概要
粘液水腫の危機は、治療せずに放置すると、高い死亡率を有する甲状腺機能低下症の生命を脅かす極端な形態である。 粘液水腫の危機はより古い患者、特に女性で一般に見られ、甲状腺機能低下症、低体温症、低ナトリウム血症、hypercarbiaおよびhypoxemiaの印と関連付けられます。 患者は別の器官の特定の徴候と示すかもしれません。 発作は、非常に高い死亡率を有する粘液水腫の認識されているがまれな症状である。, 迅速な診断と適切な管理は予後を改善する可能性がある。 多くの寄与因子は、粘液水腫患者における発作の発症を伴う可能性がある。 低ナトリウム血症はそのような原因の一つであり、これは粘液水腫の背景に中等度-重度の形態で見られる。 記憶障害と眠気に先行する全身強直間代発作を呈した高齢男性について報告した。 中等度の低ナトリウム血症と甲状腺刺激ホルモンレベルが非常に高く，遊離チロキシンレベルが低かった。, 粘液水腫発症と診断し，ナトリウム補正と甲状腺ホルモン補充による治療に成功した。
1. ケースプレゼンテーション
68歳の男性患者は、15分間続いた一般化された強直間代発作の最初のエピソードで緊急治療室に持って来られました。
詳細な歴史は、彼がインデックス入院前に過去1ヶ月間、軽度の記憶障害および眠気を有していたことを明らかにした。, 発作の発症前には、関連する発熱、下痢性疾患、呼吸器症状、嘔吐を伴う朝の頭痛、または限局性神経学的欠損はなかった。 頭部への外傷の歴史はなかった。 彼は過去に慢性疾患や発作を持っていなかった、任意の手術を受けていない、と任意の薬を持っていませんでした。 心血管イベントやてんかんの家族歴はなかった。 彼は非喫煙者であり、アルコールを消費していません。 彼は違法薬物乱用者ではありませんでした。
入院後、患者は発作後の意識レベルの軽度の改善のみで眠いままであった。,
検査では、彼の体格指数は27kg/m2（身長、1.65cm、体重、73.5kg）であった。 眼か周囲腫脹と両側非穿孔足首浮腫を伴うふくらんだ顔を認めた。 彼の肌は乾燥して粗かった。 頚部検査ではリンパ節腫脹や甲状腺腫は認められなかった。 彼の体温は36℃であった重要なパラメータは、45ビート/分の心拍数、140/100mmHgの血圧、および12サイクル/分の呼吸数を明らかにし、空気中の酸素飽和度は94％であった。 グラスゴー昏睡スケール（ＧＣＳ）は入院時に眠気が持続するまで改善していた。, 彼は外傷の証拠を持っていませんでした。 首のこわばりや検出可能な限局性四肢の衰弱はなかった。 彼の足首のジャークはゆっくりとリラックスしていた、plantaの応答は屈筋であり、彼のfundiは正常であった。 呼吸器系および腹部の検査は正常であった。臨床評価に続いて，鑑別診断として髄膜脳炎，頭蓋内占有病変，粘液水腫，代謝性脳症，毒素誘発症をとった。, 先行する記憶障害，顔面のむくみ，皮膚の乾燥，低体温，徐脈，低呼吸数および遅い弛緩反射は粘液水腫の診断を支持した。
基本的な調査は、ヘモグロビン、10.5g/dL、大細胞症、正常な白血球数、および正常な炎症性マーカーを明らかにした。 彼のランダムな血糖値は85mg/dLであり、肝臓プロファイルは50U/LのAST（<20）、65U/LのALT（<17）、血清クレアチニンは1.3mg/dL（0.8–1.2）であった。, 脳の非コントラストｃｔは頭蓋内病変の可能性を除いて正常であった。 脳波ではび漫性の遅波を認め，代謝性脳症を示唆した。 心電図では小さなＱＲＳ複合体を伴う洞徐脈を認めた。 ＳＴセグメントは陥没し，Ｔ波はすべてのリードで反転パターンを示した。 心エコー図では軽度から中等度の心膜しん出液が認められ，左室機能は良好であったが，心タンポナーデは認められなかった。 さらに、彼のクレアチニンキナーゼ（CK）値は455U/L（24-195）であった。, 敗血症スクリーニングは陰性であった。
