白血球破砕性血管炎

この患者は白血球破砕性血管炎を持っていますか？

白血球破砕性血管炎（LCV）は、皮膚および内臓に影響を及ぼす様々なタイプの血管炎に見られる顕微鏡的変化を記述する、頻繁に誤用される病理組織学 しかしながら、ＬＣＶは、より典型的には、皮膚の小血管の血管炎を指す。, 用語皮膚LCV、皮膚小血管の血管炎、および皮膚白血球形成性血管炎は、すべて、最も一般的に下肢に触知可能な紫斑病を呈するこのタイプの皮膚優勢の血管炎に対して互換的に使用される。

1994年のチャペルヒル命名法では、皮膚白血球破砕性血管炎を全身性血管炎または糸球体腎炎のない単離された皮膚限定疾患と定義した。 改訂された2012チャペルヒル命名法は現在、単一臓器血管炎の二つとして皮膚白血球破砕性血管炎と皮膚動脈炎をリストしています（すなわち, が全身性血管炎の限られた発現であることを示す特徴を有さないこと）を有する。 皮膚白血球形成性血管炎と皮膚動脈炎を区別する正確な方法は明確に指定されておらず、LCVの用語の背後にある長引くあいまいさをさらに例示 この命名法はまた、もともと皮膚血管炎と診断された患者の中には、後に全身血管炎の症状を現すように進行することがあることを明確に強調する。, したがって、典型的な臨床的および組織学的所見に基づく皮膚LCVの診断は、全身的関与を排除し、根底にある原因および関連する疾患を探索しなければならない。

疫学

皮膚LCVはまれではない。 すべてにおいて、年間38-55万人の成人がこの状態と診断され、多発性血管炎を伴う肉芽腫症で毎年診断される百万人あたり5-10と比較している。 皮膚LCVは、男女ともに均等に影響を及ぼし、すべての年齢に影響を及ぼします。 考えられる根本的な原因は複数あります。, それはしばしば未知の起源の皮膚限られた良性の状態であるが、慢性および/または再発フレアを特徴とし、重大な心理社会的影響を伴うことがある。

それはまた、全身性血管炎だけでなく、感染症、結合組織疾患、および悪性腫瘍を含む、皮膚外および潜在的に生命を脅かす合併症を伴う、より重篤な疾患の最初の症状を表すことができる。,

臨床症状

この疾患は、古典的には直径が数ミリメートルの紫斑丘疹を呈し、主に下肢およびその他の従属領域に位置するが、しばしば太もも、臀部および下腹部を含む。 上半身はより少なく頻繁に影響を受けます。 これらの皮膚病変は、微妙に触知可能または硬化し、壊死性および／または潰瘍性であり、時には合流性および斑状であり得る。 病変の周りに紅斑のハローおよび患肢の関連する浮腫がしばしばある。,

小胞、膿疱および蕁麻疹の丘疹が時々見られるが、より大きい出血性水ほう、皮下結節およびlivedo reticularisはあまり一般的ではなく、中型の血管を含む血管炎の疑い 図1、図2、図3、および図4は、皮膚LCVのプレゼンテーションを示しています。

図1.

図2.

図3.

Figure 4.

最初の皮膚病変は、通常、1-2日にわたって作物で急速に発達する。 この急性噴火は、先行する関連する引き金を示唆し得る。, その他の病変が生じた際にその後の日又は週間です。 病変の数は非常に可変であり、数から数百人の範囲である。

個々の病変は、典型的には、退色する前に2-3週間続き、色素沈着および/または萎縮性の瘢痕様領域を残す。 新しい病変が毎日のようにまで処理が開始されたトリガーとなります。 連続するフレアは、数日または数週間から時には数年にわたって、様々な間隔で発生することがあります。 潰瘍性病変、特に下肢の病変は治癒が遅いことがあります。

皮膚LCVは主に審美的な懸念である可能性があります。, 紫斑病変は潰瘍化しない限り痛みを伴うことはめったにない。 それらは、特に噴火が軟部組織浮腫につながる場合、かゆみまたは痛みの不快感または重さを伴うことがあります。 隣接する関節、主に足首の関節痛は、フレアの間および/または前に一般的である。 フランク滑膜炎または関節炎はまれであり、全身性疾患の存在を示唆している。,

