私たちの月の列では、”ダブルトラブルは、”我々は、プライマリオープン角緑内障（POAG）のために管理されていた患者を説明し、その後一致脳神経（CN）VI 今月、我々はより不吉な原因から二重視力を開発した緑内障を持つさらに別の患者について議論します。
患者はPOAGのために管理されている61歳の黒人男性で、金曜日に重度の頭痛を発症し、痛みや不快感の重症度に関して”右側面”と”10のうちナイン”と,
頭痛の発症とほぼ同時に、右まぶたが垂れ始め、二重視力を発症した。 彼は週末を通して店頭鎮痛薬を服用し、衰弱させる痛みが治まらなかったとき、彼は月曜日の朝に緊急にオフィスに入った。
評価では、ほぼ完全な右眼瞼下垂を伴う急性苦痛のよく栄養を与えられた男性が明らかになった。 蓋を手動で持ち上げると、右目は”ダウンアンドアウト”の位置をとっていました。 内転，上昇，うつ病欠損を伴う有意な眼筋麻ひを有していた。, 外転は右眼で正常であり，運動は左眼で正常であった。 Tellingly、彼の右の瞳孔は中dilに拡張され、光に対する反応性は最小限であったが、左の瞳孔は小さく、通常反応性であった。
明らかに、患者は右CN III麻痺を有していた。 右瞳孔の拡張と重度の片頭蓋痛は，神経および瞳孔運動線維を圧迫する頭蓋内動脈りゅうであることが示唆された。 今月のコラムでは、唯一の真の眼科緊急事態の一つである動脈瘤性CN III麻痺について議論します。
CN III麻痺とは何ですか？,
私たちの患者は、右眼瞼下垂とダウンとアウト（トップ）に表示される目を持つプライマリ視線で。 左眼視では、彼は内転することができないことを示しています。
急性CN III麻痺の患者は、通常、根本的な原因に応じて、しばしば重大な眼または頭の痛みを伴う片側眼瞼下垂および眼麻痺の突然の発症を呈する。1-4そのような患者はしばしば二重視力を訴える。, しかし、いくつかの例では、複視は、罹患した眼の視力を不明瞭にする眼瞼下垂によってマスクされることがあり、しかし、蓋が手動で上昇すると、患者は複視を経験するであろう。 視力は、誘発病変が上眼窩裂に発生し、同時にCN II関与を引き起こさない限り、典型的には影響を受けない。
CN III麻痺は、非コミトロピック外向性、低刺激性の眼の位置（ダウンとアウト）を生成します。 上，下，内側直筋，下斜筋の上昇，うつ，内転の制限，ならびに過少作用がある。,1-3これらの筋肉のunderactionは完全または不完全であるかもしれません。5-7CN III麻痺のいずれの場合においても、瞳孔は拡張され、光に対して最小限に反応する（瞳孔介入）、完全に反応性および正常（瞳孔非介入）または緩慢に反応する（部分的な瞳孔介入）ことがある。3,4,7-10
対側意思振戦、小脳運動失調または対側片麻痺などの様々な神経学的徴候は、脳幹内のCN IIIの損傷の原因および場所に応じて、CN III麻痺の発,3
急性CN III麻痺を発症する患者は高齢になる傾向がある（>55歳）。 CN III麻痺は小児ではまれですが、発生する可能性があります。7しばしば、同時糖尿病および/または高血圧が高齢者にあります。3,6,7,11時折、頭部外傷はCN III麻痺の発症と関連している。,12
第三神経麻痺は、背側中脳の核、脳幹実質のその束、くも膜下腔の神経根、海綿静脈洞または後方軌道における眼球運動神経の損傷に起因する。3,13
くも膜下腔内で発生する孤立したCN III麻痺の主な関心事は、後方連通動脈（最も一般的な）または内頸動脈、基底動脈、前方連通動脈または側頭動脈（あまり一般的ではない）の拡大動脈瘤によって引き起こされる神経圧迫である。,8,9,14-16
