculite sistemica., Pertanto, una diagnosi di LCV cutanea basata su risultati clinici e istologici tipici, si deve escludere il coinvolgimento sistemico e la ricerca di cause sottostanti e malattie associate.
Epidemiologia
LCV cutaneo non è raro. In tutto, 38-55 per milione di adulti all’anno vengono diagnosticati con la condizione, rispetto a 5-10 per milione diagnosticati annualmente con granulomatosi con poliangiite. LCV cutaneo colpisce entrambi i sessi allo stesso modo e tutte le età. Le possibili cause sottostanti sono molteplici., Si tratta spesso di una condizione cutanea limitata e benigna di origine indeterminata, ma può diventare cronica e/o presentare riacutizzazioni ricorrenti, con notevole impatto psico-sociale.
Può anche rappresentare la prima manifestazione di una malattia più grave con complicanze extra-cutanee e potenzialmente pericolose per la vita, tra cui vasculiti sistemiche, ma anche infezioni, malattie del tessuto connettivo e neoplasie maligne.,
Presentazione clinica
La malattia si presenta classicamente con papule purpuriche di pochi millimetri di diametro, localizzate prevalentemente sulla parte inferiore delle gambe e su altre aree dipendenti, ma spesso coinvolgono anche cosce, glutei e basso addome. La parte superiore del corpo è meno frequentemente colpita. Queste lesioni cutanee possono essere sottilmente palpabili o indurite, necrotiche e/o ulcerate e occasionalmente confluenti ed ecchimotiche. C’è spesso un alone di eritema intorno alle lesioni e l’edema associato dell’arto interessato.,
A volte si osservano vescicole, pustole e papule orticarioidi, ma bolle emorragiche più grandi, noduli sottocutanei e livedo reticularis sono meno comuni e dovrebbero sollevare il sospetto di vasculite che coinvolge vasi di medie dimensioni. Figura 1, Figura 2, Figura 3 e Figura 4 mostrano presentazioni di LCV cutaneo.
Figura 1.
Eruzione maculare e purpurica in una donna di 18 anni con edema moderato alla caviglia che si è sviluppato due settimane dopo l’inizio di un nuovo farmaco (azatioprina per l’arterite di Takayasu sottostante)., La biopsia di una lesione ha mostrato vasculite leucocitoclastica con un infiltrato perivascolare, prevalentemente neutrofilo.
Figura 2.
Rash purpurico maculare diffuso in una donna sui 50 anni, senza altri sintomi e risultati negativi di laboratorio. La biopsia di una lesione ha mostrato vasculite leucocitoclastica, con infiltrato prevalentemente neutrofilo perivascolare e necrosi fibrinoide (studio di immunofluorescenza negativa).,
Figura 3.
Lesioni purpuriche, pustolose circondate da un alone eritematoso in un uomo di 26 anni; l’eruzione era associata a dolore alla caviglia ma nessun altro sintomo. L’aspetto era simile a quello della follicolite., Biopsy of a lesion showed leukocytoclastic vasculitis with superficial perivascular lymphohistiocytic infiltrate, neutrophils, karyorrhectic debris, occasional eosinophils, mild dermal edema, extravasated red cells, endothelial swelling, and fibrinoid necrosis (negative immunofluorescence study).
Figure 4.
Hyperpigmented, macular, purpuric lesions in a 35-year-old man with no other symptoms and negative work-up., Le prime lesioni si sono sviluppate tre anni prima, poi persistevano, lasciando cicatrici iperpigmentate. La biopsia di una di queste lesioni ha rivelato vasculite leucocitoclastica attiva con infiltrato linfocitico e neutrofilo della parete vascolare perivascolare e di medie dimensioni con depositi di fibrina ed emosiderina; lo studio di immunofluorescenza è stato negativo.
Le prime lesioni cutanee di solito si sviluppano rapidamente nelle colture per 1-2 giorni. Questa eruzione acuta può suggerire un precedente innesco associato., Altre lesioni si presentano nei giorni o nelle settimane successive. Il numero di lesioni è estremamente variabile, da poche a centinaia.
