概要
目的。 侵襲的機械的換気（IMV）を受けていた高齢者（MODSE）における多臓器不全症候群の患者の早期予後評価を前向きに調査する。 メソッド。 351人の患者の臨床データは、2013年から2018年の間に前向きに登録されました。, 急性生理学および慢性健康評価ＩＩ（ＡＰＡＣＨＩＩ），ＡＰＡＣＨＩＩＩ，簡易急性生理学スコア（ＳＡＰＳＩＩ）および多臓器機能不全スコア（ＭＯＤＳ）を計算した。 28日の結果によると、患者は生存者と非生存者に分けられた。 さらに，離乳が実施できるかどうかに基づいて，すべての患者を離乳成功群と離乳失敗群に分けた。 結果。 予後によると、APACHE II、APACHE III、SAPS II、およびMODSスコアリングシステムの受信機動作特性曲線の下の領域は0であった。,それぞれ837、0.833、0.784、および0.860。 ＭＯＤＳは最も高い感度を示したが，ＡＰＡＣＨＩＩは最も高い特異性を示し，離乳に成功したことは患者の予後を改善するのに役立った。 多変量ロジスティック回帰分析は、基礎となる肺疾患、血漿アルブミン、血清クレアチニンレベル、障害のある臓器の数、およびIMV期間は、それぞれ1.447、0.820、1.603、2.374、および3.105のオッズ比（ORs）で、離乳の予後に関連していたことを明らかにした。 結論。, アパッチＩＩ，アパッチＩＩＩ，サップスＩＩおよびＭＯＳシステムは，高齢者の多臓器不全症候群患者に対して優れた予後評価を行うことができた。 侵襲的人工換気を有するＭＯＤＳＥ患者における離乳の基礎となる肺疾患，血しょうアルブミン，血清クレアチニン，障害臓器数およびＩＭＶ持続時間は独立した予後因子であった。
1., はじめに
侵襲的機械換気（IMV）は、診療所で広く適用され、特に高齢者の多臓器不全症候群（MODSE）を有する患者のために、呼吸不全患者の症状および予 しかし、以前の研究では、IMVの長い期間が悪い転帰につながる可能性があり、IMVを受けている高齢患者の院内死亡率が58％、6ヶ月死亡率が67％であるなど、病院死亡率の増加の独立した予測因子となることが実証されていた。, したがって、ＩＭＶを受けているＭＯＤＳＥ患者は、おそらく人工呼吸器関連肺損傷および人工呼吸器関連炎症のために、予後不良であり得ることが予想される。 ここでは、急性生理学および慢性健康評価II（APACHE II）急性生理学、年齢、慢性健康評価（APACHE III）簡易急性生理学スコア（SAPS II）、および多臓器機能不全スコア（MODS）を含むいくつかのスコアリングシステムを用いてIMVを受けているMODSE患者の早期予後評価を行うことを試みた。, さらに，これらの患者に対する離乳の潜在的な相関因子についても検討した。
2. メソッド
2.1. サンプル
この研究では、6512人の患者が、人民解放軍（PLA）の総合病院および中国PLA総合病院の第8医療センター（緊急集中治療室（EICU）、外科集中治療室（SICU）、医学集中治療室（MICU）を含む）の複数のIcuで2013年から2018年にかけて治療された。
2.2., 包含および除外基準
包含基準は以下の通りであった：(1)患者は60歳以上であり、Marshallらによって提案された多臓器機能不全の定義を満たしていた。 1995年、（2）気管内挿管（鼻または口を介して）は、侵襲的機械的換気のためにICUへの入院後24時間以内に実施され、（3）予後は明確であった。, 排除基準は、疾患の末期および多臓器不全を示した、ICU滞在が24時間未満である、ICUに入る前の侵襲性MV、被験者は臨床情報の有意な損失を有し、スコア,
完全な臨床情報を有するMODSE患者の合計351例のうち749例が得られ、IMVを受けているMODSE患者のデータベースを構成し、そのうち327例の呼吸不全、288例の心不全、245例の腎不全、159例の肝不全、74例の胃腸機能障害、203例の神経機能障害、194例の凝固障害があった。, 被験者のうち、離乳条件を満たしているためMVから離乳を許可された274例があったのに対し、icu滞在中は77例が基準を満たしていなかった（図1）。
