プライマリケア実践における性腺機能低下症の有病率、診断および治療
Culley C.Carson III,MDによる
性腺機能低下症は、不十分なテストステロン分泌をもたらす男性の生殖腺機能の欠如または不在と定義される。, 性腺機能低下症はテストステロン依存した機能およびシステムを維持する不十分なテストステロンの生産か解放に終って睾丸の失敗が第一次原因、またはhypothalamic下垂体の軸線の機能不全が二次原因、であるかもしれません。 性腺機能低下症はまた、精巣不全および視床下部-下垂体の軸機能不全の組み合わせに起因する可能性がある。
性腺機能低下症は、米国では推定4-5万人の男性に影響を与え、あらゆる年齢の男性に発生する可能性がありますが、低テストステロンレベルは、, 以上60%年齢にわたる人の65に老化する人の正常な価値の下で自由なテストステロンのレベルがあります30へ35. 調査は成人男性の生殖腺機能低下症が頻繁にunderdiagnosedおよび扱われるの下であることを提案します。 これは、症状が老化または他の医学的原因に容易に起因するか、または患者および医師によって無視されるためであり得る。 実際は、生殖腺機能低下の人の約5%だけテストステロンの取り替えを受け取ります。 何人かの専門家はまた私達が正常なテストステロンをレベル再評価し、性腺機能低下症のための診断締切りを下げる必要があることを信じます。, そうすることによって、私達が今”低正常”であると考慮する多くの患者はおそらく男性ホルモンの取り替えのための候補者と考慮されます。
性腺機能低下症の徴候および症状
低テストステロンまたは男性性腺機能低下症は、多くの徴候および症状、特に性欲および勃起不全（ED）の喪失 低テストステロンの他の徴候には、抑うつ症状、認知能力の低下、過敏性および嗜眠またはエネルギーの喪失が含まれる。 不十分な内生テストステロンはまた骨の固まりに対するマイナスの効果をもたらし、人のosteoporosisしょう症のための重要, 筋肉固まりの進歩的な減少および筋肉強さおよび精巣の機能障害は、頻繁に損なわれた精液の生産に終って、また低いテストステロンのレベルと関連
より若い患者は第一次事象として純粋な性腺機能低下症を有するかもしれませんが、高齢の男性は彼のEDのプロフィールの一部であるテストステロン産生の年齢に関連した低下を有するかもしれません。 但し、リビドーのEDそして損失が両方性腺機能低下症の認刻極印であるので、EDと示すどの患者でも彼に低いテストステロンがあるかどうか定める, テストステロンを正常化する処置はだけでなく、正常な建設があるリビドー、エネルギー準位および潜在性を改善できましたりまたそれが適切な処置
性腺機能低下症のスクリーニング
性腺機能低下症の安価で信頼性の高いスクリーニングテストは、遊離テストステロンとタンパク質結合テストステロンを測定する朝の血清総テストステロンレベルである。 朝のサンプルはテストステロンのレベルが最高レベルが早朝の時間に達される日周パターンを示すので、推薦されます。, 朝のテストステロン値<300ng/dL（10.4nmol/L）は性腺機能低下症を示唆し、第二のアッセイによって確認されるべきである。
繰り返しの試金が低いテストステロンを確認すれば原因が第一次または二次であるかどうか定めるために、luteinizingホルモン(LH)は測定されるべきです。 LHレベル<2ng/mLはhypoth下部病変（下垂体腺腫、外傷など）を示唆し、LHレベル>10ng/mLは原発性精巣不全を示す。, 正常範囲内のレベルは低下のテストステロンのレベルへの年齢関連の、減らされたhypothalamic応答を提案します。 さらに、下垂体腫瘍の存在を排除するために、血清プロラクチンも測定する必要があります。
私たちの施設では、現在、デヒドロエピアンドロステロン（DHEA）とデヒドロエピアンドロステロン硫酸（DHEAS）レベルを測定しています。 何人かの調査官は低いlibidosおよび正常なまたは境界テストステロンと患者のDHEAを取り替えることが性的欲求および性能を元通りにする処置の重要, 管理された臨床調査が必要このアプローチを確認するためにであるがDHEAが男性の性機能障害の処置の重要な役割を担うかもしれないという成長す
ADAMアンケート
臨床検査と注意深い身体検査に加えて、簡単なスクリーニング器具も開発されており、性腺機能低下症の診断を支援しています。 セントの研究者, ルイ大学は不況の患者を識別する質問が主として原因で感度が高い(88%)器械であるために低い特定性(66%)と示されていた老化する男性(ADAM)のアンドロゲンの不足を作成しました。 但し、生殖腺機能減退症の多くの人が治療を追求しないので、アダムのアンケートのような器械は男性ホルモンの不足の臨床徴候のために選別する有用な方法である場合もあります。 テストステロンの不足が確認されれば、私達はそれからテストステロン,
治療の目標
テストステロン補充療法の目標は、それによって性欲を回復し、勃起機能を改善し、テストステロンの正常なレベルを提供し、維持することである;気分を改善し、幸福感を提供する;疲労を減少させる;除脂肪体重、強度およびスタミナを改善する。 また、性腺機能低下症が人のosteoporosisしょう症のコモン-コーズであるので、テストステロンの取り替えはこの病気および関連の複雑化を防ぐのを助けるよ,
禁忌
テストステロン治療は、アンドロゲン依存性癌における腫瘍増殖を刺激することができ、したがって、乳癌または前立腺癌を有する男性には禁忌である。 しかし何人かの専門家は利点がはっきり危険を上回るとき前立腺癌の治る人でそれが賢明に使用されるかもしれないことを信じます。