Le lesioni individuali in genere durano 2-3 settimane prima di svanire, lasciando aree iperpigmentate e/o atrofiche simili a cicatrici. Nuove lesioni possono comparire quasi ogni giorno fino a quando il trattamento è iniziato o un trigger ritirato. I razzi successivi possono verificarsi a vari intervalli, intercalati da giorni o settimane a volte anni. Le lesioni ulcerate, in particolare quelle degli arti inferiori, possono essere lente a guarire.
LCV cutaneo può essere principalmente una preoccupazione estetica., Le lesioni purpuriche sono raramente dolorose a meno che non diventino ulcerate. Possono essere pruriginosi o accompagnati da un disagio doloroso o pesantezza, specialmente quando l’eruzione porta ad edema dei tessuti molli. Le artralgie delle articolazioni adiacenti, principalmente le caviglie, sono comuni durante e / o prima dei razzi. Frank sinovite o artrite è rara e suggerisce la presenza di malattia sistemica.,
Un’attenta revisione dei sintomi precedenti o di accompagnamento – in particolare febbre, dolore addominale, intorpidimento o formicolio delle mani o dei piedi, presenza di ematuria grossolana o feci sanguinolente e tosse o mancanza di respiro – è importante per una rapida identificazione di manifestazioni extrascellulari potenzialmente gravi di vasculite.,
I pazienti con LCV cutanea a volte identificano fattori scatenanti o esacerbanti come l’assunzione di un particolare farmaco o cibo, l’ingestione di alcol, la posizione prolungata, il calore o l’umidità, le mestruazioni, l’infezione delle vie respiratorie superiori o altre malattie infettive non complicate. Raramente questi fattori sono l’unica causa della vasculite. Tuttavia, un’intervista paziente approfondita è essenziale, perché l’identificazione di tali trigger può svolgere un ruolo importante nella gestione a lungo termine.,
L’estensione e le caratteristiche precise delle lesioni cutanee LCV non prevedono in modo affidabile la loro causa o la probabilità di trovare manifestazioni extra-cutanee più gravi. Pertanto, deve essere condotto un lavoro diagnostico approfondito, esteso e sistematico.
Quali test eseguire?
Test di laboratorio
Fondamentalmente, la diagnosi di LCV è istopatologica. Quando si notano lesioni clinicamente sospette per LCV all’esame, il primo e più importante test diagnostico è spesso una biopsia cutanea.,
Una volta che la scoperta di LCV è confermata istologicamente, il lavoro del medico è appena iniziato. Una revisione approfondita dei sistemi e l’esame fisico dovrebbe essere seguita da un lavoro mirato per identificare le possibili cause sottostanti ed escludere la malattia sistemica. In circa la metà dei pazienti, una causa sottostante può essere trovata: infezione (15-20%), malattia infiammatoria (15-20%), farmaci o farmaci (10-15%) e malignità (<5%), con il restante 45-55% idiopatico.,
I test di base o di prima linea includono il conteggio completo delle cellule del sangue con differenziale, livello di creatinina sierica, livello di proteina C-reattiva e/o velocità di sedimentazione, enzimi epatici e analisi delle urine (con revisione microscopica). Sgabello guaiaco test può essere utile per lo screening per il coinvolgimento gastrointestinale.,
in Caso di sospetta vasculite sistemica, o una particolare malattia di base è alta o se non vi è alcuna causa evidente della vasculite, ulteriori prove possono essere ordinati, compresi i test per gli anticorpi antinucleari (ANA) e anticorpi contro gli antigeni nucleari estraibili (anti-ENA, anti-anticorpi anti citoplasma dei neutrofili (ANCA), C3 e C4 i componenti del complemento, fattore reumatoide, così come cryoglobulin di screening, siero proteine elettroforesi, la determinazione del tempo di tromboplastina parziale attivata, e virale serologies (epatite B e in particolare da virus C e HIV).,
