鼻中隔穿孔の診断と治療

概要

著者は、鼻中隔穿孔の包括的な治療ガイドを提示します。 成功した外科的修復は、血管新生組織フラップ、間置組織足場、およびテンションフリー閉鎖が必要です。 しかしながら、外科的技術は、欠陥の大きさによって異なり、単一の普遍的に有効な手順は存在しない。,

鼻中隔穿孔は、中隔粘膜軟骨の両側の連続した中断およびそれに続く四角軟骨の壊死または破壊、またはしばしば、粘膜軟骨および隣接する下にある中隔軟骨または骨の破壊によって引き起こされる可能性がある。, この障害の多くの考えられる原因のうち、中隔手術が最も一般的である。

最も経験豊富な鼻外科医にとっても、成功した修復は困難です。 すべての中隔穿孔の閉鎖のための単一の手順または普遍的に効果的な修復はありませんが、成功した修理は、血管新生組織の使用、interpositional足場の配置、およびテンションフリー閉鎖の3つの基本的な共通の特徴を持つ傾向があります。 ここでは、鼻中隔穿孔の解剖学、生理学、プレゼンテーション、病因、診断、および非外科的および外科的治療を検討します。,

症状

症状は、中隔穿孔の大きさおよび位置に関連する。 穿孔のサイズが大きくなるにつれて、層流はますます乱れ、鼻の意識の高まり、および鼻閉の感覚をもたらす。 乱流の増加は、鼻の温度および湿度の低下を引き起こし、粘膜の乾燥および損傷をもたらす（解剖学および生理学を参照）。 粘膜損傷は、しばしば粘液産生および二次鼻漏の代償的増加をもたらし、しばしば痂皮を生じる。, 鼻出血は粘膜が露出し過ぎた軟骨を直さない区域のパーホレーションの端に起こります。 軽度の低悪性度軟骨炎および重度の中顔面骨髄炎などの感染過程は、露出した軟骨の領域に起因し、痛みをもたらす可能性がある。

小さな後穿孔を有する患者は一般に無症候性であり、そのような患者では、この状態は注意深い鼻内視鏡検査でのみ診断可能である。 しかし、穿孔が拡大するにつれて、これらの患者は、鼻詰まり、出血、痂皮、口笛、悪臭、および痛みを訴えることがある。, 一般に、より大きい前方のパーホレーションを持つ患者に鼻意識のより大きい程度があり、明らかで外的な鼻の醜状、また背側サポート（サドルの鼻）の損失を示

病因

鼻中隔穿孔の原因は、通常、多因子性であり、医原性、外傷性、炎症性、感染性、腫瘍性、および苛性に分類することができる。

• 医原性である。 以前の中隔手術は中隔穿孔の最も一般的な原因であり、粘膜下切除後の発生率は25％と高いと報告されている。,1-3手術中に連続した軟骨粘膜フラップが損傷すると、穿孔が発達し、貫通している可能性があります。 我々は、軟骨移植片、破砕軟骨、耳後筋肉複合体、または筋膜を使用してinterpositional足場の配置に続いて、任意の連続したフラップ損傷の即時検出と修復をお勧めします。 非自己足場オプションには、無細胞ヒト皮膚同種移植片（Alloderm LifeCell、Branchburg、NJ）;バイオグラスS53P4（Porex Surg., ウシ心膜（Braile Biomedica、Sao Jose do Rio Preto、ブラジル）；またはブタ腸管下粘膜（Surgisis ES Cook Surgical、Bloomington、IN）。4-7他の医原性の原因は鼻出血、nasogastric管の配置、慢性の鼻のcannulaの使用および延長された鼻の挿管法のための鼻の焼灼やパッキングを含んでいます。

  解剖学および生理学

  鼻中隔は、粘膜骨膜および粘膜軟骨によって覆われた骨および軟骨のセグメントを有する。 鼻中隔の粘膜は、偽層状柱状呼吸器上皮を含む。, し骨のvomer（下）および垂直板（上）は、後方中隔に寄与する。 四角軟骨は、上部外側軟骨の上部三分の二を有する単一のユニットとして発生学的に発達する。 四角軟骨は、大きさ、形状、および寸法が大きく異なります。 中隔四角軟骨は、鼻から鼻上領域の小葉までの背側形態および支持を提供する。

