SIADHの診断と管理方法は？

ケース

高血圧を持つ70歳の女性は、転倒後に提示します。 薬にはヒドロクロロチアジドが含まれる。 彼女の血圧は130/70mm/Hgで、心拍数は86です。 彼女は正常な起立性バイタルサインを有する。 彼女の粘膜は湿っており、頸静脈dis満、浮腫、または腹水はありません。 血漿ナトリウム（PNa）は125mmol/L、カリウム3.6mmol/L、血中尿素窒素（BUN）は30mg/dL、クレアチニンは0.8mg/dLである。 その他のラボには血清甲状腺刺激ホルモン1がある。,12mIU/L、コルチゾール15mcg/dL、血清浸透圧270mOsm/kg、尿酸4mg/dL、尿浸透圧300mOsm/kg、尿ナトリウム（UNa）40mmol/L、ナトリウム1.0％の分別排excretion、および尿酸（FEUrate）13％の分別排excretion。 彼女は2Lの等張生理食塩水を24時間にわたって静脈内に受け、結果として得られるpnaは127である。

彼女の低ナトリウム血症の原因は何ですか、そして彼女の低ナトリウム血症はどのように管理されるべきですか？

概要

低ナトリウム血症は、最も一般的な電解質異常の一つであり、入院時に30％と高い有病率を有する。,1低ナトリウム血症は、急性および症候性の設定における死亡率の高いリスク、および中枢橋髄髄溶解（CPM）のリスク、またはあまりにも急速な矯正2いわゆる”無症候性”軽度の低ナトリウム血症でさえ、高齢者の歩行および注意における転倒および障害の増加と関連している。3

低ナトリウム血症は、細胞外液中の溶質の量と比較して過剰な水分の状態である。, 低張性低ナトリウム血症の病因の診断を支援するために、差は伝統的に表1（下）に示すように細胞外液体容積（ECV）状態に基づいてカテゴリーに分けられ、不適切な抗利尿ホルモン分泌症候群（SIADH）がeuvolemic低ナトリウム血症の最も一般的な原因である。2しかし、臨床決定ボリューム状態は欠陥のある、4、アルゴリズム的な診断-治療に利回りが改善します。5

データのレビュー

SIADHの診断。, Siadhの元の診断基準は、わずかな変更を加えたもので、表2、18ページに示されている）。6,7,8しかし、臨床設定でこれらの基準を適用すると、いくつかの困難、最も顕著なECVの決定を提示します。 金評価基準ECV状況により放射性同位元素でありながら可能です。9したがって、臨床医は、感度と特異性の両方を欠いているECV（起立性低血圧、皮膚の膨圧、粘膜乾燥、中心静脈圧、BUN、BUN-クレアチニン比、および血清尿酸値）の代理臨床マーカーに依存しなければならない。,4驚くべきことに、ECVの臨床評価は、血液量減少を有する患者とeuvolemic患者を区別する時間のわずか50％で正確であることが実証されている。4

別の課題は、しばしば動脈外血液量（EABV）状態の代理として使用されるUNaの解釈にある。10残念ながら、利尿剤の使用の設定では、UNaは不正確になります。, しかし、FEUrateは利尿剤の使用の影響を受けず、UNaが30mmol/Lを超える低ナトリウム血症の病因を区別するのに役立ちます11FEUrateは正常なeuvolemic被験者では約10％であり、有効動脈血量が低い患者では減少します（通常<8％）。11,12 86人の患者の試験は、12％のFEUrateが利尿薬の患者における利尿誘発低ナトリウム血症からSIADHを正確に同定する際に特異性および100％の陽性予測値を有することを示した。,11,12従って、UNaは患者がdiureticsにないときEABVの状態の有効なマーカーです;但し、FEUrateは利尿の使用の設定で使用されるべきです。

さらに別の落とし穴は、塩枯渇患者とSIADH患者を区別することです。 これらの状況では、等張生理食塩水の試験注入後のPNa濃度の変化の測定が有用である。 塩の枯渇では、PNaは通常、5Lの生理食塩水を注入した後に2mmol/L以上に増加しますが、SIADHの場合はそうではありません。,13誤ってsiadhとして腎塩消耗（RSW）を診断することは、流体の制限と、その結果、ECVの枯渇と罹患率の増加をもたらします。14RSWにおける低ナトリウム血症の修正後の低尿酸血症および上昇したFEUrateの持続性は、SIADHからそれを区別する。13、14

