Equinusは、しばしば多種多様な足および足首の状態の根にありますが、変形の有病率は普遍的に認識されていません。 この著者はequinusの発生を詳しく述べ、影響、適切な外科考察およびendoscopic腓腹筋の不況の利点の彼の見通しを共有する。,
外反母趾、外反母趾、中足骨痛、嚢炎、第五桁の内転筋拘縮、扁平外反母趾、第一線の運動亢進、ハンマーディジット症候群、clinodactyly、側柱症候群、sesamoiditisおよび足底筋膜炎はすべて、足の一般的な状態である。 彼らはすべて共通して何を持っていますか？ ほとんどの場合、足首関節背屈の付随する制限があります：equinus。1,2
equinusはいくつかの異なる病因によるものであることが普遍的に認められている。, これらの病因には、以下が含まれます：
•距骨と遠位tib骨の間の骨ブロック（osseous equinus）;
•ヒラメ筋の拘縮または圧迫感（soleal equinus）;
•ヒラメ筋と腓腹筋の拘縮または圧迫感（gastroc-soleal equinus）;
•腓腹筋の孤立した圧迫感（腓腹筋）;および
•足首関節可動域の代償的損失ペスカヴス（pseudoequinus）。
私の臨床経験では、腓腹筋の圧迫感はすべてのequinusの約85％を占めています。, しかし、それは普遍的に腓腹筋equinusは、前述の一般的なペダルの条件の多くで主に原因である整形外科および足科手術で受け入れられていません。,
2002年のJournal of Bone and Joint Surgeryの記事で、DiGiovanniらは雄弁に次のように述べている：1
“足底筋膜炎、糖尿病患者における前足潰瘍、または進行性の外反母趾または扁平足のいくつかのまだ議論の余地のある例を除いて、表在後区画の圧迫感と非痙攣性個体における足の進行性の病理学的変化との関係は、整形外科コミュニティによって完全に見落とされている。, しかし、足病手術においても、馬はペダル病理の圧倒的多数を占めており、正確な診断と徹底的な生体力学的理解を通じてそれを認めても大部分は無視されるというのが私の主張である。
低侵襲の内視鏡的腓腹筋後退（EGR）技術によるequinusの基礎的治療は、グローバル病理を効果的に治療することができる。, 内視鏡的腓腹筋後退は、広範な前足再建で見られる頻繁に壊滅的な後遺症を取り除き、これらのより広範な手術に関連する術後の罹患率を低下させる。 さらに、この手順は、進行中の病理に寄与する可能性のある変形原因力を排除する。
ある調査がEquinusの診断と治療について明らかにしたこと
例えば、数年前、Podiatry Todayはequinusの診断と治療に関する調査を行いました（http://tinyurl.com/43peeqc参照）。, 二百六十から九人が調査を完了しました。 わずか5.58パーセント（17回答者）は、equinusの診断を行ったことがありません。 二百五十から四（94.42パーセント）269回答者のうち、97（36パーセント）は月に10回以上、59（22パーセント）は月に10回以上、98（36パーセント）は月に一から五回以上の状態を診断した。
しかし、”あなたはどのくらいの頻度で外科的にequinusを治療しますか？”147人の回答者が”決して”（54.65パーセント）と答えたのに対し、113人は25パーセント以下のケースで”はい”と答えました。,
明らかに、足の外科医のこの小さなサンプルによって証明されるように、equinusの認識と外科的治療の間に今日存在する巨大な概念的な深淵がまだ 九〇から七パーセントは、診断を行うが、唯一の54パーセントが外科的に時には非常にまれに、条件を治療します。 説得力のある広範な臨床的証拠と強く足首関節背屈の欠如とペダル病理の開発との間の生体力学的関係をサポートする文献の量に照らして、これのためのいくつかの理由があります。,
Equinusの有病率と影響を詳しく見る
まず、DiGiovanniらによる前向き研究を見て、足病理を有する患者にequinusがどれほど普及しているかを見てみましょう。1著者らは、足の病理を持っていなかった34人の患者と”孤立した”前足または中足の痛みを呈した34人の患者の対照群を評価した。 その上映1,000患者さんにこの34による排除基準とします。 研究者らは、神経腫または神経学的状態、後足または足首の病理または他の無数の理由を有する患者を除外した。,