  鼻中隔の血液供給は、内頸動脈系および外頸動脈系の両方に由来する。, 鼻中隔の上側面は、前eth骨動脈の内側枝および後eth骨動脈の中隔枝を介して供給される。 Sphenopalatine動脈は後部のseptal枝を通して中間および後部の鼻の隔壁の部分を供給します。 大口蓋動脈は、下中隔および中隔を供給する。 上唇動脈の中隔枝は前中隔を供給する。 これらの血管はケッセルバッハ神経叢で内側に吻合する。 鼻中隔感覚は、前eth骨神経および鼻軟骨神経によって提供される。, 鼻の隔壁は空気の暖まること、加湿およびろ過を最大限に活用する層流の気流のための環境を作成する鼻道を分ける。

• トラウマ。 外傷によって引き起こされる鼻中隔穿孔は、鼻/中隔骨折、未処理の中隔血腫、鼻異物、鼻石、および鼻ピッキングから生じることがある。

• 炎症性です。, 中隔穿孔の原因として全身性エリテマトーデス，Ｃｒｏｈｎ病，結節性多発動脈炎，壊疽性膿皮症，皮膚筋炎，抗りん脂質症候群，関節リウマチが報告されている。 中隔穿孔を引き起こす肉芽腫性疾患としては，サルコイドーシス，ウェゲナー肉芽腫症，ハンセン病，結核が挙げられる。 Ｈｅｎｏｃｈ-Ｓｃｈｏｎｌｅｉｎ，顕微鏡的多発血管炎，およびＯｓｌｅｒ-Ｗｅｂｅｒ-Ｒｅｎｄｕ病などの血管炎もまた関与していると考えられている。

• 感染します。, 梅毒、HIV、真菌状態（ムコルマイコーシス、アスペルギルス症）、ジフテリア、マイコバクテリウムkansasii、寄生虫感染（リーシュマニア症）、および水痘帯状疱疹は、鼻中隔穿孔の感染

• 腫瘍性である。 癌腫、T細胞リンパ腫、およびクリオグロブリン血症は、鼻中隔穿孔を呈することがある。 これらの条件を持っている多くの患者は彼らの損害のサイズに不均衡である苦痛と示します。 疑わしい粘膜病変は生検すべきである。

• 苛性ソーダ。 違法薬物の使用は、中隔穿孔につながる可能性があります。, これらの薬物のうち、コカインは最悪の犯罪者です。 中隔穿孔は、コカインの血管収縮作用によって高められた毒性作用を有する、姦通剤の直接作用によって起こり得る。 慢性薬物乱用の場合に恒久的な損傷を与え鼻粘膜への高鼻の意識や慢性閉塞. 粘膜における同様の生理学的変化は、オキシメタゾリン、フェニレフリン、またはメントール吸入器の乱用から見ることができる。, 項目副腎皮質ホルモンはまたseptalパーホレーションの形成で関係し、従ってhexavalentクロム、クロム酸の発煙、硫酸の発煙およびガラス塵のようなある特定の化学薬品またはエアロゾル化された塵への職業露出を、持っています。 水銀とリンも関与しています。,

診断評価

最も正確な診断評価のために、病因、サイズ、寸法、および鼻中隔穿孔の解剖学的位置に歴史撮影と身体検査を集中：

• 残存粘膜の質および量を評価し、残存軟骨および穿孔の境界を調べる。

• 副鼻腔および鼻腔のコンピュータ断層撮影（CT）イメージングを行います（図1）。,

  図1

  大きな鼻中隔穿孔のCTスキャン。

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  大きな鼻中隔穿孔のCTスキャン。

• 生検疑わしい病変。炎症過程の存在下で、好気性、嫌気性、抗酸性バチルス菌および真菌培養を検討する。

• 炎症過程の存在下で、好気性、嫌気性、抗酸性バチルス菌および真

• リウマチ性障害、結合組織疾患、または強い家族歴の疑いが強い場合は、血清学的検査をお勧めします。, これには、赤血球沈降速度、リウマチ因子、アンジオテンシン変換酵素（サルコイドーシス）、抗好中球細胞質抗体（ウェゲナー肉芽腫症）、および蛍光トレポネーマル抗体吸収（梅毒）が含まれる。 急性/慢性鼻副鼻腔炎の素因となる全身疾患および安定化の治療による外科的介入に先行する。