a Seconda del contesto e i risultati di queste prime indagini, altri test possono essere ordinati, come i test per cryofibrinogen, lupus anticoagulante, anti-B2-glicoproteina I, anti-cardiolipina, anti–DNA a doppio filamento, anti-peptide citrullinato ciclico, e i livelli sierici di IgA nonché immunoelettroforesi delle proteine del siero, test per la celiachia, freddo agglutinina, specifiche serologies, ecocardiografia, e il sangue e/o urine di cultura, se un’infezione, in particolare endovascolare o neisserial, si sospetta.,
Biopsia
Nei casi di sospetta vasculite cutanea, una biopsia è quasi sempre necessaria per confermare la diagnosi sospetta e per guidare l’ulteriore gestione. I risultati istologici sono dinamici, quindi una biopsia eseguita troppo presto o troppo tardi nell’evoluzione della lesione può essere non diagnostica. Generalmente, una biopsia deve essere diretta a una lesione relativamente nuova o fresca, di circa 12-48 ore, e ogni sforzo deve essere fatto per eseguire la biopsia lo stesso giorno in cui il paziente viene visto se ci sono nuove lesioni.,
I risultati classici di LCV includono infiltrazione vascolare e perivascolare di piccoli vasi sanguigni superficiali e mid-dermici con neutrofili e detriti granulocitari o polvere nucleare (leucocitoclasi), necrosi fibrinoide e rottura delle pareti dei vasi e stravaso dei globuli rossi (Figura 5). Possono essere presenti altre cellule infiammatorie miste come linfociti o eosinofili.
Figura 5.
Istopatologia della vasculite leucocitoclastica in un paziente con lesioni cutanee purpuriche., Visibili sono numerosi neutrofili con leucocitoclasi e necrosi fibrinoide delle pareti dei piccoli vasi.
Questo schema istologico non è specifico per nessuna entità; può essere visto in qualsiasi sindrome vasculitica. Può anche essere visto in varie infezioni, dermatosi neutrofili, letti di ulcera o reazioni di puntura d’insetto. Pertanto, la correlazione clinico–patologica deve essere stabilita prima di arrivare a una diagnosi finale.,
Importante, quando si sospetta LCV cutaneo, deve essere eseguita anche una biopsia per l’analisi diretta dell’immunofluorescenza per rilevare la deposizione di immunocomplessi (depositi di complemento e / o immunoglobuline ). La presenza di IgA suggerisce una diagnosi di vasculite IgA (porpora di Henoch-Schonlein).
Gli studi di immunofluorescenza possono anche aiutare a escludere condizioni che a volte possono essere associate a vasculite cutanea secondaria, come il lupus eritematoso sistemico (lupus band test, con deposizione di IgG e complemento alla giunzione dermoepidermica).,
Infine, il termine “vasculite leucocitoclastica” è talvolta usato impropriamente per descrivere infiltrati infiammatori isolati perivascolari (cioè senza infiltrazione della parete del vaso o necrosi fibrinoide e quindi nessuna vasculite reale). Pertanto, il rapporto di patologia dettagliato deve essere letto, controllando se è stato fatto uno studio di immunofluorescenza diretta e non basandosi esclusivamente sulla diagnosi di linea.
Imaging
Una radiografia del torace, se non eseguita di recente, dovrebbe essere ordinata. A seconda del contesto e dei risultati clinici associati, possono essere indicati altri esami., L’angiografia TC dell’arteria addominale, celiaca e renale (o angiografia convenzionale) può essere utile con sospetto coinvolgimento di vasi renali di medie dimensioni o di altri vasi viscerali.
La scansione TC del torace, dell’addome e del bacino può essere indicata per la ricerca di tumori maligni, in particolare nei pazienti più anziani, nei processi infettivi o nelle manifestazioni di una vasculite sistemica o di altre malattie., I pazienti più giovani hanno maggiori probabilità di avere una condizione isolata e benigna o vasculite IgA (porpora di Henoch-Schonlein), ma i pazienti più anziani (>40 anni all’inizio della malattia) devono essere sottoposti a indagini più approfondite per tumori maligni ematologici o solidi sottostanti.