著者らは、膝が正常に伸びた状態で背屈の10度未満を使用した場合、病理を有する患者の88％が対照群の44％に比べて馬を有していたことを見出した。1″正常”背屈として5度以下しか使用しなかった場合、病理群の65％は対照群の24％に対して馬を有していた。
その選択基準が孤立した足の病理に基づいていないが、グローバルな病理を含む場合、数字はどうなりますか？, 病理およびequinusを有する患者の割合は88％よりも高い可能性が非常に高い。
この競合をサポートするために、選択基準を満たした174人のうち209人の連続した患者の前向き研究です。3それらは以下のグループに細分された：後足痛、内側足痛、外側足痛および混合病因痛。 174人の患者のうち、168人（97パーセント）は背屈の3度未満であった。,
おそらく、腓腹筋equinus、またはそのことについてはすべてのequinusが治療されていない最大の理由は、単に外科的訓練と理解の現在のパラダイムのためです。 私が共著した2008年のPodiatry今日の記事では、私は私がトーマスSgarlato、DPMと持っていたインタビューを関連付けた。4Sgarlato博士は次のことを共有していました：
“…1963年に、ルートは天童-アキレス腱の延長をしていましたが、McGlamryは溝のgastrocsをしていましたが、私はあなたが内側のgastrocを解放することができることを発見しました。, 足病学は暗黒時代にあり、私たちはそれに反応するためのツールを持っていませんでした（equinus）…問題は訓練です。 より多くの足病外科医が技術を行うように訓練され、特に我々が持っていなかった内視鏡的アプローチでは、より多くの人々が助けられるでしょう。”（参照www.podiatrytoday.com/what-role-does-equinus-play-in-heel-pain ）
上記の調査結果が職業全体を代表する場合、外科的治療の相対的な欠如を診断、認識および状態の理解に帰することは不可能である。, 早くも1971年には、Subotnickは大胆かつ正確にequinusが”足の中で最大の症状プロデューサーである”と述べました。”2
以下の説得力のある事実を考慮してください。
•Equinusは、足底筋膜炎の単一の最大の危険因子であり、症状の発症のオッズ比は23.3倍である。5
•DiGiovanniの2002年の研究では、足病理を有する患者の88％がequinusを有することが示された。1
•BowersとCastroは臨床的に、足または足首の問題について調べたすべての患者において、春分の発生率が50-60％であることを観察した。6
•ヒルはその96を見つけた。,足の痛みを呈した患者の5パーセントは、馬を持っていました。4
•アキレス腱の張力の増加は、足底筋膜の張力の増加に直接移動する。7
•Lavery、ArmstrongおよびBoltonは、糖尿病患者の連続した1,666人を評価し、春分を有する患者（および春分の定義は背屈の0度であった）が、潰瘍の可能性を高めることが知られているピーク足底圧が増加する可能性があることを見出した。,8r•*最初に評価され、重量挙げ前に足の変形がないことが認められた神経痙攣を有する30人の子供では、19人は歩行後に外反母趾を発症し、他の11人は内転前足を発症した。9この証拠だけでは、equinusが前足病理の発達における原因因子であるという反論の余地のないデモンストレーションを提供しています。
はい、保守的なケアの議論があります。, しかし、腓腹筋が関連する恐ろしい前足グローバル変形を有意に存在する場合、脚の後部表在区画の圧迫感に対処することなく、広範な前足再建を行う
GradyとSaxenaは、腓腹筋の異なるレベルおよび伸張時間の後にわずか数度の改善を示した。,10エバンスは、実際には20人の患者のうちの六つだけが六週間から一年に至るまでの夜の副木の使用後に背屈の10度に達することができたことを示11
これは二つの重要な質問を明るみに出します。 有意な実証的病理を有する患者は、機械的過負荷を改善するために背屈の3度以上の改善が必要である可能性が高いのではないでしょうか？ 私たちは本当に筋肉や腱鞘炎を伸ばす必要がありますか？, 腱膜を伸ばすために必要とされる引張強さは、伸張中に足中の正常な靱帯および腱の完全性を維持するために必要な力をはるかに超えるであろう。12