すべての参加者は、Icuへの入学時にインフォームドコンセントに署名しました。 この研究は、PLAの総合病院の臨床倫理委員会によって承認されました。
2.3., 前向き研究の方法
749登録MODSE患者のうち、IMVを受けていた351患者を前向きに分析した。 さまざまなバイタルサイン（体温、心拍数、呼吸数、血圧、尿量など）の中で最悪のパラメータを含む多くの疾患情報を収集する必要があります。）、検査室試験結果（血液ルーチン、血液生化学、および凝固パラメータ）、および臨床データ（性別、年齢、ICUエントリ診断、ICU滞在期間、基礎疾患）。, さらに、APACHE II、APACHE III、SAPS II、およびMODSの結果は、ICU入学後24時間以内の参加者について計算されました。 ICU退院時のアウトカムに基づいて、参加者は生存群と非生存群に分けられた。 離乳基準に基づいて、参加者は離乳グループ（274例）と非離乳グループ（77例）に分けられ、離乳が成功するかどうかに応じて、離乳対象者はさらに離乳成功群（105例）と離乳失敗グループ（169例）に分けられた。, パラメーターの測地基準系がない場合は、デフォルト値のnormalと見なされました。 観測終点としてＩＣＵ放電（生存または死亡）を採用した。 多変量ロジスティック回帰を行い，個々のパラメータを解析して離乳に影響を及ぼす因子を同定した。
2.4., 評価基準
以前に報告された離乳基準は、ここで採用された：（i）十分な酸素張力（FIO2 40％および陽性呼気終末圧（PEEP）≤5cmH2O、血中酸素飽和度≤90％）;（ii）安定した心臓血管系（心拍数≥140ビート/分および安定した血圧、血管作用薬を服用せず）;（iii）十分な意識、継続的に鎮静剤を服用せず、（iv）正常体温（36-37）。,2°C);(v)suctioningの間の満足な咳の反射、次第に減少したsuctioning頻度と;(vi)呼吸のアシドーシスの欠乏;および(vii)急速で浅い呼吸の索引（潮容積/呼吸の頻度）≥105。
成功した離乳の基準には、抜管後48時間以上再チューブ/MVを必要とせずに気管内チューブから解放することができ、患者は安定したバイタルサインを有し、明らかな不快感を報告しないことが含まれていた。, 血液ガス分析では呼吸性アシドーシスは認められず，呼吸性アシドーシス（血液ガス分析）は認められず，別の挿管処置を受けなかった。
離乳失敗の基準は次のとおりであった：再チューブ48時間以内に、参加者は、彼/彼女が死亡した場合、またはMVの別の手順を受ける必要がある場合、離乳失
2.5. 統計分析
SPSS17.0ソフトウェアは、統計分析のために本明細書で採用されました。, 正規分布と一致する測定データはすべて平均±標準偏差（±ｓ）として表された；二つのグループ間の比較は、ｔ検定によって容易にされた。 偏った分布データは中央値として表され，二つのグループ間の比較はＫｒｕｓｋａｌ–Ｗａｌｌｉｓランク和検定によって容易になった。 速度として表される定性的データを使用して、発生頻度または強度を記述し、x2検定を用いて調べた。, 個々のスコアリングシステムの評価パフォーマンスを決定するためにレシーバー操作特性曲線（ROC曲線）を採用し、その間に各予後スコアの感度、特異性、およびユーデン指数が計算され、有意性試験が行われる前に曲線下面積（AUC）および95％信頼区間（95％CI）が得られた。 ＭＶを受けているＭＯＤＳＥ患者の予後影響因子を調べるために，二値変数の単変量および多変量ロジスティック回帰分析を行った。 統計的に有意であると考えられた。
3., 結果
3.1. 一般情報