非外科的管理

一般に、鼻中隔穿孔を有する患者は、ルーチンの生理食塩水洗浄を含む鼻衛生のレジメンの恩恵を受けるであろう。, 次亜塩素酸ナトリウムを添加し、1リットルの灌漑で夜間に使用することができる。 ワセリン、Ayr生理食塩水の鼻ゲル（BF Ascher、Lenexa、KS）、Bactroban（Glaxo SmithKline、Research Triangle Park、NC））などの鼻軟化剤の適用による環境の加湿は、鼻の痂皮を減少させる可能性がある。 局所エストロゲンは、粘膜の扁平上皮化生を減少させ、鼻血管系を増加させることができる。 プレマリンクリームまたは局所スプレー（Wyeth Pharmaceuticals、Philadelphia、PA）、25mg/60mLの生理食塩水を、臨床応答によって決定される投薬とともに使用することができる。,8

慢性疾患、持続的な違法薬物使用、または外科的候補者が乏しい患者には、鼻中隔閉鎖を提供する必要があります。 しかし、鼻閉を有する患者のわずか50％が、長期的なコンプライアンスと満足度を報告している。 Obturatorの配置は局部麻酔の下のオフィスの設定または”たそがれの麻酔の下の手術室で行われるかもしれません。”プロテーゼは、鼻出血、口笛を排除し、鼻の意識を減らすことができます。, 閉鎖器はsilastic、シリコーンおよびアクリルを含むいろいろな材料で利用でき、3次元CTイメージ投射からの情報を使用して顧客用である場合もある。 痂皮は、鼻中隔閉塞とともに増加することがある。

外科的管理

修復の目標は、単に欠陥の閉鎖ではなく、正常な形態および機能の回復である。 これを達成するためには、外科医は正しいアプローチ、interpositional足場材料および健康なvascularizedティッシュを利用する技術を選ばなければならない。,

中隔穿孔の成功した閉鎖は、主に穿孔の大きさおよびネイティブの鼻粘膜の利用可能性に依存する。 可能な限り、組織を同様の組織に置き換える方が常に優れています。 健康な鼻粘膜の欠如は、鼻の外側から組織を募集することなく、大きな欠陥を閉じることを不可能にする可能性があります。 最大の創傷張力は、典型的には床から背までであり、床から背まで伸びる穿孔は、閉じるのが最も困難である。,

修復された中隔フラップの間に結合組織足場が配置されると、鼻中隔穿孔はより一貫して治癒する。 足場は治療の間にmucoperichondrial折り返し間の障壁として機能し、切開剥離およびreperforationの危険を減らします。 複数の著者は、軟骨、筋膜、頭蓋周囲、無細胞ヒト真皮、ブタ小腸粘膜下層、ウシ心膜、および生物活性ガラスの両側粘膜軟骨進展フラップおよび介置足場移植片を用いて90％以上の閉鎖率を文書化している。,4-6,9-12

外科的アプローチおよび曝露も考慮すべき点である。 多数の巧妙な技術はalatomyとendonasal、endoscopic、および外的なtranscolumellarを含んで記述されていました。1,3,11-15外的な（開いた）アプローチはmucoperichondrial折り返しの高度のための双眼視覚化の利点の改善された外科アクセスを提供する。 内視鏡（4mm/30程度）を開いたアプローチに加えることによって、甲介のまわりで頑固な区域のための有用な用具および上顎稜posteriorlyである照明優秀な後部の, オープンアプローチの欠点は、先端支持機構の破壊および術後乳頭上浮腫を含む。 内視鏡はカメラ、ビデオモニターおよび余分装置を要求する。 しかし、それは優れた教育および鼻腔内文書ツールとして使用することができます。 Midfacial deglovingプロシージャは鼻のseptalパーホレーションの閉鎖のために報告されました;但し、このアプローチは鼻に前方の血液の供給を中断し、部分的な前庭の狭窄症の20%率があります。,16