主要な外科的考察
歴史的に、馬を治療するための外科的パラダイムは、よく描かれているが、現在の外科的技術の改善と相関するように進化
Equinusは、開業医から開業医まで臨床的に測定または評価することが困難である可能性があります。 DiGiovanniが指摘しているように、臨床医は正確な97です。,2分の拘縮が背屈の10度未満と定義されている場合、時間のパーセント。13の精度は77.8パーセントに低下し、5度がベンチマークである場合。 実用的な点から、通常の生体力学的機能のための足首関節のレベルでの背屈の10度の必要性をサポートする膨大な量の文献に加えて、臨床医は明らかに、患者が膝を伸ばして背屈の10度未満を有するかどうかを評価する上でより正確であろう。,
臨床的に、個々の開業医は容易かつ正確に診断を行うが、度の真の数の評価は、異なる開業医によって大きく異なる場合があります。 Silfverskiold操縦の記述は、開業医がどのタイプのequinusが存在するかを決定するために十分に描写されています。 膝が屈曲して背屈がなく，骨ブロックが同定された場合，三頭筋が収縮するにつれて骨衝突を外科的に除去した後，後部軟部組織放出の必要性がほとんど常にあることに注意することが重要である。,
外反母趾、ハンマーディジット症候群、中足骨痛、capsulitis、扁平足、後tib骨腱不全症候群、モートンの捕捉、外反母趾limitus/rigidus、足底筋膜炎、Charcot関節症、アキレス腱症/後部または踵骨exostosisなどの状態の外科的再建に関しては、計画された外科的再建の前に同時腓腹筋の後退を真剣に考えるか、またはこれを実行する必要があります。,
それは複雑な前足の変形に来るとき、それは慎重にシリアル手術を計画し、主要な手順は、外科的処置の実際の量を減少させ、多くの場合、完全に再手術の必要性を排除するように腓腹筋後退を実行することは私の経験でした。 表在後区画放出後三から半年後の前足状態の再評価をお勧めします。, 多くの場合、前足の症状は、追加の外科的処置が単に必要ではないか、または病理がまだ存在する場合、より少ない組織破壊を必要とするはるかに少ない程度まで解決されている。
これは、わずかに収縮した小桁、一方または両方の間空間におけるモートンの捕捉などの神経炎症状、および足底前足のびまん性角化症の愁訴を有する患者によく示されている。14それは患者が最小限に侵略的なendoscopic腓腹筋の不況を経ることができるように保守的、ずっとより簡単より少なく複雑である。, これはpanmetatarsal osteotomiesと比較してブーツの完全な、即時のweightbearing、少しデジタル拘縮のための多数の水平なプロシージャおよび共通のplantarデジタル神経または二つの切除を可能
これら二つの異なるアプローチのそれぞれに関連する術後の罹患率の比較はない。 腓腹筋不況の数ヶ月後に前足の病気が消える頻度は信じられないほどです。 多くの場合、計画された連続または段階的な外科的アプローチは、正常な前足および後足の生体力学的機能の再確立によって単に必要とされない。, この概念を患者に説明するとき、彼らは通常容易にそれを受け入れます。
内視鏡的腓腹筋後退を行うことについて知っておくべきこと
内視鏡的腓腹筋後退アプローチの利点は、手技の低侵襲性に限定されるだけでなく、仰臥位で患者と容易に行うことができ、外科医の術中時間を増加させないという事実にも限定される。 私は以前にEndotracシステム（Instratek）を使用して私の外科的技術を説明しました。,4それ以来、比較的少ない技術の変更がありました。 但し、あらゆる外科技術と同じように、重大な査定と結合される高められた外科経験は私が技術を教えること、またそれを行うことの両方で学んだより多くの改良をもたらした。
正確な精度は、最大の結果を得るために、任意の内視鏡外科技術における内視鏡器具の理想的な解剖学的配置のために必要とされるので、外科医を助けることができる真珠のカップルがあります。, 2005年の出版物では、28の防腐保存された標本の死体解剖学的研究からの結果を提示しました。15我々は、内視鏡的腓腹筋後退のためのカニューレの適切な配置のための”内視鏡的ゾーン”を記述することができた。 なお、内視鏡的中足骨間神経減圧術および内視鏡的足底筋膜切開術とは対照的に、内視鏡的腓腹筋後退術の配置のためのより多くの緯度があることに留意すべきである。,16-19