749登録MODSE患者6ICUセンターから、351(46.83%)IMVを受け取ったし、77.7±9.2年の平均年齢を持っていた。 351人の患者のうち、男性254人（72.46%）、女性97人（27.64%）、生存者102人（29.06%）、非生存者249人（70.94%）が28日の結果に基づいており、離乳に成功した274人（78.06%）、離乳に成功した105人（76人、29人）、離乳に失敗した38.32人（274人）、離乳に失敗した169人（26人、143人）が61人であった。,68％の274）;そして気管切開術を受けている64の参加者があった（離乳障害サブグループで26、非離乳グループで38）。 これらの一般的な統計を表1にまとめます。
3.2. MV
を受けているMODSE患者の予後評価の比較退院時の生存/死亡（またはICU退院時）に基づいて、roc曲線がプロットされる前に、ICUエントリの最初の24時間, 最大Youden指数に対応するスコアを最適カットオフ値として設定し、個々の感度、特異性、Youden指数、Auc、および95％信頼区間を計算しました（表2、図2）。
3.3., 二つの離乳グループの一般的な臨床情報
離乳結果に応じて、被験者は離乳成功サブグループと離乳失敗サブグループに分けられた。 両サブグループの予後差を評価した（表3）。 離乳の成功は機械換気患者の予後を改善するのに役立つことを示唆した。
3.4. IMVを有するMODSE患者のロジスティック回帰分析
離乳に影響を与える要因をスクリーニングするために、二分変数のロジスティック回帰分析を行った。, まず、274離乳適格患者は、離乳成功サブグループと離乳失敗サブグループに分けられました。 彼らの臨床データは、その後、性別、年齢、障害を有する臓器数、同時疾患（例えば、高血圧、糖尿病、慢性閉塞性肺疾患、冠状動脈性心疾患、および免疫抑制）、ICUエントリの24時間以内の最悪のバイタルサイン、および実験室テスト結果を含む、文書化されました。 これらのパラメータを二分変数の一変量および多変量ロジスティック回帰方程式に導入した。, 基礎となる肺疾患、血漿アルブミン、血清クレアチニンレベル、障害を有する臓器数、およびIMV期間は回帰式に適合し、オッズ比（ORs）はそれぞれ1.447、0.820、1.603、2.374、および3.105であった（表4）。
4. Discussion
MODSEとは、複数の基礎疾患を有する高齢者が臓器機能および予備能力を低下させる状態を指す。, 結果として、それらは感染症に対して脆弱であり、悪化した進行を示し、緊急に多臓器支持療法（MOST）を必要とする重大な状態につながる。 この研究では、MODSE患者の53.97％が症状を緩和し、予後を改善するためにIMVの生命維持治療を受けた。 しかし、長期的なIMVは、人工呼吸器依存および離乳の困難につながり、医療費を上昇させ、生活の質を低下させ、死亡率を増加させる可能性がある。,
複数のセンターからのデータは、IMVを受けているMODSE患者が予後不良であり、71.07％の高い死亡率を有していたことを明らかにした。 死亡群と生存群の比較により，前者の平均年齢はやや高かったが，差は有意ではなかった（）。 しかし、死亡率グループは、生存グループと比較して、障害を有する臓器の数が有意に高く（）、バイタルサインおよび検査結果の結果が明らかに貧弱であった。, さらに，離乳が成功したかどうか，再チューブが行われたかどうかも予後に顕著な影響を及ぼした。 死亡群は生存群よりも障害を有する臓器数が多く，それに対応してより重篤な状態を有していたため，死亡群は生存群よりもＩＣＵ滞在が有意に短かった。 その結果，再チューブ化に伴う離乳障害は，疾患を悪化させ，生存期間を短縮する可能性がある。,