先行または付随する症状、特に発熱、腹痛、手足のしびれまたはうずき、肉眼的血尿または血便の存在、および咳または息切れの注意深いレビューは、血管炎,

皮膚LCV患者は、特定の薬物または食物の摂取、アルコール摂取、長時間の立位、熱または湿度、月経、上気道感染症、または他の合併症のない感染症などの誘 これらの要因が血管炎の唯一の原因であることはめったにありません。 しかし、徹底した患者インタビューが不可欠での特定なトリガーの重要な役割を果たすことができ長期管理です。,

皮膚LCV病変の程度および正確な特徴は、その原因またはより重度の皮膚外症状を見出す可能性を確実に予測するものではない。 したがって、徹底的で広範かつ体系的な診断作業を実施しなければならない。

実行するテストは何ですか？

ラボテスト

基本的に、LCVの診断は病理組織学的である。 臨床的にLCVに疑わしい病変が検査で認められる場合、最初の最も重要な診断検査はしばしば皮膚生検である。,

LCVの発見が組織学的に確認されると、医師の仕事はまだ始まったばかりです。 システムおよび身体検査の完全な検討は可能な根本的な原因を識別し、全身の病気を除外するために目標とされた仕事に先行しているべきである。 患者の約半数において、感染（15-20％）、炎症性疾患（15-20％）、投薬または薬物（10-15％）、および悪性腫瘍（<5％）、残りの45-55％が特発性である。,

基本的または第一選択試験には、差分を伴う完全な血球数、血清クレアチニンレベル、C反応性タンパク質レベルおよび/または沈降速度、肝酵素、および尿検査（顕微鏡的レビューを伴う）が含まれる。 便guaiacテストは胃腸病変のスクリーニングに有用かもしれません。,

全身性血管炎または特定の基礎疾患の疑いが高い場合、または血管炎の明らかな原因がない場合は、抗核抗体（ANA）および抽出可能な核抗原（抗ENA）、抗好中球細胞質抗体（ANCA）、C3およびC4補体成分、リウマチ因子、クリオグロブリンスクリーニング、血清タンパク質電気泳動、活性化された部分トロンボプラスチン時間の測定、およびウイルス血清学（b型肝炎および特にCウイルスおよびHIV）の検査を含む追加の検査を注文することができる。,

これらの最初の調査の文脈および結果に応じて、凍結フィブリノーゲン、ループス抗凝固剤、抗B2-糖タンパク質I、抗カルジオリピン、抗二本鎖DNA、抗環状シトルリン化ペプチド、および血清IgAレベルならびに血清タンパク質の免疫電気泳動、セリアック病の検査、寒冷凝集素、特異的血清学、心エコー検査、および血液および/または尿培養の検査など、他の検査を注文することができる。ナイセリアル、疑われる。,

生検

疑いのある皮膚血管炎の場合、疑いのある診断を確認し、さらなる管理を導くために生検がほとんど常に必要である。 組織学的所見は動的であるため、病変の進化において早すぎるか遅すぎる生検を行うことは非診断的であり得る。 一般に、バイオプシーは比較的新しくか新しい損害、およそ12-48時間古いで指示され新しい損害があれば患者が見られる同じ日バイオプシーを行うためにあらゆる努力はなされるべきです。,

LCVの古典的な所見には、好中球および顆粒球の破片または核塵を伴う表在および真皮中部の小血管の血管および血管周囲浸潤（白血球クラシス）、フィブリノイド壊死および血管壁の破壊、および赤血球の血管外漏出が含まれる（図5）。 リンパ球または好酸球のような他の混合炎症細胞が存在し得る。

図5.