くも膜下領域内の損傷に続発する単離されたCN III麻痺の約15％は、動脈瘤によるものである。多くの場合、同時糖尿病や高血圧に関連付けられている11Vasculopathic梗塞は、単離されたCN III麻痺症例の35％を占めています。11
膨張動脈瘤は、CN IIIおよび疼痛感受性硬膜および他のそのような構造を伴う瞳孔運動線維を圧縮するため、同側瞳孔拡張を伴う頭部または眼窩後痛および異所痛によって特徴付けられる。, 動脈瘤圧迫からCN III麻痺を発症する患者は、最初はanisocoriaまたは瞳孔の関与を示さないことがある。5,8-10その代り、これらの患者は数日にわたる生徒の膨張を展開し、開発する不完全な麻痺と普通示します。3,7,11
CN III麻痺の管理
成人におけるCN III麻痺の管理は、関連する所見および病因に依存する。 他の神経構造が関与している複雑なCN III麻痺では、病因を確認するために患者はMRIスキャンを受けるべきである。,3
50歳以上の患者に瞳孔介入がない単離された完全なCN III麻痺の場合、主な原因は典型的に虚血性血管梗塞である。 巨細胞動脈炎も潜在的な病因である。 磁気共鳴画像法（ＭＲＩ）と磁気共鳴血管造影法（ＭＲＡ），赤血球沈降速度，Ｃ反応性蛋白質，血圧測定，差分付き完全血球数，血糖検査を適応とした。 CTスキャンおよびCT血管造影（CTA）は、頭蓋内出血を同定し、動脈瘤の位置を同定するためにしばしば使用される。,
瞳孔の関与が五から七日遅れることがあるため、密接な観察が必要です。 これは、初期動脈瘤を発症する可能性が高いため、瞳孔温存を伴う不完全なCN III麻痺の患者に特に当てはまります。5
虚血性血管性CN III麻痺では、瞳孔は進化せず、異常な再生は起こらず、麻痺は三から半年にわたって自発的に改善または解決する。,3,11麻痺が六から八週間にわたって改善を示さないか、または異常な再生が発達する場合、MRI/MRAまたはCT/CTAは、くも膜下腔に潜伏塊の存在を排除する3
患者が50歳未満であり、孤立した非瞳孔関与CN III麻痺を有する場合、画像化または頭蓋内血管造影が示される。 この年齢層では、虚血性血管障害は動脈瘤よりも起こりにくい。,
あらゆる年齢の成人患者が、瞳孔関与を伴う孤立した、完全または不完全なCN III麻痺を呈する場合、これは医学的緊急事態とみなされるべきである。 患者は即時MRA/MRIまたは頭蓋内血管造影を受けるべきである。 これらの場合、原因は、内頸動脈および後方連通動脈の接合部、または脳底動脈の先端に位置する動脈瘤である可能性が高い。 これらの患者は、診断と相談のための推奨とともに、直ちに病院の緊急治療室に送られるべきである。,
動脈瘤が破裂すると、くも膜下出血および大孔を介した脳幹ヘルニアによる死亡のリスクがある。 くも膜下動脈りゅうによるＣＮＩＩＩ麻痺の症例では，直ちに脳神経外科的介入が必要である。 一般的な血管内治療は、動脈瘤の直接クリッピングまたは取り外し可能なコイルによる塞栓術を含む。16,17
成人における瞳孔関与CN III麻痺は、眼のケアで見られるいくつかの真の医療緊急事態の一つです。 これらの患者が必要となりますので、すぐに病院のための脳神経外科協議する。,
本症例では直ちに頭蓋内動脈りゅうを疑った。 患者と彼の妻は潜在的な死亡リスクについて十分に教育され、速やかにトリアージ看護師がすでに警告されて待っていた病院の緊急治療室に行くこ 患者の妻は45分後に電話をかけ、夫が神経画像診断と脳神経外科診療を受けていることを報告しました。
最終的に内頚動脈動脈りゅうと診断され、着脱可能なコイルによる塞栓術を施行した。, 患者は集中治療室で22日を過ごし、一年以上後も回復し続け、この状態の深刻さを強調しています。
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