原発性高血圧の評価と管理

はじめに

高血圧（高血圧（BP））は、冠動脈性心疾患、心不全、脳血管疾患、末梢血管疾患の発症のための主要な変更可能な危険因子である。疾患および腎疾患;その有病率は男女ともに年齢とともに増加する（british heart foundation、2012）。,

高血圧の発症は、ほとんどの人が老化するにつれて避けられないものであり、原因はしばしば不明であるが（原発性高血圧）、遺伝的要因、胎児の環境、肥満、不活動、喫煙、アルコール摂取、年齢、性別、民族性および塩分摂取がそれに関連している（Kaplan、2001）。, 析の高血圧が定義されている。

• ステージ1:クリニックBP≥140/90とその後の外来BPモニタリング（ABPM）またはホームBPモニタリング（HBPM)昼間の平均値≥135/85
• ステージ2:クリニックBP≥160/100とその後のABPMはHBPM昼間平均0f≥150/95
• 厳しい: 血圧の≥180やクリニック拡張期BP≥110(国立保健医療、2011年）など。BPは、血液によって動脈壁に及ぼされる圧力である（Wilmore and Costil、2008）。, 収縮期血圧は、心室収縮後に及ぼされる圧力であり、心臓の作業負荷を反映し、拡張期血圧は、心室弛緩中に及ぼされ、血管内の血流に対する末梢抵抗を示す（McArdle et al、2007）。

  BPは水銀のミリメートル（mmHg）で測定されます。 正常血圧（正常血圧）は収縮期血圧≤120mmHgおよび拡張期血圧≤80mmHgであり、高血圧は通常、収縮期血圧>140mmHgおよび拡張期血圧>90mmHg（Wood、2005）と定義される。, しかしながら、Kaplan（2001）は、左室肥大、網膜症、脳卒中、冠状動脈疾患、心不全、大動脈解離および腎不全の存在などの有害な臨床事象のリスクによって条件が定

  高血圧の診断は、GP手術または病院で測定されたときにBPが上昇する”白衣症候群”の現象によって複雑になる。 NICE(2011)は、BPの正確な記録の重要性を強調している。 箱1はBPの測定のための急所の輪郭を描く。

  ボックス1., 血圧の測定：キーポイント

  • 設定は、できるだけ標準化され、リラックスして温和でなければなりません。, and Lister,2011)
  • 患者の腕は胸骨の中間に沿って支えられ、伸ばされるべきである
  • 自動血圧(BP)モニターが使用される前に脈拍は点検されるべきである;不規則な脈拍はBPを正確に測定する装置の機能に影響を与えるかもしれない
  • 正しく大きいものは誤って低いものを与えることができる;小さすぎるものは誤って低いものを与えることができる。両方の腕で記録されて下さい;読書間の相違が20mmhgまたはあれば、測定は両方の腕で繰り返されるべきです。, その後の測定は、より高い読書で腕から取られるべきである

  高血圧の管理

  高血圧の管理は、脳卒中や心不全を含む臓器損傷を予防し、心血管 ライフスタイルの変更は、BPを10mmHgほど減少させることが示されている（NICE、2011）。,

  食事のアドバイス

  飽和脂肪が多く、果物および緑色野菜が少ない食事は、肥満、心血管疾患および内皮機能障害の発症に関連している（Lopez-Garcia et al、2004）。内皮損傷は、アテローム性動脈硬化症（動脈壁の肥厚）の発症と関連している（Mensah、2007）。

  肥満は、sympathetic神経系の過剰活性化によって高血圧のリスクを増加させる可能性がある（Esler et al、2006）。, 神経伝達物質のnoradrenalineの増加されたレベルは心拍数のrenin angiotensinアルドステロンシステム、ナトリウムの保持および増加の活発化をもたらす腎臓への血の流 骨格筋循環は血管収縮のために減少し、末梢抵抗の増加を示唆しているが、心拍数は比較的影響を受けない（Esler et al,2006）。 肥満はまた、内皮機能不全（Eslerら、2006）および異常な脂質プロファイルを引き起こし得る、上昇した炎症性マーカー、特にC反応性タンパク質と関連している。,Halperinら（2006）は、高い脂質レベルが独立して高血圧のより大きなリスクと関連しており、その発症前に何年も存在する可能性があることを見出した。 異常な脂質は内皮を損傷する可能性があり、強力な血管拡張剤である一酸化窒素の産生が損なわれます。 これは、血管の弛緩および収縮する能力を損ない、安静時血圧の上昇をもたらす（Halperin et al、2006）。,

  内皮機能を改善するために、高血圧および高血圧前の管理において、食事改善およびその他の生活習慣介入が重要である。 食事改善の利点は、体重減少だけでなく、内皮機能障害から保護するのに役立つ果物や野菜のantioxidant効果からも生じると主張することができます。Dauchetら（2007）は、果物および野菜の多い食事が、収縮期および拡張期血圧の低下と関連していることを見出した。, 脂肪が少なく、果物や野菜が多い高血圧を止めるための食事アプローチ（DASH）食事は、ステージ1収縮期高血圧の患者においてBPを有意に低下させることが Mooreらの研究では、前高血圧は140-159mmHgの収縮期血圧および<90mmHgの拡張期血圧として定義された。 参加者は、彼らが11週間食べることに同意した三つの食事のいずれかにランダム化されました。, 例えば、399人の参加者を対象としたPREMIER試験では、DASHダイエットがメタボリックシンドロームの人々のBPを減らすのに有効であることが判明しました（Lien et al、2007）。