この組織学的パターンはいずれの実体にも特異的ではなく、どの血管性症候群でも見ることができる。 それはまたさまざまな伝染、neut球皮膚病、潰瘍のベッド、または昆虫のかみ傷の反作用で見られるかもしれません。 したがって、臨床病理学的相関は、最終的な診断に到達する前に確立されなければならない。,

重要なことに、皮膚LCVが疑われる場合、免疫複合体の沈着（補体および/または免疫グロブリン沈着）を検出するために直接免疫蛍光分析のための生 IgAの存在は、IgA血管炎（Henoch-Schonlein purpura）の診断を示唆している。

免疫蛍光試験はまた、全身性エリテマトーデス（皮膚表皮接合部にIgGおよび補体沈着を伴うループスバンドテスト）などの二次性皮膚血管炎に関連することがある条件を除外するのに役立つ可能性がある。,

最後に、”白血球破砕性血管炎”という用語は、単離された血管周囲炎症性浸潤（すなわち、血管壁の浸潤またはフィブリノイド壊死を伴わず、したがっ したがって、詳細な病理報告書を読み、直接免疫蛍光試験が行われたかどうかを確認し、ライン診断のみに頼らないようにする必要があります。

イメージング

胸部X線は、最近行われていない場合は、注文する必要があります。 文脈および関連する臨床所見に応じて、他の検査が示されることがある。, 腹部、腹腔および腎動脈のCT血管スキャン（または従来の血管造影）は、中型の腎臓または他の内臓血管の関与が疑われる場合に有用であり得る。

胸部、腹部、および骨盤のCTスキャンは、特に高齢患者、感染過程、または全身性血管炎または他の疾患の徴候における悪性腫瘍を検索するために, 若年患者は、孤立した良性の状態またはIgA血管炎（Henoch-Schonlein purpura）を有する可能性がより高いが、高齢患者（>発症時40歳）は、基礎となる血液学的悪性腫瘍または固形悪性腫瘍についてより広範な調査を受けるべきである。

試験結果の全体的な解釈

小血管血管炎の予後は、もしあれば、基礎となる症候群、および全身性血管炎および/または関連する主要臓器疾患, 皮膚小血管の血管炎は、定義により、皮膚および関節に限定され、より病的な全身性合併症とは関連しない。 身体検査および実験室テストは言葉LCVが正確に適用され、適切な処置およびフォローアップが整理することができるように完全、組織的でなければな

診断検査における論争

皮膚血管炎を引き起こす個々の障害の特定の徴候または症状はほとんどなく、臨床的特徴および組織学的所見は重, サイズに関わる船舶ることができ、大変うれしく思骨格の区分する仕組みである。

白血球破砕性血管炎の患者はどのように管理すべきですか？

“特発性”皮膚LCV患者は、様々な疾患パターンを示すことがある。 ほとんどの場合は3-4週以内に自己解決します。 一部の患者は、おそらく隔年2週間の間断続的にのみフレアすることができ、他の人は3-6ヶ月ごとに再発フレアまたは新しい病変を有する難治,

引き金を特定し、制御するか、または延長された地位、アルコール使用、または特定の薬剤の使用のような要因を悪化させることは圧縮のストッキング 安静は皮膚病変の退行を加速することができるが、活動的な患者ではめったに実現可能ではない。

局所治療

皮膚軟化剤またはコルチコステロイドクリームなどの局所治療が処方されることがあり、存在するとそう痒を一時的に緩和するこ そのような処置の効力はあらゆるデータによって支えられないし、非常に可変的です。,

全身薬理療法

全身薬理療法は、患者との注意深い議論の後に考慮されるべきであり、フレアの頻度、関連する不快感、および疾患の心理社会的影響によって駆動されるべきである。 いくつかの異なる薬剤は、疾患の頻度および/または強度を制限するのに役立つ薬剤を見つける前にしばしば試みられなければならず、多くの患者,

グルココルチコイド

皮膚小血管の血管炎はまれではありませんが、疫学的研究はほとんどなく、大規模な対照治療試験は実施されていません。 全身性グルココルチコイドの短いコースは、皮膚疾患の重度のフレア（プレドニゾン、0.5-1mg/kg/日、1週間続き、2-3週間急速に先細りする）に処方するこ 但し、応答は普遍的ではなく、通常比較的高用量を要求します、従って先を細くすることおよびglucocorticoid依存の再発は共通です。, 不利な副作用のための心配から、glucocorticoid療法は短い期間を除いて皮限られた病気のために避けるべきです。

