食道穿孔

症状または徴候：

食道は、首、胸郭、および腹部の三つの異なる解剖学的領域にまたがっています。したがって、食道穿孔の症状は、穿孔の場所および重症度に基づいて異なる。臨床症状および徴候は必ずしも特異的ではなく、心筋梗塞または消化性潰瘍疾患などの他の多くの一般的な状態と一般に誤解される可能性がある。

頚部食道。頚部内の食道穿孔は、一般的に首の痛み、嚥下障害、または食道食道として現れ、首の屈曲および嚥下を伴う悪化する。, 触知可能なcrepitusは、もしあれば、通常試験で容易に触知できます。

胸部食道。胸部内食道の上部の穿孔は、発熱に関連する右側胸水をもたらす。中胸部食道穿孔は胸部下または上腹部の痛みを呈し，縦隔のクランチはほとんど聴診されない。

マックラーのトライアド。胸部痛，嘔吐，皮下気腫，および左胸膜腔の汚染は，遠位胸部食道の穿孔を特徴付ける。

腹部食道。, 関連する腹膜炎を伴う背中および／または左肩に放射する重度の上腹部痛は、腹部食道セグメントの穿孔を示唆している。

傷害からの経過時間および空洞汚染の程度、全身性炎症反応の徴候、明白な敗血症、またはショック（頻脈、頻呼吸、低血圧、発熱など）に応じて、

）が現れることがある。

食道の穿孔は比較的珍しい状態である。, その発生は、この状態に関連する歴史的に引用された高い患者死亡率（>50％）のために臨床医に警告する。まだ危険で潜在的に生命を脅かす状況ですが、食道の穿孔は、イメージング技術の進歩、画像ガイド付き介入、内視鏡的およびステント療法、および改善された外科的および集中的な周術期ケアのおかげで、ますますより管理しやすくなっています。,

食道穿孔の最も一般的な病因は、オランダ艦隊のグランドアドミラルの終焉の彼の悪名高い臨床的および病理学的記述のためにヘルマンBoerrhave後Boerrhave症候群として知られている自発食道穿孔から診断または治療内視鏡手順中に発生した医原性穿孔にシフトしている。,

病因にかかわらず、食道穿孔の管理における最適な転帰の達成は、早期診断および医学的、外科的、および内視鏡的管理の選択肢で経験された臨床医の非の打ちどころのない判断によって促進される。食道穿孔を有する各患者のケアは、（1）患者の状態および併存疾患、（2）診断までの時間間隔、（3）穿孔の原因および場所、および（4）根底にある食道病理を,

またとして知られている：

食道の穿孔、Boerrhave症候群、自発食道穿孔、医原性食道穿孔

どのような疾患状態がこの徴候または症状を生じることができ

胸部および上腹部器官の多くの急性疾患は、食道穿孔に類似した症状を生じ得る。急性冠症候群、大動脈解離、肺塞栓だけでなく、食道炎、消化性潰瘍疾患、胃炎、急性胆嚢炎、または膵炎は、すべて食道穿孔と同様の症状を呈することがある。,

救急部門におけるこれらの診断の頻度は、食道穿孔を有する珍しい患者よりもはるかに大きい。ほとんどの緊急治療室、特にCTスキャンにおける急性胸部または腹部の痛みを有する患者の評価における画像技術の使用の増加は、しばしば食道穿孔を示唆する以前に予期しない所見につながる。

診断が確立される前でさえ、どのような緊急または緊急の措置を開始すべきですか？

食道穿孔の診断が楽しまれるとすぐに、患者はo.sあたり何もしないべきである。, 好気性微生物と嫌気性微生物の両方をカバーする静脈内液と抗生物質ができるだけ早く始まった。精神状態、呼吸状態、血行動態パラメータ、および検査室値（腎機能、酸塩基障害）の評価は、さらなる評価および治療の決定におけるガイドとして役立つ。, 食道穿孔を有する患者の全体的なケアは、以下の原則によって導かれる：

タイムリーかつ正確な診断
蘇生と心肺機能の最適化
広いスペクトルの抗菌カバレッジの機関
管腔外汚染の制御
生存できない組織のデブリードマン
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栄養サポート
胃腸連続性の回復