1cm未満の欠陥

直径1cm未満の欠陥については、内視鏡的支援（4mm/30度）を用いた鼻腔内アプローチを好む。 破砕された中隔軟骨または耳後筋複合体の結合組織の間装置足場を有する両側二足歩行粘膜フラップを作成する。17あなたが健康な軟骨粘膜を達成するまで、穿孔の縁を保守的にさっぱりさせます。 わずかに長いhemitransfixion切開を行い、穿孔を取り囲む両側粘膜軟骨フラップを作成し、鼻床から鼻背に延びます。, 一方の側では、鼻床に向かって進歩を促進し、後方に下向きの曲線で背側に半月間リラックス切開を行います。 次に、穿孔の下縁をフラップの前進縁に縫合し、鼻中隔穿孔の片側を閉じる。 対側では、鼻床に沿ってリラックスした切開を行い、閉鎖のために粘膜軟骨フラップを上に進める。 2つの折り返しの間に押しつぶされた軟骨か結合組織の接木を介在させ、横のマットレスの吸収性の縫合線およびティッシュの接着剤（Vitagel、Orthovita Malvern、PA）との, 組織接着剤の添加は、足場を確保し、デッドスペースを排除するのに役立ちます。 その後、半透過切開を閉じ、修復を検査し、内視鏡で検査します。 下甲介フラップ、tragal軟骨移植片、および遊離甲介移植片を含む、より小さな穿孔の閉鎖のための他の多くの技術があります。,9,18

1から4cmまでの欠陥

これらの欠陥は、外部鼻形成術アプローチと内視鏡的援助で最もよく治療され、両側粘膜軟骨前進フラップの作成 私達の好まれた足場材料は押しつぶされた軟骨およびpostauricular結合組織である。,

外部アプローチを使用して、両側縁切開部と経腸切開部を接続し、皮膚軟らかい鼻組織エンベロープを上昇させる。, 内側のcruraを分離し、穿孔を取り囲む両側の粘膜軟骨フラップを上げる。 両側的には、穿孔の前縁から鼻前庭に沿って下甲介の頭部まで切開を下方に延ばす。 鼻床の前部および下部部分に沿って、および下鼻甲介の下に高度を進める。 鼻中隔粘膜欠損を閉じるために後方ベースの、単脚両側粘膜軟骨フラップを上昇させます。

内視鏡は堅いか傷つけられた区域の解剖と有用である場合もあります。, もし必要なら、張力なしの閉鎖を促進するのを助けるために、二足歩行の折り返しとして上部の側面軟骨の下でmucoperichondriumを下方に進めて下さい。 この操作には細心の注意を払い、背側中隔軟骨の両側暴露を防ぐために一つだけのフラップを使用してください。

次に、穿孔閉鎖をもたらすために、両側粘膜軟骨進展フラップの間に適切なサイズの結合組織足場を配置する（図3）。 使用水平、吸収マットレス縫合糸、組織接着剤を介して結合組織の足場. セキュアシリコンスプリント(0.,25ミリメートル–厚い）穿孔の両側に、手術後3-4週間除去します。 シリコーンの副木が透明であるので、修理はオフィスでpostoperatively視覚化することができ、完全な治療および閉鎖が起こったまで副木は残っている。 副木は乾燥から折り返しの場所を保護し、安全なpostoperative suctioningを可能にする。 この区域を湿った保つことによって、治療は加速される。 鼻と下甲介の床の裸の領域は、2ヶ月の期間にわたってremucosalizeます。, 鼻出血を防ぐために、エピネフリンに浸したGelfoam（Pharmacia/Pfizer、Kalamazoo、MI）を下鼻甲介の下に置きます。 軽い鼻のパッキングはまた使用されるかもし この技術では前庭狭窄のリスクはほとんどありません。