その他の長期治療

初期の長期治療オプションには、コルヒチン（0.6mg毎日一回か二度）が含まれ、オープンラベル研究では皮膚および関節症状に有用であったが、20人の患者の小さな無作為化比較試験では有用ではなかった。 これまでのところ、皮膚血管炎に関する他の無作為化比較試験はなかった。,

dapsoneの使用（毎日50から200mg）は事例証拠および小さい場合シリーズによって支えられ、コルヒチンと結合されるかもしれません。 その使用はブドウ糖6隣酸塩デヒドロゲナーゼの不足の患者で禁忌であり、溶血の有無にかかわらずmethemoglobinemiaおよび貧血症を引き起こすかもしれません。 ヒドロキシクロロキン（毎日100-300mg）、ペントキシフィリン（毎日400-1200mg）、インドメタシンなどの非ステロイド性抗炎症薬は症状を緩和するのに役立つかもしれないが、その使用は症例シリーズと逸話的なデータのみによって支持されている。,

免疫抑制薬は、特に前述の治療（すなわち、コルヒチン、ダプソン、ヒドロキシクロロキン）が有効または許容されていない場合に考慮することができる。 アザチオプリン（2mg/kg/日）、メトトレキサート（15-25mg/週、葉酸補給）、ミコフェノール酸モフェチル（2g/日）、またはレフルノミド（20mg/日）を考慮することができる。 これらの薬剤のリスクは、皮膚症状の重症度に対して慎重にバランスをとる必要があります。,

シクロホスファミドのようなより強く、より毒性のある薬剤が有効であるかもしれないが、慢性pain痛または潰瘍が衰弱しない限り、それらの使用は明らかに過剰な全身症状ではない。 Rituximabはある有望な結果と試みられましたが、まれな状況でだけ考慮されるべきである高い生物学代理店です。

白血球破砕性血管炎の患者はどうなりますか？

皮膚の小血管の血管炎を有する患者は、非常に可変的な疾患経過を経験することがある。, 一般に、予後は良好であるが、全身臓器が関与する場合、より有意な罹患率が可能である。 慢性の再発の紫斑病および潰瘍は生命変更であるかもしれません。

皮膚疾患が全身性血管炎の成分の一つである場合、治療は全身過程を制御することを目的としている。 その処置が全身の病気の制御で有効ならほとんどの時間、皮膚損傷は急速に並行して退行します。, 皮膚LCVが皮膚に限定されている場合、持続時間および結果は、根底にある関連症候群がある場合、および特定のトリガー（感染、薬物など）かどうかに大きく）が責任を負います。 この場合、皮膚LCVは通常自己制限的であり、感染が治癒した場合または原因物質が停止した場合に退行する。

チームケアをどのように活用するのですか？

専門相談

皮膚科医、内科医、およびリウマチ専門医は、皮膚LCV患者のケアに一度または別のものが関与する可能性があります。,

看護師

潰瘍患者には経験豊富な看護師による創傷ケアが必要な場合があります。

薬剤師

どのような状態に関しても、薬剤師は薬物相互作用のリスクを制限し、治療耐性およびコンプライアンスを改善するために患者に有用なアドバイスを提供するのに役立ちます。

セラピスト

圧縮ストッキングと長時間の立位の回避とは別に、マッサージや理学療法を含む他のタイプの治療には、実証済みの利点はありま, 他の条件に関しては、患者は代替医療のnaturopathy、homeopathy、刺acupuncture術および他の種類によって誘惑されるかもしれませんがそのような処置はめったにこの条件の支

意思決定を知らせるための臨床実practiceガイドラインはありますか？

皮膚LCVの診断、治療、およびフォローアップのためのガイドラインはありません。 大きなシリーズなフォローまでの期間および制御治療試験に必要な考慮前の開発エビデンス（科学的根拠に基づく提言しています。,

その他の考慮事項

ICD-9コード

典型的な滞在期間

患者は、特に初期診断段階または全身性血管炎が除外されるまで、皮膚LCVの急性フレアで入院 ほとんどの入院患者の滞在は、交絡の問題がない場合に短いです。 慢性再発皮膚LCV患者は、重度の痛みを伴うフレア、治療の感染性合併症、または潰瘍性創傷の重感染の場合を除いて、入院を必要とすることはめったに