  ボックス2。,

  • フルーツ
  • 野菜
  • 低脂肪乳製品
  • 家禽
  • 全粒穀物とナッツ

  赤身の部分を減らしました

  • 砂糖甘味食品や飲料の部分を減らしました
  • 一日あたり3gナトリウム

  ダイエット、運動および減量介入試験（DEW-IT）また、ライフスタイル介入がbpを有意に減少させる可能性があることが判明した（Miller et al、2002）;介入を完了したのは20人の参加者のみであったが、食事プロトコルはdash食事に類似しており、調査結果がより広い人口に適用できることを示唆している。, 参加者はまた、トレッドミルやトラックウォーキングなどの適度な強度の監視運動の30-45分を処方された週三日。 DEW-IT介入群のものは対照よりも多くの体重を失った（平均5.5kgと比較して0.6kg）が、Moore et alの研究のものは体重を失わなかった。

  運動

  食事の変更は高血圧管理において重要ですが、定期的な運動と組み合わせて行わなければ、その利点は短命である可能性があります。,

  Hu et al(2004)は、定期的な身体活動は、体格指数に関係なく、より低いBPと関連していたことを見出した。 これは、sympathetic神経系、炎症性マーカーおよび脂質プロファイルに対する運動の有益な効果によって説明され、内皮機能の改善につながる可能性がある。 Hambrechtら（2003）は、運動が内皮機能の改善に関連する内皮一酸化窒素シンターゼの上昇をもたらしたことを見出した。 内皮一酸化窒素は強力な血管拡張薬であり、生産の減少は内皮機能不全と関連している。,

  塩分摂<

  DASH-Sodium試験（Brayら、2004）は、塩分摂intakeと高血圧との間に正の関連性を見出した。 低塩分摂.は、ダッシュダイエット（または果物や野菜の高い任意の食事）は、BPを減らすのに非常に効果的である理由の一つであってもよいです。

  喫煙

  喫煙はCVDの主要な危険因子であり、C反応性タンパク質のレベルを増加させることが示されている。 これは、末梢アテローム性動脈硬化症の指標である足首から腕の収縮期血圧インデックス（足首上腕圧指数、ABPIとしても知られている）の増加と関連している（Cuiら、2006）。,

  足首の上腕圧指数は、足首の収縮期血圧を上腕動脈で測定された収縮期血圧で割ることによって計算される。

  薬理学的管理

  高血圧の初期管理には生活習慣介入が用いられるが、多くの患者は脳卒中および心不全を予防するために投薬を必要とする。 ニース(2011)の指導の薬学的管理を使用しステップアプローチ（図1）。,

  アンジオテンシン変換酵素阻害剤

  55歳未満の人々の高血圧の初期治療のための選択は、ACE阻害剤が許容されない場合、ACE阻害剤または低コストのアンジオテンシンII受容体遮断薬（ARB）でなければならない。

  ACE阻害剤は、ACEによるアンギオテンシンIのアンギオテンシンIIへの変換を阻害する（Greenstein and Gould、2004a）。 これはブラジキニンのレベルの増加によって血管拡張で起因します、従って血管を膨張させ、BPをに落ちますペプチッド。, ACE阻害剤はまた、水および電解質バランスを調節するホルモンアルドステロンの産生に影響を与え、ナトリウムおよび水の排泄の増加およびBPの さらに、それらはstroke中量および心拍出量を減少させ、BPの低下をもたらす。

  心臓転帰予防試験において、ACE阻害剤ラミプリルの投与は、心血管mor患率および死亡率を減少させた。, 試験のサブスタディは、これが24時間外来BP、特に夜間BPを減少させることによって達成されたことを示唆しており、投与タイミングが重要であることを示している（Svenssonら、2001）。 Svenssonらの知見は、就寝時に服用するとより効果的であることを示唆しているため、これは看護師にラミプリルを投与したり、患者にそのタイミングについて助言することに意味がある。 ラミプリルはまた、心室肥大（拡大）を減少させることが示されており（Lièvre et al、1995）、これは死亡リスクの増加および心不全の発症に関連している。,

  55歳以上の患者、またはアフリカまたはカリブ海の起源の患者では、カルシウムチャネル遮断薬が最初に選択される薬剤です。 これはアフリカかカリブ起源の患者の循環のrenninの低レベルがエースの抑制剤を白人のより血圧の低下でより少なく有効にさせると考えられるの

  カルシウムチャネル遮断薬は、動脈壁の筋細胞へのカルシウムイオンの移動を阻害することにより、血管拡張および末梢血管抵抗の低下をもたらす（GreensteinおよびGould、2004a）。, カルシウムチャネルのブロッカーが容認されなければ、thiazideの利尿は使用されるべきです;これらはまたエースの抑制剤およびカルシウムチャネルのブロ チアジド系利尿薬は、腎臓によるナトリウム吸収を防ぐことによって血液量を減少させる（Greenstein and Gould、2004b）;それらはまた、血管拡張作用を有し、それによって末梢血管抵抗を減少させ、BPを減少させる。,

  Β遮断薬は、もはや高血圧の第一選択治療として推奨されていないが、より若い患者および妊娠可能年齢の女性において考慮され得る（NICE、2011）。

  結論

  末梢血管抵抗および心拍出量を変化させることによってBPを低下させる高血圧の薬理学的治療は、状態を管理する重要な部分であるが、患者は薬物の組み合わせを必要とするかもしれない。 生活様式の修正はまた同様に重要である;全体アプローチは必要である。, 定期的な身体活動と果物や野菜が多く、脂肪や砂糖の甘い食べ物/飲み物が少ない食事は、内皮機能を改善し、BPを低下させます。

  管理の両方の側面には、患者と協力して、目標設定を使用し、父性主義的なアプローチから離れることが含まれます。, ACE阻害剤は、55歳未満のほとんどの患者における選択の最初の薬剤である

• カルシウムチャネル遮断薬は、アフリカまたはカリブ海起源の患者における選択の最初の薬剤である

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