彼の血清ナトリウムレベル（Na+）は125ミリモル/Lであり、カリウムは4.0ミリモル/Lであったさらなる評価は、低い血清浸透圧（260mOsm/L）と426mOsm/Lの尿浸透圧と54ミリモル/Lの尿中排excretionを明らかにした。>100ミュー/L（0.4–4)および0.32ng/Dl(0.9–1.7)、それぞれ。, 髄膜脳炎の可能性を排除するために腰椎穿刺および脳脊髄液分析を行い，ＣＳＦ結果は正常であった。
臨床的および生化学的証拠により粘液水腫の診断を行った。 非常に高いTSHおよび低いfT4レベルに加えて、患者は、大細胞性貧血、心エコー検査上の軽度の心膜浸出液、正常な水和状態の背景における低ナトリウム血症、肝酵素の上昇、および上記の診断を支持する高いCK値を有していた。, それは、その後の評価で見出された310mg/dLの高い総コレステロールレベル（<200mg/dL）によってさらに支持された。 確定的な降水因子は同定されなかった。発作および持続的眠気を伴う呈示の原因として，低ナトリウム血症および／または粘液水腫が考えられた。 私たちの患者は、低ナトリウム血症（125-129ミリモル/L）の中等度を持っていた。, 重度の低ナトリウム血症（<125mmol/L）ではあからさまな神経学的症状が見られるが、特にNa+<115mmol/Lの場合、患者は持続的な眠気を有していたため、最初はNa+補正で管理された。 彼は3％NaCl100mlの一つのボーラスを与えられました20彼のGCSはに改善していた後、入院時に分. その後，低ナトリウム血症は体液制限により管理した。 4時間後、血清Na+は128ミリモル/Lであったさらに、徐々に暖め直すことを含む一般的な支持措置が開始された。,
患者は、ランダムなコルチゾールの血液サンプルを採取した後、静脈内（IV）グルココルチコイド（ヒドロコルチゾン50mg6毎時）で開始され、グルココルチコ グルココルチコイドを開始した後、経鼻胃管を介して経口レボチロキシン400μgの初期用量で治療し、続いて経口レボチロキシン100μgを毎日治療した。 静脈内のlevothyroxineの使用不能による推薦されたIV形態の代りに口頭形態は使用されました。 推奨用量はIVレボチロキシン200-400μgの後に1である。,6μg/kgの置換用量であり、毎日の交換がIVレボチロキシンで行われた場合、その75％が与えられる。 初期用量（計算された用量は1.6μg/Kg×80Kg=128μg/日）の後、高齢者であり、心血管mor患率を予防するために、より低い用量を患者に使用した。
臨床的改善、血清Na+レベル毎日、およびfT4 2日ごとに図1のように注意深いモニタリングが行われた。
良好な臨床的回復の後、彼は退院し、六週間でレビューされました。 彼のfT4は1.12ng/dLであり、TSHは10.4mU/Lであった。 彼の記憶と認知は顔の腫れの解消とともに著しく改善していた。 Na+、肝酵素、血清クレアチニン、CK、赤血球指数、および心エコー図を含む生化学的パラメータは、フォローアップの3ヶ月で正常化していた。
2., ディスカッション
粘液水腫の危機/昏睡は、生理学的代償不全を伴う重度の甲状腺機能低下症を表すまれな生命を脅かす臨床状態である。 粘液水腫昏睡という用語は誤った名称であり、粘液水腫の危機は、率直に言って昏睡状態ではなく、かなりの数の患者がobtundedであるため、適切な用語であ それはまれであり、認識されていません。 粘液水腫昏睡の正確な有病率は不明である。 早期発見と適切な治療であっても、死亡率は30-60％の範囲であり、ほとんどが呼吸不全、敗血症、および胃腸出血によって死亡する。, 粘液水腫の危機は60歳以上の人に主に発生し、症例のほぼ80％が女性に発生します。 ただし、粘液水腫の昏睡状態は妊婦の30以上の文書化されたケースとより若い患者にまた、起こります。
