By Victoria Ruffing,R.N.,C.C.R.P.and Clifton O.Bingham III,M.D.,
- 疫学
- 病歴
- 身体検査
- 関節外疾患
- 検査室検査
- X線所見
- 放射線所見
疫学
関節リウマチは、1-2％の推定有病率と世界的な分布を持っています。 有病率は年齢とともに増加し、5歳以上の女性では55％に近づいています。 米国における年間平均発生率は、毎年70あたり100,000程度です。, 慢性関節リウマチの発生そして流行は両方人のより女性で大きい二から三倍です。 慢性関節リウマチはあらゆる年齢で示すかもしれないが患者は最も一般に第六十年に第三に最初に影響されます。
病歴
慢性関節リウマチの典型的な症例は、数週間から数ヶ月にわたって徴候および症状の発達が遅く、陰湿に始まる。 多くの場合、患者は最初に一つ以上の関節の硬直に気付き、通常は動きの痛みおよび関節の圧痛を伴う。, 関与する関節の数は非常に可変であるが、ほとんどの場合、プロセスは最終的に五つ以上の関節を含む多関節である。 時折、患者は24から48時間に起こる爆発性のpolyarticular手始めを経験します。 もう一つのパターンは、患者が時間をかけて増加するパターンで、同じまたは他の関節に戻るために、後で、完全に離れて行く、数週間に数日続くことができる一つまたは二つの関節の腫れを記述する回文的なプレゼンテーションです。,
最も頻繁に関与する関節は、手、手首、および中足指節（MTP）関節を含む足の小関節の近位指節間（PIP）および中手指節（MCP）関節である。 肩、肘、膝および足首はまた多くの患者で影響を受けます。 遠位指節間（DIP）関節は一般に免れる。 頚椎を除いて、背骨は影響を受けません。,
非特異的全身症状主として疲労、倦怠感、およびうつ病は、一般に、疾患の他の症状に数週間から数ヶ月前に先行し、進行中の疾患活動の指標となり得る。 疲労は、多くの患者にとってこの疾患の特に厄介な特徴であり得る。 症状のパターンは、一日のコースにわたって、さらには一日から次の日にワックスと衰退することがあります。 RAの”フレア”は、離散的な関節の腫脹または圧痛よりもこれらの全身症状の増加として経験されることがあります。 発熱は時折起こり、ほとんど常に低悪性度（37°-38°C;99°-100°F）である。, より高い発熱は別の病気を示唆し、特に生物学的療法および免疫抑制薬を服用している患者においては、感染性の原因を考慮する必要があります。
朝のこわばりは、一時間以上持続するが、しばしば数時間持続するが、炎症性関節炎の特徴であるかもしれないが、関節リウマチの特に特徴である。 その持続時間は、疾患の炎症活性の有用なゲージである。 同様の剛性は、長時間の座位または非アクティブ（ゲル現象）の後に発生する可能性があります。, 対照的に、変性関節炎を有する患者は、硬直が持続するが、数分で訴える。
身体検査
対称性関節腫脹は、一定期間持続している関節リウマチの特徴である。 但し少数の接合箇所だけが病気の初めに影響されるとき、対称は見られないかもしれないし、RAの診断を排除するべきではないです。, 接合箇所の注意深い触診は頻繁に骨関節炎のしっかりしたknobby拡大と対照をなしてraでdoughyか海綿状であるとして記述されて膨張が変形性関節炎で見 手のPIPおよびMCP関節の腫脹は、一般的な初期の発見である（下の写真）。 手首、肘、膝、足首およびMTPは一般に膨張が容易に検出されるところで影響を受ける他の接合箇所です。 受動運動の痛みは、McpおよびMtpを横切って圧迫されるように、関節の炎症に対する敏感な試験である。, 時折、炎症を起こした関節は触って暖かく感じます。 炎症、構造的変形、またはその両方が、関節の可動範囲を制限することがある。 時間が経つにつれて、RAを有する一部の患者は、手または足に奇形を発症する。 RAは、頚椎（特にC1-C2の環軸関節）を除いて、指（DIPs）および脊椎の遠位関節を倹約し、特に長時間立っている疾患に関与する可能性がある。,
リウマチ性疾患に関する臨床スライドコレクションから転載、著作権1991、1995、1997。 リウマチ学のアメリカの大学の許可によって使用される。
永久的な変形は、炎症プロセスの望ましくない結果である。 持続性の腱鞘炎および滑膜炎は、滑膜嚢胞の形成および腱の変位または破裂をもたらす。 手の背での伸筋腱破裂は、一般的で無効な問題です。,
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RAの高度な変化（以下に示す）には、MCP関節の指の尺骨偏差、MCPおよびPIP関節の過伸展または過屈曲、肘の屈曲拘縮、および手根骨およびつま先の亜脱臼（コ,