欠陥4cm以上

4cm以上の鼻中隔穿孔を確実に閉じる三つの手順が記載されている。, 最初のプロシージャでは、Tardy13は上のgingivalbuccal溝を通って持って来られ、pedicleにつながれて去られる単層の閉鎖として使用される大きいパーホレーションに中間の閉鎖 Ｔａｒｄｙはこの技術が前方欠損に特に有用であることを見出した。

1994年に、Meyer19は成功した13の16穿孔よりも大きい4センチメートルを閉じる3段階の遅延手順で複合頬移植を使用して、Tardyの技術の変更を発表しました。, プロシージャの最初の段階は張力なしでパーホレーションに達するには十分に長い上唇のfrenulumの近くで基づく頬の折り返しを設計することを含みます。 それは上げられ、薄くされた甲殻軟骨移植片で支持され、次に戻され、所定の位置に縫合される。 第二段階は、フラップが再び上昇し、前庭の床に上歯肉溝の切開を介して鼻腔に送達されるときに2-3週間後に行われます。 パーホレーションの端は新しくなり、合成の折り返しの遠位端は所定の位置に縫合される。, Silasticの広がることはパーホレーションの覆いを取られていない側面に置かれます（反対側）。 三から4週間後、茎を切り離し、手順が完了します。

第二の手順では、Romoら16は、骨膜下ポケット内の鼻床に両側の1×3センチメートルの組織エキスパンダを挿入することにより、閉鎖のために利用可能な鼻粘膜軟骨の面積を増加させることを説明している。 オリジナル挿入から二週間後、。滅菌生理食塩水の5-1.0mLのアリコートは、前上顎壁に位置する末梢充填ポートに経鼻的に注入される。, これは、所望の量の膨張（典型的には4-7ml）が達成されるまで毎週繰り返される。 パーホレーションは十分に鼻の地下およびseptalパーホレーションを露出するように設計さ エキスパンダーが除去され、拡張後方ベースの粘膜フラップは、ヒトの無細胞真皮マトリックスの足場上の欠陥を閉じるために回転されます。 完全な厚さの皮膚移植片が前庭狭窄症を防ぐために鼻の床を並べるのに使用されています。 Romoは欠陥のためのこの技術の82%の閉鎖率2.0から4.5cmを報告した。,

1998,20で最初に報告された第三の手順は、大きな中隔穿孔を閉じるための遊離組織の使用である。 側頭頭頂筋膜、放射状前腕、および穿孔器フラップ20–23は、大きな欠陥を閉じるために使用されています。 Walton et al23,24は、大きな中隔欠損の8の11インスタンスで成功した閉鎖を報告し、修理のメンテナンスと2.8年の平均フォローアップで。 テンプレートの再構築鼻腔粘膜のた形式から3次元モデルを用いた高分解能CTスキャンを実行します。, 再建の完了時に、すべての患者は、特許鼻気道、鼻の形態および美学の改善、および結果に対する満足を示した。 自由組織移行は、大きな鼻中隔穿孔の閉鎖のための実行可能な選択肢として考慮されるべきである

結論

病理学的状態が鼻中隔粘膜軟骨の両側隣接破壊および下にある四角軟骨の壊死を引き起こすときに鼻中隔穿孔が生じる。, 非外科的管理は、原因の検出、原因の全身疾患の治療、および鼻粘膜の健康の最適化を必要とする。 鼻中隔穿孔の最適な外科的治療には、欠陥の閉鎖だけでなく、正常な鼻機能の再確立も含まれる。 単一の一貫した技術はすべてのパーホレーションの閉鎖のためにありませんが、巧妙な閉鎖は通常血管化されたティッシュの折り返し、interpositional結合組織の足場および張力なしの閉鎖の使用を含みます。, 私たちの手では、これは最高の破砕軟骨移植片または耳後結合組織の粘膜軟骨進展フラップおよびinterpositional足場によって提供されます。 大きな穿孔が必要とするアプローチと異なるフラップ、を含む無料の組織に転送のための最適な補修-長による開閉。

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