甲状腺機能低下症に続発する低細胞内トリヨードチロニン（T3）は、低体温および心臓活動の抑制につながる粘液水腫の危機における基本的 ボディは慢性の周辺血管収縮、穏やかなdiastolic高血圧および減少された血の容積を含むneurovascular適応によって償うことを試みます。, 低酸素症および高炭酸ガス血症に対する中枢神経系の感受性の低下は、呼吸不全を引き起こす。 血管透過性の変化は、滲出液およびアナサルカをもたらす。 水保持および低ナトリウム血症は、糸球体濾過率の低下、遠位ネフロンへの送達の低下、および過剰なバソプレッシンに続発する。 減らされたgluconeogenesis、敗血症および付随の副腎の不十分のような沈殿の要因はhypoglycemiaに、貢献するかもしれません。, 脳機能の一般化されたうつ病に加えて、低ナトリウム血症、低血糖、低酸素血症、および脳血流の減少は、焦点または全身発作を沈殿させ、インデックスケースのように意識のレベルを悪化させる可能性がある。
粘液水腫発症患者のほとんどは原発性甲状腺機能低下症を有し、二次性甲状腺機能低下症は症例の5％を占める。 Dutta et al. 粘液水腫の危機と現在の患者の39%に私達の患者のように危機の時にだけ検出される甲状腺機能低下症があったことを報告しました。,
臨床症状は異なる場合がありますが、ほとんどすべての患者が変わり、80％が低体温を有しています。 甲状腺機能低下症の特徴に加えて、患者は、心臓ブロック、延長されたQT間隔および不整脈、心筋梗塞、心膜/胸水、呼吸抑制、高炭酸ガス血症、延長されたAPTTによる出血症状、および後天性フォン-ウィルブランド因子欠損および精神病としていくつかの非定型の特徴を呈することがある。, 粘液水腫における神経学的症状は、遅さ、集中力および嗜眠、頭痛、脳神経麻痺、嗄声、ミオパシー、神経障害、反射変化、運動失調、精神病エピソードおよび発作を伴う精神状態の変化から及ぶことがある。 最終的な結果は昏睡状態であり、低体温、CO2麻酔、脳浮腫、および昏睡の起源における他の代謝障害の役割を調べる必要があります。
粘液水腫における発作の発生は、いくつかのメカニズムを有することができるが、粘液水腫自体が発作活性を沈殿させることが, 甲状腺機能低下症におけるてんかん発作活性の原因は不明である。 これは、細胞外液容積の拡大に続発する脳浮腫によるものである可能性がある。 これは、不適切な抗利尿ホルモン（ADH）分泌および低ナトリウム血症または発作活性をさらに沈殿させることができる後酸素性脳症による低換気に関連している可能性がある。
低ナトリウム血症は甲状腺機能低下症患者の最大10％で報告されていますが、通常は軽度で症状を引き起こすことはめったにありません。, 水負荷の調査では、甲状腺機能低下症の患者に自由な水を排泄し、最高の尿の希薄を達成しない減少された機能があります。 ある調査が甲状腺機能低下症の患者の高いADHのレベルを報告したが文献は矛盾しています。 重症甲状腺機能低下症で観察される心拍出量および糸球体ろ過速度の低下は，ＡＤＨ放出に対する非浸透性刺激であると考えられる。 しかし，最近のデータは，甲状腺機能低下症誘発低ナトリウム血症はかなりまれであり，おそらく重度の甲状腺機能低下症および粘液水腫でのみ起こることを示唆している。, 低血しょうナトリウムを有する患者は、正常血しょうナトリウム濃度を有する患者の遊離T4濃度および平均TSH濃度よりも低い平均遊離T4濃度および高い平均TSH濃度を有していた。 甲状腺機能低下症および液体制限の処置は通常甲状腺機能低下症の穏やかなhyponatraemiaの管理のために十分です。, 低ナトリウム血症の可能性のある患者は、重度の低ナトリウム血症の管理のプロトコルに従って緊急に治療されるべきであるが、慢性低ナトリウム血症の迅速な矯正を避けるために注意が必要であり、患者を中枢橋髄髄溶解の危険にさらす可能性がある。
インデックスケースの患者は、新たに診断された重度の甲状腺機能低下症および中等度の低ナトリウム血症の背景に全身性強直間代発作を呈し、粘液水腫および発作に関連して文献では比較的まれに報告されていない。, 古典的にNa+レベルの<120mmol/Lが発作を引き起こすことが知られているが、両方の要因が発作の発症に寄与している可能性がある。 彼は最初に3％NaClで管理されましたが、発作の背景に入院時にGCSのレベルが低く、その後持続する眠気が続いていました。