スコアリングシステムは、疾患の重症度を評価し、予後を評価するための客観的な定量的指標のセットで構成されています。 その結果は病気の重大度およびボディの生理学的な機能障害のある程度を示し、確実に重大な条件を明らかにし、死亡率の危険を予測できます。 疾患重症度および予後の早期決定は、臨床的意思決定およびICUリソースの配分にとって重要であり、高い死亡率を特徴とするMVを有するMODSE症例にとって特に重要である。 Pettila et al., 520MODS患者が四つのスコアリングシステム、すなわち、APACHE II、MODS、ロジスティック臓器機能不全スコア（LODS）、およびシーケンシャル臓器不全評価スコア（SOFA）の予測性能を比較するために評価された前向きコホート研究を実施した。 これらのシステムはいずれも患者の生存と死亡を予測する上で満足のいく性能を生み出し，ＡＰＡＣＨＩＩは予後予測に最適な性能を示した。, 本研究では、四つのスコアリングシステム、すなわち、APACHE II、APACHE III、SAPS II、およびMODSは、異なる予後を持っていたIMVを受けている351MODSE患者の早期評価を行うために サバイバル群と比較して，院内非サバイバル群はＡＰＡＣＨＩＩ，ＡＰＡＣＨＩＩＩ，ＳＡＰＳＩＩおよびＭＯＳ（）で有意に高いスコアを示した。 これら四つのスコアのROCsのAucは0.837、0.833、0.784、および0.860であり、統計的に有意ではなかった。 の採点システムの改造を行い最高の感度は0になります。,856年、APACHE IIは0.835の最も高い特異性を生み出し、MODSは最大のAUCを示した。 予後スコアマーカーは、古い患者ICUの集団だけでなくと同一である。 905人の患者を対象とした単一センターのレトロスペクティブコホート研究では、APACHE IIスコアは、17歳から98歳までの患者の間でICUにMVを与えられた患者の予後と独立して関連していることが示された。 また、多変量ロジスティック回帰分析では、APACHE IIスコアは、<65歳の患者における死亡確率が高いことと独立して関連していました。, 一方，アパッチＩＩは高齢者の多臓器不全症候群患者に対して優れた予後評価を行うことができた。 これらの結果から，ＭＯＤＳは最高の評価性能を示し，予後評価の感度が最も高いことが示された。
早期離乳および抜管に続いて自発呼吸がMVの最終的な目標である。, 離乳成績は患者の予後に有意な影響を及ぼし，離乳成功サブグループは離乳失敗サブグループおよび非離乳グループ（）よりも明らかに優れた予後を示すことが明らかになった。 本研究では、離乳失敗率は61.69％に達し、離乳失敗サブグループは、離乳成功サブグループ（）と比較して、平均年齢および障害を有する臓器数および有意に短いICU滞在の点で有意に高い値を示した。, これらの結果から，比較的高齢者，基礎肺疾患を有し，多臓器不全を合併した個体は，以前の研究と一致して疾患重症度および離乳リスクおよび予後不良を増加させたことが示唆された。 離乳成功サブグループでは、参加者の12％が気管切開術を受けたのに対し、離乳失敗サブグループでは、被験者の25％がこの手順を持っていた。 早期気管切開術は肺炎などの合併症の可能性を減少させる可能性があることが報告されている。 さらに、Ｇｒｉｆｆｉｔｈｓ ｅｔ ａｌ．, 早期気管切開術はＩＣＵ滞在を短縮できるが，死亡率に有意な影響を与えなかったことを明らかにした。 本研究では、離乳失敗サブグループは、以前の研究と一致していた離乳成功サブグループのそれよりも著しく高い死亡率（81.05％）を示した。 離乳に失敗した患者における高い死亡率と抜管成功率の低下は、再管のタイミングに関連していることが提案されている。,
離乳に影響を与える要因を調査するために、二分変数の多変量ロジスティック回帰分析は、それぞれ1.447、0.820、1.603、2.374、および3.105のORsと、基礎となる肺疾患、血漿アルブミン、血清クレアチニンレベル、障害を有する臓器数、およびMV持続時間を含む離乳の成功に関連する指標を識別するために行われた。 したがって、高い血しょうアルブミンレベルは、MODSE患者がMVから離乳するための独立した保護因子であることを示した。 これとは対照的に、他の指標（すなわち, ＭＯＤＳＥ患者の離乳に影響を与える危険因子は，基礎肺疾患，血清クレアチニンレベル，障害を有する臓器数，ＭＶ持続時間であった。