特定の基礎疾患を特定するための適切な初期診断アプローチは何ですか？,

臨床的に食道穿孔が疑われる患者では、最初の重要性は患者の臨床状態を評価することである。

敗血症の徴候を示す血行力学的に不安定な患者は、体積蘇生、呼吸サポート、および血行力学的状態の最適化のために集中治療室に最初に入院する単純前後胸部X線で大きな胸水が認められる場合は，チューブ胸腔切開を行い，グラム染色，培養，乳酸脱水素酵素（LDH），およびアミラーゼのために液体を送るべきである。, 胸部チューブ内の食物粒子の存在は、食道穿孔の診断を確認する。

重症患者では、さらなる画像診断（造影剤CT）を行うべきか、または単に賢明な診断内視鏡のために手術室に進むべきかについて考慮すべきであり、その後、治療ステント配置、一次外科修復、汚染された空間のドレナージおよびデブリードマンを伴う治療的なステント配置が続く。この決定は食道のパーホレーションの管理で経験される胸部か食道の外科医によって最もよくなされます。,

食道穿孔が疑われる安定した患者の診断評価は、胸部X線から始まり、ガストログラフィンを伴う造影剤の食道造影およびその後の薄いバリウム飲み込みに続く体系的な方法で進められるべきである。患者を起こりやすい位置または右側臥位に配置すると、直立飲み込みと比較して食道を横断する造影剤ボーラスの通過時間が減少する;食道における造影剤の通過時間が増加することにより、より微妙な穿孔の同定が容易になる。,

コントラスト研究の目的は、穿孔が含まれているか、縦隔または胸膜腔と自由に通信しているかどうかを診断、局在化、および確立することである。対照研究から学んだ情報は、全体的な患者の状態と相まって、適切な治療戦略を選択する際のガイドとして役立ちます。

患者が飲み込むことができない場合、頸部、胸部、腹部CTスキャンで治療計画に十分である可能性があります。, さらに、注意深く行われた適用範囲が広いesophagoscopyはパーホレーションの、および準の食道の病理学の範囲そして位置についての貴重な情報を提供する。内視鏡検査法は即時の管のthoracostomyのために利用できる組み立てが手術室で最もよく、張力気胸が明白なinsufflationから成長すれば行われます;代わりに、箱の管は胸水の側面に内視鏡検査法前に置くことができます。,

食道穿孔患者の臨床症状は、傷害のメカニズムおよび場所、傷害からの経過時間、および根底にある併存疾患の状態に応じて変化する。

頚部穿孔は嚥下障害および嚥下障害に関連している。触知可能な首のcrepitusは頻繁に触知可能です。

上胸部穿孔は、一般的に右側胸水を呈するが、骨下および上腹部の痛みと関連することもあり、聴こえる縦隔のクランチはかなりまれな所見である。,

下部食道の穿孔は、自発的穿孔に共通しており、古典的には左側胸水およびMacklerの三つ組の存在によって特徴付けられる：胸痛、嘔吐、および皮下気腫。

重度の上腹部痛、腹膜炎を伴う腹部硬直性、および時には背中または左肩に放射する痛みは、食道の腹部の穿孔の特徴である。,

空洞汚染の程度に応じて、発熱、頻呼吸、頻脈、白血球増加症および乏尿などの全身性炎症反応または敗血症の他の徴候が存在することがある。極端な状況では、患者の臨床状態は循環不安定性およびmultiorgan機能障害に展開するかもしれません。

治療戦略

食道穿孔の性質と予測不可能性は、将来の無作為化された方法でこの状態の研究を妨げる。, 食道穿孔の治療および転帰に関する実質的にすべての報告は遡及的なシリーズであり、治療戦略間の直接比較は困難である。

伝統的に、一次外科的修復、切除、または転用が治療の主力であった。外科療法は食道穿孔の治療において重要な役割を果たし続けているが、死亡率、罹患率、および食道治癒を含む優れた結果は、管腔内ステントの配置の有無にかかわらず、非手術的治療で達成されている。, 処理の食道穿孔でなければならな個々の患者を考慮で利用可能なすべての現代の治療法. しばしばハイブリッドアプローチの医療、内視鏡、手術オプションの変更に成功す。