粘液水腫の危機の管理には、追加の支持療法によるチロキシンホルモンの置換が含まれる。, チロキシン置換の前に、グルココルチコイド置換は、粘液水腫の危機の臨床的特徴として考慮されるべきであり、コルチゾール欠乏症は重複することがあり、それ故に甲状腺ホルモン置換は、コルチゾールクリアランスを増加させ、コルチゾール欠乏症を悪化させる可能性がある。 さらに、沈殿剤の原因は追求され、扱われるべきです。
チロキシン置換は、主に胃腸吸収不良を避けるために、静脈内（IV）テトラヨードチロニン（T4）の形で推奨される。 T4療法は不利なでき事の比較的少し数を行為の滑らかで、安定した、遅い手始めに与えます。, T4療法はボディの主要なピークそしてたらいを避けます。 血清T4の値は解釈が容易である可能性がある。 但し、triiodothyronine（T3）はボディの活動的なホルモンであり、厳しい病気の設定でT4からT3への減らされた転換があるかもしれません。 T3を使用する利点は行為の急速な手始め、neuropsychiatric徴候に対するより早く有利な効果、および24時間以内の重要な臨床改善を含んでいます。, (1)IV T4の負荷用量200-400μgのボーラス（身体貯蔵を補充するため）に続いて、患者が経口チロキシンを服用するまで一日あたりの計算された用量の75％（2）IV T3 10-20μg、2.5–10μg、8時間ごとの2日間に患者が経口チロキシンを服用するまでの間に（3）IV T4 4μg/Kg（または200-300μg）+IV T3 10μgボーラスの組み合わせT4 100μg、その後24時間および50μg/日で投与される。t3 2.,5-10μg患者の回復まで8時間ごとに有益な効果、可用性の低さ、T3の血清レベルの変動、心臓への悪影響、および限られた可用性がIV T3の使用を制限する可能性があります。 治療の理想的なモダリティに関する論争があり、アメリカ甲状腺協会はIV T4とT3の組み合わせを推奨しています。 甲状腺ホルモンの測定は1-2日毎に提案されます。 山本他 LT4の用量が一日あたり500μgを超え、LT3の用量が75μg/日を超えることが死亡率の増加と関連していることが報告された。,
経鼻胃管を介したT4の経口投与は、胃のアトニーが吸収を妨げ、患者を誤嚥の危険にさらす可能性があるという欠点を有すると同様に有効であることが証明されている。 Duttaたちは、500μgの経口負荷用量T4と150μgの維持用量を経口および200μgのT4を静脈内投与し、その後100μgのT4を静脈内投与して、粘液水腫発症患者において生命機能を回復し、経口薬を服用することができ、患者の間で転帰に差は見られなかった。 Arlot et al., T4の経口吸収は可変であることが報告されているが、粘液水腫患者におけるT4 500μgのstat用量に続いて100μg/日のIV T4と比較した後、粘液浮腫イレウスにおいても臨床反応が迅速に起こることが報告されている。 しかし、上記のすべての研究では、IV T4用量と比較して経口T4の高用量を使用していました。 虚弱であるか、または他の併存疾患、特に心臓血管疾患を有する患者には、より低い初期用量のT4を投与すべきである。 甲状腺ホルモンは応答を識別するために1から2日毎に測定されるかもしれません。, 使用した口腔T4当た患者に対してきた臨床的に改善などの生1週間以上.,
同意
この症例報告書の公表のために患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。
開示
患者の詳細は、病院のノートに記載されています。
利益相反
著者は、利益相反がないことを宣言しています。
著者の貢献
Uditha Bulugahapitiyaは、臨床診断を行いました。 Sonali Sihindi Chapa Gunatilakeは原稿を起草し、文献を見直し、患者の直接管理に関与しました。, すべての著者は、最終的な原稿を読んで承認しました。