ホルモン療法は前立腺癌を引き起こさないことを強調することが重要です。 しかし、患者がすでに前立腺癌細胞を有する場合、それはその癌の増殖速度を増加させることができる。 したがって、我々は前立腺癌のために患者を密接に監視する必要があります。, したがって、テストステロン療法の患者の最初の訪問およびフォローアップの訪問で胸および前立腺の完全な検査は行われるべきです。 前立腺がんのリスクが高い高齢の男性には、直腸指診およびPSAレベルのベースラインおよびフォローアップ測定が推奨されます。
絶対禁忌に加えて、テストステロン置換の相対禁忌は、睡眠時無呼吸および良性前立腺肥大（BPH）である。, 一部の専門家と高コレステロールは、血液学的異常をも考慮するべきである相対的禁忌のホルモン療法です。
治療オプション
テストステロン誘導体の経口製剤、長時間作用性テストステロンエステルの筋肉内注射、陰嚢または身体の他の領域（例えば、上腕、脚、腹部、または背中）に適用される経皮パッチ、および最近承認された1％テストステロンゲルを含む、テストステロン置換のためのいくつかの治療オプションが存在する。 それぞれの方法の持つ特有のプロファイルとして以下に示す。,
男性ホルモンの取り替えの古典的な形態はテストステロンenanthateまたはテストステロンcypionateのような長時間作用性のテストステロンの準備のいずれか これらの薬剤は両方とも長年にわたり広く使用されており、男性ホルモン補充の最も費用対効果の高い方法である。 但し、両方の準備は2から4週毎に管理されなければなり有効であるが、生理学的ではないです。 テストステロンのレベルはsupranormalレベルに注入の後のおよそ72時間急増し、次に14から21日間減少します。, 日によって14ポスト噴射の、血清中テストステロンレベルの再ます。 これらの新高値、安値、血清中テストステロン製品に重大な気分の振幅との顕著な変動くなく欲求および性機能しています。
経口テストステロン
米国で入手可能な経口テストステロン製剤（メチルテストステロン）は、受け入れられないレベルの肝毒性をもたらし、テストステロン補充療法には使用しないでください。, さらに、これらの口頭代理店はテストステロンの本当の高度を作り出すよりもむしろテストステロンの代謝物質の血清のレベルを増加するので、
パッチおよびゲル
経皮テストステロンパッチおよびゲル製剤は、相対的な利便性、ならびに正常範囲内の血清レベルを維持するテストステロ この制御された解放はテストステロンの分泌の正常な概日パターンをまね、テストステロンの取り替えにホルモンの高い朝のレベルの作成によっ,
最初の利用可能なテストステロンパッチは、就寝時に陰嚢に適用された。 それが効果的にテストステロンの生理学的なレベルを作り出したが、過度に前立腺に対する潜在的な効果についての心配を上げるdihydrotestosteroneのレベルを さらに、陰嚢パッチは毎週の陰嚢シェービングを必要とし、一部の患者が24時間適用して維持することは困難であった。
他の経皮テストステロンパッチが利用可能になりました。 これらのパッチは腕、背部、腹部、上部のバトックまたは腿の皮に夜に加えられます。, その効果的に生産ピーク時の生理レベルのテストステロンの朝によって測定して、目的の研究室です。 但し、nonscrotalテストステロンパッチの下げ気味は多くの患者がパッチの場所でdermatologic反作用を経験することです。 局所ステロイドによる前処置の後でさえ、一部の患者は治療の中止を必要とする重度の容認できない皮膚炎を発症することがある。
テストステロンゲル1％
経皮的アンドロゲン置換の最新の方法は、テストステロンゲル1％であり、これは2.5および5gパケットで利用可能である。, 患者は、肩、上腕、および/または腹部の清潔で乾燥した無傷の皮膚に、好ましくは毎朝、テストステロンゲル1％を塗布するように指示される。 ゲルによって生成される血清テストステロンの上昇を厳密に監視することができ、患者のテストステロンを正常範囲に正確に回復させることが 遅い吸収を収容するためにテストステロンパッチが夜に応用である一方テストステロンのゲルはシャワーの後で2時間だけに急速に吸収されるの,
モニタリングとフォローアップ
患者がホルモン補充を開始したら、投与量と副作用を監視するために定期的なフォローアップ訪問を持つことが極めて重要であり、そのうちの最も重要なのは前立腺癌に関する懸念に関連しています。 先に述べたように、テストステロン置換は前立腺癌を引き起こさないが、既存の癌細胞の増殖速度を増加させる可能性がある。 注意深いスクリーニングと、何人かの患者は検出を逃れる潜在性の癌細胞があるかもしれません。, その結果、テストステロン補充療法を開始してから4-8週間後に患者が戻ってきて、PSAを行い、ベースラインからの変化があったかどうかを確認します。 私達はまた線量が適切であることを確認するためにテストステロンのレベ 私達はそれから直腸の検査、PSAおよびテストステロンの試金との6か月毎にそれらに続きます。 肝機能、ヘモグロビン、コレステロール値も6ヶ月ごとに監視されます。 PSAが増加した場合は、治療を中止し、生検を行います。, 万が一がんが発見された場合、それは治療され、おそらく患者が治療と注意深いモニタリングを受けていなかった場合よりも早く治療されます。 しかし、それは本当に患者がこれらの置換のいずれかで前立腺がんの問題を持っていることは非常にまれです。
結論
テストステロン補充療法は、ホルモンレベルを正常範囲に戻し、性腺機能低下症に関連する症状を緩和するのに役立ちます。 テストステロンのレベルが正常化されれば、私達はEDを経験する人の養生法にsildenafilか他の処置を加える必要がある場合もあります。, 但し、テストステロンを最初に正常化することはsildenafilか他のEDの処置が巧妙である可能性を非常に改善します。
推奨読書
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