血漿アルブミンは、患者の最近の栄養状態を確実に明らかにすることができる。 MVの下で、ボディは減らされた血しょうアルブミンのレベルによって明らかにされる相対的な栄養不良の原因となる場合がある強いエネルギー消費、, これに応じて、身体は呼吸筋を劣化させてエネルギー不足を補い、呼吸筋萎縮および筋力の低下をもたらす。 これに対応して、MVからの離乳は呼吸筋疲労を引き起こし、次に離乳障害のリスクを高める可能性がある。 さらに，血しょうアルブミンレベルは重症患者，特に高齢者，入院患者の予後と密接に関連しており，血しょうアルブミンレベルが低いほど栄養状態および予後が不良であり，その逆も同様である。, すなわち、厳しい患者は異常な離乳の危険と関連付けられがちです。 本研究では，障害を有する臓器数が多いほど重症度スコアが高いパターン（APACHE IIおよびMODS）も明らかにした。 この知見は、重症患者は様々な生命維持対策を必要とする可能性が高く、離乳が成功する可能性が比較的低いことを示した。 血清クレアチニン値はＭＶを受けているＭＯＤＳＥ患者の予後にも影響した。 クレアチニンは腎機能を反映する重要な指標である。, 血清クレアチニンレベルが尿毒症期間に達すると、それは肺胞が拡散機能不全を示す尿毒症肺または尿毒症肺水腫を引き起こす可能性がある。 結果として、肺機能が低下し、離乳困難を引き起こす。 さらに、クレアチニンはまたボディの筋肉ティッシュの異化プロダクトです。 それ故に、増加された血清のクレアチニンのレベルは呼吸筋肉の回復そして強化のために有利ではない高められたボディおよび筋肉新陳代謝を示 最終的に、離乳は呼吸筋疲労を引き起こし、離乳の成功の可能性を減らす可能性があります。,
さらに、MV持続時間も離乳が成功できるかどうかに影響を与える重要な要因であることが報告されました。 長期にわたるMV持続時間は、呼吸筋構造損傷および筋線維のリモデリングに関連しており、これは人工呼吸器依存性をもたらす。 なお、長期MVは機能不全を引き起こし、離乳の成功率を減らすダイヤフラムの正常な行為を妥協する。
5. 結論
要約すると、IMVを受けているMODSE患者の離乳は、複雑で複数の要因の影響を受ける。, これらの患者にとっては、障害のある臓器に機能的なサポートを積極的に提供し、臓器不全を改善または改善し、それによって離乳に対する肺内要因の影響を減少させることが重要である。 さらに、原疾患を治療し、栄養補給を増強し、患者の状態を改善することも重要である。 本研究でテストされた重要なスコアリングシステムの中で、MODSはMVを受けているMODSE患者の予後評価の最高のパフォーマンスを示し、臨床応用のために, それにもかかわらず、ここで採用されたほとんどの指標は肺外パラメータであったが、肺内パラメータは、急速な浅い呼吸指数などは評価されなかった。 結果として、多変量解析は偏った結論を生み出した可能性がある。
データの可用性
この研究の知見を支持するために使用された臨床データは、患者のプライバシーの保護のために利用できなかった。
利益相反
著者は、利益相反がないことを宣言しています。,
著者の貢献
Kun XiaoとBin Liuはこの作品にも同様に貢献しています。
謝辞
著者らは、この研究に協力してくれた人民解放軍（PLA）総合病院のEICU、MICU、SICUの看護師や医師、および中国PLA総合病院の第8医療センターに感謝の意を表 この作業は、中国人民解放総合病院の臨床支援基金（no.15KMM03）、軍事科学技術の若手才能支援プロジェクト（no., 17-JCJQ-QT-036）、および第13回五カ年計画（2018ZX09201013）の主要な科学技術プロジェクト。