外科的技法は、”内視鏡ゾーン”内の子牛の内側面における腓腹筋腱膜の内側面の”縁”の触診を伴う局所解剖学の鑑賞から始めるべきである。”これは内側門脈切開を置くべき場所です。 皮下脂肪の鈍的郭清による分離は、外科医が腱膜の緻密な組織を触診することを可能にする。
通常、真皮とこの組織平面との間には最小（2-5mm）の皮下脂肪が存在する。, 一部の患者では、皮下組織は事実上存在せず、器具の通過は皮膚のすぐ下にあるように感じる。 この外科面を確立した後、エレベーターを使用して、腱膜の表面から皮下脂肪を分離することができる。
このステップを実行することは、傷害からのひ腹神経の最大の保護を賢明に促進する。 しかし、外科医は神経損傷が最も正確で洗練された外科的技術でさえも起こり得るので注意を払わなければならない。, これは神経支配量が少ない皮膚神経のみであり，生検およびドナー神経の選択であることを考慮すると，患者のバイオメカニクスの改善の最大の利益と比較してリスクは比較的小さい。
真のひ腹神経損傷はまれにしか起こらず、ほとんど常に”しびれ”を除いて後遺症がないが、患者は再手術を必要とする可能性のある切断神経腫で終わることがある。 ひ腹神経の神経過敏が一般的である。, しかし、背屈の範囲が増加したひ腹神経のその後の牽引のために、これはほとんど常に一時的であり、六から八週間以内にフェードアウトします。
あなたが機器を配置したら、多くの場合、背屈の所望のレベルに達するために内側三分の一のリリースのための唯一の必要性があるとして、内側から外 より多くの組織を切断する必要がある場合、それは外科医による術中評価に基づくことができる。, 多くの場合、重度の症例では、完全な内側から外側への放出が必要であることが私の経験でした。
Essential Postoperative Pearls
内視鏡的腓腹筋後退法の術後管理は、他の同時に行われる処置によって必要とされる程度に従属する。 孤立した内視鏡的腓腹筋後退のみを行うと、患者は直ちに背の高い歩行ブーツで体重を負担することができる。 ブーツを取り外し、足首、足および下肢の穏やかな活動的な動きを行うように患者を奨励する。, 鋳造か他の完全な固定はこれが深い静脈の血栓症の可能な開発を高めることができるので推薦されません。
最後の二年以内に、私の術後のレジメンには、術後浮腫および不快感を大幅に減少させた間欠的な圧縮および冷却装置の使用が含まれる。 好ましくは、手術の日に装置を使用する患者を有するべきである。 内視鏡的腓腹筋の後退は、通常、適切に行う場合、最小限の痛みを伴う処置である。,
要約すると
彼らの武装に（内視鏡またはオープンかどうか）馬の外科的治療を追加する外科医は、それがまだ存在しない場合、患者の外科的転帰 多くの外科医にとって、これは巨大な精神的なパラダイムシフトが必要になりますが、私の意見では、患者の転帰の圧倒的な改善は、外科医が一見困難な変化を受け入れて喜んでいるようになります。,
低侵襲内視鏡下腹膜後退技術は、頻繁に大幅に増加した術後の罹患率を持っているその多くは、追加の外科的処置の必要性を排除し、改善された下肢生体力学的機能を可能にします。 さらに、内視鏡的腓腹筋の後退は、計画された外科的再建から必要とされると考えられるものを患者が除去することを頻繁に可能にするので、時にはその手順を比較的”非侵襲的”と認識することがある。”
博士, Barrettは健康科学の中西部大学大学にアリゾナのPodiatric医学プログラム内の付加的な教授である。 彼は足と足首の外科医のアメリカの大学のフェローです。
Dr.BarrettはInstratek、Inc.の有料医療コンサルタントです。、このendoscopic腓腹筋の不況の技術で使用される器械使用を製造する。 TECシステムを製造しているMaldonado Medical社とは金銭的関係はありません。
さらに読むについては、”Equinusがかかとの痛みでどのような役割を果たすのか”を参照してください,”今日の足病学の2008年号では、2007年号の”Equinus Proceduresに関する適切なポインター”または2007年号の”足の痛みにおけるEquinusの役割に関する重要な洞察”があります。 アーカイブにアクセスするには、www.podiatrytoday.com.