AMA Journal of Ethics (日本語)

家族が愛する人のために困難な生と死の決定を下さなければならない場合は、意思決定者と医療チームの両方にとって常に複雑です。 家族は、しばしば現代医学が達成できることについて不正確または非現実的な見解で状況に来て、罪悪感、ストレス、悲しみに対処しながら、なじみのない恐ろしい医学的概念を理解するのに苦労しています。, ヘルスケアチームのメンバーは、医療灰色の領域に巻き込まれた患者のために最善を尽くそうとしている間、潜在的に不安定な家族の動態をナビゲート

このような状況における神経科医の役割は、家族と医療チームの両方の決定を導くのに役立つできるだけ多くの予後情報を提供することです。 タイムリーで正確な情報は、誤解や不安を避け、誰もが快適な決定を促進するための鍵となります。, 神経科医は、最初から時間をかけて、意識や他の高次脳機能を示唆または伝える行動や反射を患者を調べることによって状況を評価し、患者の医療コースを予後決定するためにその情報を使用します。

意識と昏睡

意識は”自己と環境の意識”として定義されていますが、意識の境界とその存在を決定的に決定する方法は、神経科学、生命倫理、哲学的共同体において依然として議論されています。, 昏睡状態は、”気づかない無反応”または”外部刺激または内部の必要性に対する心理的に理解できる応答がない”と定義される。 これらの定義のあいまいさと意識の決定の難しさを考えると、多くの医師はこれらの用語を完全に使用することを避け、代わりに患者の行動を表

昏睡状態は永続的な状態ではなく、死ぬことのない昏睡状態の患者は、根底にある脳損傷の重症度にかかわらず、数週間以内に目覚め始める。, 何人かの患者は彼らの目を開け、意識を取り戻すか、またはより高い精神作用を達成しないで限られた動きを示すかも この状態の用語は持続的な栄養状態であり、これらの患者は神経学的に改善することなく何十年も生き残ることができる。

低酸素虚血性昏睡

アブドラ氏のケースは、心停止の結果として昏睡状態にある患者を提示します,低酸素虚血性昏睡の一つの原因,多くの病因を有する状態,そのすべてが酸素の不足による脳組織損傷につながります., 心停止は脳血流の停止を引き起こし、6秒以内に意識喪失を引き起こす。 酸素がすぐに回復すれば、意識は数秒から数分で戻ることができます。 無酸素症の二分は、焦点損傷を引き起こす可能性があります。 無酸素症が4分以上続くと、脳細胞は永久に失われ始めます。 虚血性無酸素症が10分以上続くと、ほとんどの患者は意識を取り戻さない。 低酸素虚血性細胞死の病態生理は、ニューロンが酸素を奪われるにつれて、膜電位を維持するために必要なタンパク質および電解質が失われることで,e.、膜の外の液体のそれに関連して細胞膜の中の電荷はちょうど）減り、細胞を脱分極させ、細胞ボディを膨らませます。 膨張は細胞への不可逆損傷で”細胞の自己分解を始めるsの内容起因します。

課税基準

二十五年前、医師は意思決定を行う際に昏睡状態の患者の家族を導くのを助けるために、自分の経験以外に描画するにはほとんど, 1985年、低酸素虚血性昏睡の患者のための正確で有用な予後ツールのための家族やクリティカルケア医師の必要性を認識し、David E.Levy、MD、ニューヨーク病院-コーネルメディカルセンターの彼の同僚は、新しい統計ツールと大規模な既存のデータセットを利用して、現在Levy基準と呼ばれるガイドラインを作成しました。 この基準は、心停止後最初の数日以内に患者の長期的な神経学的転帰を予測する。,

Levyと彼のチームは、低酸素虚血事象の後に210人の昏睡状態の患者を分析し、最初の日以内に神経学的検査を行い、昏睡発症後14日までの間隔で行った。 その後、患者を1年間追跡して、昏睡状態から死亡（脳または非脳関連状態）までの連続した昏睡状態から以前の機能レベルの回復までの結果を記録した。 著者らは、新しい統計解析とアルゴリズムを用いて、初期の検査所見に基づいて、初年度の最良の機能状態を予測するツリーを作成しました。, それらの結果を表1にまとめる。 注目すべきことに、研究者らは、患者の年齢も性別も昏睡の病因も患者の回復の可能性に大きな影響を与えなかったことを見出した。,

治療的低体温

レビー基準が公表された後、医師は心停止後の脳虚血患者の家族に対してより正確な予後情報を提供することができたが、最近まで、これらの患者に対して根本的な病状の治療、呼吸と循環の維持、および他の支持的ケアを提供すること以外に治療的に行うことができることはほとんどなかった。, しかし、2002年には二つの研究が発表され、心室細動による逮捕後の蘇生に続いて32℃から34℃の間の温度まで12-24時間軽度低温にされた患者は、正常に保たれた患者よりも有意に良好な長期的な神経学的転帰を有することが示された。, 冷却が患者に利益をもたらす正確なメカニズムは不明であるが、脳酸素消費量の減少、興奮性神経伝達物質の阻害、および有害なフリーラジカルおよび細胞内アシドーシスの減少に関連すると考えられている。

2005年には、心停止後の低体温が米国心臓協会の蘇生後ケアガイドラインに追加されましたが、このプロトコルの採用は主に主要な学術センターおよび三次ケア病院に限定されています。, この遅れの理由には、高価な冷却装置を必要とするプロトコルの複雑さ、医師、看護師、およびサポートスタッフのための専門的なトレーニング、および緊急医師、心臓専門医、神経科医、および集中主義者で構成される学際的なチームの形成が含まれる。 治療上の低体温症は何人かの患者に実質の利点を提供でき、心停止の後で頭脳の損傷を防ぐために最初の証明された療法を表します。

氏のために, Abdullahと彼の家族は、神経科医は、時間をかけていくつかの慎重な神経学的検査を行い、彼自身の経験とレビー基準を含む歴史的成果の文献を使用して、患者の家族に意味のある回復の可能性についての最良の情報を与えることによって、最高の貢献をすることができます。 無酸素後介入の分野での研究は進行中であり、近い将来、私たちは最善の予後努力に加えて、これらの患者に科学的に証明された治療法を提供できる,

Table 1 Guidelines to predicting long-term neurologic outcome in hypoxic-ischemic coma patients .,/td>			Motor response obeying commands
2 Weeks	Oculocephalic response not normal Motor response not obeying commands Eye opening not spontaneous Eye opening not improved at least two grades from initial exam	Oculocephalic response normal