Interpretazione complessiva dei risultati del test
La prognosi della vasculite a piccoli vasi dipende in gran parte dalla sindrome sottostante, se presente, e dalla presenza o assenza di vasculite sistemica e / o malattia principale associata all’organo., La vasculite cutanea a piccoli vasi è, per definizione, limitata alla pelle e alle articolazioni e non è associata a complicanze sistemiche più morbose. L’esame fisico e le prove di laboratorio devono essere approfondite e sistematiche in modo che il termine LCV sia applicato con precisione e possano essere organizzati un trattamento e un follow-up appropriati.
Controversie nei test diagnostici
Ci sono spesso pochi segni o sintomi specifici di disturbi individuali che causano vasculite cutanea e le caratteristiche cliniche e i risultati istologici possono sovrapporsi., La dimensione delle navi coinvolte continua ad essere la spina dorsale della maggior parte dei sistemi di classificazione.
Come devono essere gestiti i pazienti con vasculite leucocitoclastica?
I pazienti con LCV cutanea “idiopatica” possono presentare vari modelli di malattia. La maggior parte dei casi si auto-risolve entro 3-4 settimane. Alcuni pazienti possono riacutizzarsi solo a intermittenza, forse per 2 settimane ogni due anni; altri hanno riacutizzazioni ricorrenti ogni 3-6 mesi o malattia intrattabile con nuove lesioni quasi ogni giorno o settimana per anni.,
Identificare e controllare i fattori scatenanti o esacerbare fattori come la posizione prolungata, l’uso di alcol o l’uso di droghe specifiche può aiutare, così come indossare calze a compressione e mantenere i piedi elevati. Il riposo a letto può accelerare la regressione delle lesioni cutanee, ma è raramente fattibile nei pazienti attivi.
Trattamenti topici
I trattamenti topici quali gli emollienti o le creme del corticosteroide a volte sono prescritti e possono alleviare transitoriamente il prurito una volta presenti. L’efficacia di tali trattamenti non è supportata da alcun dato ed è altamente variabile.,
Terapie farmacologiche sistemiche
Le terapie farmacologiche sistemiche devono essere prese in considerazione dopo un’attenta discussione con il paziente e devono essere guidate dalla frequenza dei flare, dal disagio associato e dall’impatto psico-sociale della malattia. Diversi agenti diversi devono spesso essere provati prima di trovarne uno che aiuti a limitare la frequenza e / o l’intensità della malattia, e per molti pazienti, la cura rimane un obiettivo sfuggente.,
Glucocorticoidi
Sebbene la vasculite cutanea a piccoli vasi non sia rara, sono stati condotti pochi studi epidemiologici e nessun ampio studio terapeutico controllato. Brevi cicli di glucocorticoidi sistemici possono essere prescritti per gravi flare di malattia cutanea (prednisone, da 0,5 a 1 mg/kg/die per 1 settimana, seguito da un rapido affusolamento per 2-3 settimane). Tuttavia, la risposta non è universale e di solito richiede dosi relativamente elevate, quindi la ricorrenza con affusolamento e dipendenza da glucocorticoidi è comune., Per motivi di preoccupazione per gli effetti collaterali avversi, la terapia con glucocorticoidi deve essere evitata per la malattia limitata alla pelle ad eccezione di brevi periodi.