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関節外疾患
関節はほとんど常にRAの主な焦点ですが、他の臓器系も関与する可能性があります。 RAの関節外症状は、より重度の関節疾患を有する血清陽性患者において最も頻繁に起こる。, 関節外症状は、活発な関節の関与がほとんどない場合でも、疾患においても発症する可能性がある。
リウマチ結節。 皮下結節は、この疾患の最も特徴的な関節外病変である。 結節は、症例の20-30％において、ほぼ独占的に血清陽性患者において生じる。 それらは腕および肘の伸筋の表面に最も一般に（下記に示されている）ありますが、フィートおよび膝の圧力ポイントで成長するためにまた傾向があり まれに、肺、心臓、または眼の強膜などの内臓器官に結節が生じることがあります。, （症例レポート＃6でリウマチ結節についての詳細を学ぶ）
リウマチ性疾患に関する臨床スライドコレクションから転載、copyright1991,1995,1997。 リウマチ学のアメリカの大学の許可によって使用される。
心肺疾患。 リウマチ性関節炎には、滲出液の有無にかかわらず胸膜炎、肺内結節、およびびまん性間質線維症を含むいくつかの肺症状がある。, 肺機能テストでは、一般に減らされた肺容積および一酸化炭素のための減らされた拡散容量を用いる制限する換気の欠陥があります。 主に無症候性であるが、最大の懸念は、感染および腫瘍からこれらの症状を区別することである。 （ケースレポート＃6で関節リウマチにおける肺合併症についての詳細を学ぶ）
アテローム性動脈硬化症は、関節リウマチにおける最も一般的な心血管症状 それはまた、RA患者の主要な死因でもあります。, 慢性炎症がアテローム性動脈硬化症の原因である可能性があるため、RAの早期攻撃的治療が心臓病の発生率または重症度を低下させる可能性があ 心膜炎はまたRAと見られます。
目の病気。 シェーグレン症候群の角結膜炎は、関節リウマチの最も一般的な眼症状である。 Sicca（ドライアイ）は共通の不平です。 Episcleritisは時折起こり、影響を受けた目の穏やかな苦痛そして強い赤みによって明示されます。 強膜炎および角膜潰瘍はまれであるが、より深刻な問題である。
シェーグレン症候群。, 関節リウマチ患者の約10-15％が涙腺および唾液腺のリンパ球浸潤を特徴とする慢性炎症性障害であるシェーグレン症候群を発症する。 シェーグレン症候群は、外分泌腺機能に影響を与える自己免疫状態であり、涙の産生（角結膜炎sicca）、口腔乾燥症（口腔乾燥症）、質の悪い唾液の減少、および膣分泌の減少につながる。 患者が眼科医および歯科医によって規則的に見られることは重要です。, 追加の薬剤が治療に必要な条件となります。 リンパ節腫脹を特徴とするポリクローナルリンパ増殖反応も見られ、患者はリンパ腫を発症するリスクが高い。 シェーグレン症候群の追加情報は、シェーグレンセンターのウェブサイトで見つけることができます。
リウマチ性血管炎。 血管炎の最も一般的な臨床症状は、爪床に沿った小さなデジタル梗塞である。 （下の写真を参照）虚血性単神経障害（単神経炎多重）または進行性強膜炎の突然の発症は、リウマチ性血管炎の典型的なものである。, シンドロームはseropositive、あくまで活動的な慢性関節リウマチの年後に通常現れます;但し、vasculitisは接合箇所が不活性のとき起こるかもしれません。 血管炎に関する追加情報は、血管炎センターのウェブサイトで見つけることができます。
リウマチ性疾患に関する臨床スライドコレクションから転載、著作権1991、1995、1997。 リウマチ学のアメリカの大学の許可によって使用される。
神経疾患。,
関節リウマチの最も一般的な神経学的症状は、軽度の、主に感覚性末peripheral神経障害であり、通常は下肢でより顕著である。 慢性関節リウマチ患者では，炎症を起こした浮腫性組織による末梢神経の圧迫により，閉塞性神経障害（例えば，手根管症候群および足根管症候群）が生じることがある。 環軸亜脱臼に続発する子宮頸部脊髄症は、潜在的に永続的で致命的な神経学的損傷を引き起こす珍しいが、特に気になる合併症である。,
フェルティ症候群
フェルティ症候群は、過去に比べてあまり一般的に遭遇していません。 これは、脾腫および白血球減少症–主に顆粒球減少症を特徴とする。 再発性細菌感染および慢性不応性下肢潰ようが主要な合併症である。