医学的療法

慎重な患者の観察、抗生物質、静脈内抗生物質、およびo.sあたりの何もとの厳格な治療は、文書化され、含まれている穿孔および最小, これは、穿孔の時間が知られており、患者がＮＰＯであった介入直後に穿孔が検出された患者において特に当てはまる。

非手術的管理を好む元の特性はCameronによって定義され、後にAltorjayによって拡張されました。それらには、早期診断、食道への排液を伴う頸部または縦隔内の穿孔、食道疾患（良性または悪性）の欠如、および最小限の症状が含まれる。, これらの好ましい臨床およびレントゲン写真の特徴の患者集団の結果は外科修復の結果と比較されるnonoperative管理と優秀です。

外科的治療

取り外し可能な覆われた食道ステントの内視鏡的展開は、食道穿孔の治療に革命をもたらしました。複数の報告は、食道穿孔におけるステント使用の実現可能性を文書化している。ステントの最も大きい実用性は遠位食道への中間のパーホレーションにあります。, 最適には、ステントの近位および遠位着陸ゾーンは、正常食道組織内にあるべきである。最終的には、覆われたステントは、穿孔を内腔にバイパスし、縦隔および胸膜のさらなる汚染を防止し、食道壁の治癒を可能にする。しかし，食道穿孔に対する唯一の治療法としてはステント単独では必ずしも十分ではない。汚染されたスペースおよびnonviableティッシュの十分なデブリードマンそして排水はまた最も重要である。,

食道穿孔の管理のために選択された技術的アプローチにかかわらず、治療の指針は同じままである。臨床医の制度上の資源そして経験によって、出没した胸膜スペースまたは縦隔の排水はイメージ導かれた技術によってまたはthoracoscopically達成されるかもしれません;厳しい例では、肺の形式的な開胸およびdecorticationは十分な肺拡張を達成するように要求されるかもしれません。,

外科的療法

食道穿孔の外科的探査の主な利点は、穿孔に関連するすべての側面に対処する機会である：穿孔、修復、切除、または転用の可視化;周囲しかし，外科的療法の選択には，患者選択と外科的アプローチにおける経験と判断が必要である。, 適切な手術戦略と曝露を計画するには，傷害の正確な術前局在化と心肺機能の最適化が不可欠である。重要なことは、穿孔からの時間および食道障害（アカラシア、狭窄、または腫瘍）の存在は、外科医の手術計画にさらに挑戦することである。

食道穿孔の一次修復の一般原則は、食道のすべてのセグメントで同じままであるが、介入の程度は、子宮頸部、胸部、および腹部食道穿孔において異, 食道損傷の曝露後、筋切開術は、粘膜穿孔の完全な検査を確実にするために近位および遠位に延長される。粘膜は中断された良い吸収性縫合線とそれから近似されます。次いで、筋層は、第二層として粘膜修復の上に閉鎖される。

子宮頸部穿孔、特に露出または修復が困難な穿孔には、排液だけで十分である可能性がある。, 食道の胸部または腹部セグメントの一次修復は、穿孔からの時間、患者の組織の妥当性、および食道病理に応じて、より困難である。

胸部食道の二層閉鎖は、しばしば肋間筋弁、心膜、または大網で支えられ、腹部食道は、Dor、Toupet、またはNissen fundoplicationを構築することによって胃底で補強することができる。, 外科的意思決定の複雑さは、アカラシア、食道運動障害、狭窄、または悪性腫瘍などの食道疾患の存在下で増強される。穿孔前の重度の食道機能不全または悪性腫瘍の存在下では、適切な導管を用いて食道切除およびその後の再建を進めることが最善であり得る。この設定で経験豊富な食道外科医の関与は非常に貴重です。

この初期評価が原因の特定に失敗した場合の診断アプローチは何ですか？,

コントラスト食道造影中の頸部、縦隔、および上腹部の断面可視化は、管腔外の空気および流体のコレクションを識別する際に非常に敏感である（>90％）。コンピュータ断層撮影は、正式な造影剤の嚥下を受けられない患者に非常に有用である。,

食道穿孔の診断が依然として問題である場合、慎重に行われた柔軟な内視鏡検査は、食道穿孔の診断における100％の感度および83％の特異性と関連さらに、内視鏡検査に食道のパーホレーションを有する患者の管理で促進する粘膜の破損、パーホレーション、病理学損傷および狭窄の直接可視化の利点があ

証拠は何ですか？

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