Altri trattamenti a lungo termine
Le opzioni iniziali di trattamento a lungo termine includono la colchicina (0,6 mg una o due volte al giorno), che è stata utile per i sintomi cutanei e articolari in studi in aperto, ma non in un piccolo studio randomizzato controllato su 20 pazienti. Non c’è stato finora nessun altro studio controllato randomizzato per la vasculite cutanea.,
L’uso di dapsone (da 50 a 200 mg al giorno) è supportato da prove aneddotiche e da piccole serie di casi e può essere combinato con la colchicina. Il suo uso è controindicato nei pazienti con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi e può causare metaemoglobinemia e anemia con o senza emolisi. L’idrossiclorochina (da 100 a 300 mg al giorno), la pentossifillina (da 400 a 1200 mg al giorno) e gli agenti antinfiammatori non steroidei come l’indometacina possono aiutare ad alleviare i sintomi, ma il loro uso è supportato solo da serie di casi e dati aneddotici.,
Possono essere presi in considerazione farmaci immunosoppressori, specialmente quando nessuno dei trattamenti precedentemente menzionati (cioè colchicina, dapsone, idrossiclorochina) è stato efficace o tollerato. Possono essere presi in considerazione azatioprina (2 mg/kg/die), metotrexato (15-25 mg/settimana, con integrazione di acido folico), micofenolato mofetile (2 g/die) o leflunomide (20 mg/die). I rischi di questi agenti devono essere bilanciati con cautela rispetto alla gravità dei sintomi cutanei.,
Agenti più forti e più tossici come la ciclofosfamide possono essere efficaci, ma il loro uso è chiaramente eccessivo sintomi sistemici assenti, a meno che il dolore cronico o l’ulcerazione non siano debilitanti. Rituximab è stato provato con alcuni risultati promettenti, ma è un costoso agente biologico che dovrebbe essere considerato solo in rare circostanze.
Cosa succede ai pazienti con vasculite leucocitoclastica?
I pazienti con vasculite cutanea a piccoli vasi possono manifestare un decorso della malattia molto variabile., Generalmente, la prognosi è buona, ma se sono coinvolti organi sistemici, è possibile una morbilità più significativa. La porpora recidivante cronica e le ulcerazioni possono alterare la vita.
Quando la malattia cutanea è un componente di una vasculite sistemica, il trattamento è finalizzato al controllo del processo sistemico. Il più delle volte, se tale trattamento è efficace nel controllo della malattia sistemica, le lesioni cutanee regrediranno rapidamente in parallelo., Con LCV cutanea limitata alla pelle, la durata e l’esito dipendono in gran parte dalla sindrome associata sottostante, se presente, e se un particolare trigger (infezione, farmaco, ecc.) è responsabile. In questo caso, l’LCV cutaneo è solitamente autolimitante e regredisce se l’infezione viene curata o l’agente causale viene interrotto.
Come utilizzare team care?
Consulenze specialistiche
Dermatologi, internisti e reumatologi possono essere coinvolti in un momento o nell’altro nella cura di pazienti con LCV cutaneo.,
Infermieri
La cura delle ferite da parte di infermieri esperti può essere necessaria per i pazienti con ulcerazioni.
Farmacisti
Come per qualsiasi condizione, i farmacisti aiutano a limitare il rischio di interazioni farmacologiche e forniscono consigli utili ai pazienti per migliorare la tolleranza al trattamento e la conformità.
Terapisti
A parte le calze a compressione e l’evitamento di una posizione prolungata, altri tipi di terapia, inclusi massaggi o fisioterapia, non hanno alcun beneficio provato., Per quanto riguarda altre condizioni, i pazienti possono essere tentati da naturopatia, omeopatia, agopuntura e altri tipi di medicina alternativa, ma tali trattamenti raramente producono benefici sostenuti con questa condizione.
Esistono linee guida di pratica clinica per informare il processo decisionale?
Non esistono linee guida per la diagnosi, il trattamento e il follow-up dell’LCV cutaneo. Sono necessarie serie più ampie con una notevole durata del follow-up e studi terapeutici controllati prima di considerare lo sviluppo di raccomandazioni basate sull’evidenza.,
Altre considerazioni
Codici ICD-9
Lunghezze tipiche di degenza
I pazienti possono essere ricoverati in ospedale con riacutizzazioni acute di LCV cutanea, che possono essere piuttosto drammatiche, in particolare durante la fase diagnostica iniziale o fino all’esclusione della vasculite sistemica. La maggior parte dei soggiorni ospedalieri sono brevi in assenza di problemi di confusione. I pazienti con LCV cutanea recidivante cronica raramente richiedono il ricovero in ospedale tranne nel caso di razzi gravemente dolorosi, complicanze infettive della terapia o superinfezione di ferite ulcerate.