臨床経過
特定の患者では関節リウマチの経過を予測することはできません。, 活動のいくつかのパターンが記載されている：
- 特に症状の最初の6ヶ月以内に血清陰性患者における自発的寛解（10％未満）
- 再発爆発性発作に続いて、最も一般的には初期の段階で休止の期間が続く
- 強度が衰える持続性および進行性の疾患活性の通常のパターン。
関節リウマチの患者では障害が高く、60％が発症から10年後に働くことができない。, 最近の調査はrheumatoid患者の高められた死亡率を示しました。 平均寿命の中央値は、対照集団と比較して、男性では7年、女性では3年の平均を短縮しました。 四つのセンターから関節リウマチを有する5000人以上の患者では、死亡率は対照集団よりも二倍大きかった。 短くされた存続のためのより高い危険の患者は全身の外部関節介入、低い機能容量、低い社会経済的地位、低い教育およびプレドニゾンの使用とのそ, 炎症をよりよく制御するための治療法の出現と、低疾患活性および寛解に向けた治療戦略により、障害および死亡率に関する統計が改善されることが望まれている。
臨床検査
臨床検査は、関節リウマチの診断を決定的に確認するものではありません。 しかしながら、以下の検査からの情報は、診断および管理に寄与する。,抗CCPを含むシトルリン化ペプチドに対する抗体
血球数は、RA患者の約25-35％で軽度の貧血を示す。 白い細胞の計算は慢性関節リウマチの患者で通常正常ですが、発火に穏やかに上がった二次でありまたFeltyのシンドロームの患者の亜群で非常に低い, 同様に、血小板数は通常正常であるが、血小板増加症は炎症に応答して起こる。
化学試験は、慢性炎症過程を反映したアルブミンのわずかな減少および総タンパク質の増加を除いて、関節リウマチにおいて通常正常である。 腎臓およびレバー機能は処置を始める前に点検してが重要で、多くの薬物とそのうちに続かれます。
陽性のリウマチ因子は、RA患者の70-80％に存在する。, 陽性の抗CCPは、RAのより特異的なマーカーであり、疾患の経過にわたって同様の割合の患者に見出される。 高レベルの抗CCPもまた、この疾患のより大きな重症度に関連しているようである。
炎症の尺度はしばしば増加するが、RAでは必ずしも増加するとは限らない。 赤血球沈降速度（ESR）は、通常、RA患者で上昇し、一部の患者では、疾患の活動に従うのに役立つ補助物である。 Ｃ反応性タンパク質（ＣＲＰ）は、しばしば上昇する炎症の別の尺度であり、疾患活性の制御に伴って改善される。,
B型肝炎およびc型肝炎の検査および結核の検査は、一般的に初期評価の一部として行われる。 手、足、および他の影響を受ける関節のベースラインX線は、初期評価では一般的であり、時にはベースライン胸部X線が得られる。
レントゲン写真所見
骨のびらんおよび軟骨の破壊は、急速に起こり、疾患の最初の2年以内に見られるかもしれないが、時間の経過とともに, これらの解剖学的変化は、関節骨の可動域、屈曲拘縮、および亜脱臼（不完全な脱臼）の制限をもたらす。 典型的な変形はMCPの接合箇所に指の尺骨の偏差、mcpおよびPIPの接合箇所（白鳥の首およびboutonniereの醜状）の過伸展またはhyperflexion、肘の屈曲拘縮、およびcarpal骨およびつま先のsubluxation(ハンマーのつま先および雄ん鶏の醜状)を含んでいます。 疾患の初期の放射線学的所見は、軟部組織腫脹以外に何も示さないことがある。 その後，関節周囲骨減少症が発症することがある。, それらの疾患の進行に伴い、関節腔の狭小化は軟骨の喪失によって引き起こされ、一般に滑膜の付着点に関節のびらんが現れる。 末期の病気では、骨の大きい嚢胞性の腐食は見られるかもしれません。
リウマチ性疾患に関する臨床スライドコレクションから転載、著作権1991、1995、1997。 リウマチ学のアメリカの大学の許可によって使用される。,
最近では、超音波およびMRIイメージングの導入により、疾患の早期に関節損傷を検出する感度が向上している。 超音波は進行中の発火の見積もりを提供する力のドップラーに加えて滑膜炎、浸出および腐食を、検出するかもしれません。 MRIでは、ガドリニウムで増強し、早期のびらんを示す炎症性滑膜炎を示すことがある。 臨床診療における時間の経過に伴う患者の追跡におけるこれらのモダリティの役割は、まだ十分に確立されていないが、これらの方法は、早期疾患を検出し、診断を確認する能力を向上させる可能性がある。,
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