これらの課題を考えると、低ナトリウム血症の評価と診断のためのアルゴリズム的アプローチを使用するための勧告が浮上している。, 低ナトリウム血症を認めた121人の患者の研究では、低ナトリウム血症の診断に対するアルゴリズムベースのアプローチは、経験豊富な臨床医による71％の精度と比較して32％の全体的な診断精度をもたらした。5この研究はまた、euvolemiaとUNa>30mmol/Lの組み合わせが存在するたびに予想された最も頻繁な偽陽性診断としてSIADHを強調した。,利尿誘発性低ナトリウム血症の5例は、多くの場合、これらの患者のほとんどは臨床的にeuvolemicまたはhypervolemic登場として、ECV状態の正確な評価のエラーのために誤5したがって、SIADHを特定する際にはアルゴリズムを使用し、ECV状態の臨床的推定のみに依存しないアルゴリズムを使用することが重要である下の図1

急性および症候性低ナトリウム血症の管理。 低ナトリウム血症が急性に発症する場合、緊急の治療が必要である（下の図2参照）。15低ナトリウム血症は、発症が48時間以内である場合に急性とみなされる。,15急性低ナトリウム血症は、病院で最も容易に同定され、一般に医原性である。 1980年代の小さな症例レビューは、術後死亡を低張液の投与と関連付け始めた。家から示す低ナトリウム血症の16のAsymptomatic患者は持続期間が頻繁に明白でないので慢性の低ナトリウム血症として考慮されるべきです。

急性低ナトリウム血症または神経学的に症候性低ナトリウム血症は、持続時間にかかわらず、高張食塩水の使用を必要とする。15伝統的なナトリウム補正アルゴリズムは、ナトリウム過補正から神経学的合併症を制限することに焦点を当てた初期の症例シリーズに基づいて17これにより、プロトコルは24時間から48時間の期間にわたって保守的な補正率の広がりを推奨することになった。17 3%生理食塩水を1ml/kg/hr-2ml/kg/hrの速度で注入すると、PNaが1mmol/L/hr-2mmol/L/hrの増加をもたらす。,15この単純化された式により、より複雑な計算と同様の補正率が得られます。15補正は、CPMを避けるために、最初の8mmol/Lから10mmol/Lを24時間以内に超えてはならず、18mmol/Lから25mmol/Lを48時間以内に超えてはならない。15PNaは、式が考慮された経口摂取および継続的な損失を取らないように、補正率が予測率を超えていないことを確認するために、二時間ごとにチェックする必要があります。15

低ナトリウム血症の発症から最初の四時間に焦点を当てた最近の観察は、合併症なしにより高い矯正率を許容することができることを示唆,18 4mmol/Lから6mmol/Lの迅速なナトリウム補正は、神経学的合併症を止めるのに十分であることが多い。18これは、100mLの3％生理食塩水のボーラス注入で達成することができる。19これは10分間隔で神経学的な改善があるまで二度繰り返されるかもしれません。19これは積極的に聞こえるかもしれませんが、これは5kgの女性の6mmol/Lから50mmol/LのPNaの上昇に対応します。 高張液によるその後の治療は、症状が解決した場合には必要ではないかもしれない。

慢性低ナトリウム血症の管理。, SIADHに続発する低ナトリウム血症は、根底にある原因の治療によって改善されるため、原因薬物または状態の積極的な検索が求められるべきである（表1、p.17参照）。20

水制限。 体液摂取の制限は、血液量減少のない患者におけるSIADHの第一選択治療である。 流体制限の重症度は、尿中溶質の濃度によって導かれる。,15皮膚、肺、および尿からの損失がこの量を超えるため、多くの患者にとって、水分摂500を500ml/日から1,000ml/日に制限することが一般的に推奨され、体21流体制限の主な欠点は、無傷の渇き機構によるコンプライアンスが悪いことである。

生理食塩水の注入。 通常の生理食塩水の注入は、塩が排泄されている間に水が保持されるため、理論的にはＳＩＡＤＨによる低ナトリウム血症を悪化させる。, しかし，血液量減少とｅｕｖｏｌｅｍｉａとの鑑別が困難な患者においては，生理食塩水の試験が試みられることがある。 慢性SIADHを有する一連の17人の患者の研究から、MuschおよびDecauxは、尿浸透圧が530mosm/L.22

経口溶質（尿素および塩）未満の場合、静脈内正常（0.9％）生理食塩水の注 塩の経口摂取は水排excreを増強する23、および塩錠剤は、液体制限にもかかわらず、持続的な低ナトリウム血症患者の第二選択薬として使用される。,23尿素の経口投与はまた、浸透性利尿による遊離水排excretionの増加をもたらし、24しかし、その嗜好性の悪さ、米国での可用性の欠如、および限られたユーザーエクスペリエンスは、その使用を制限している。24

デメクロサイクリン。 デメクロサイクリン（Demeclo-cycline）は、部分的な腎性尿崩症を引き起こすテトラサイクリン誘導体である。25その限界は行為の遅い手始め（二から五日）および深遠な多尿および高ナトリウム血症を引き起こす可能性の予測不可能な処置の効果を含んでい, それはまた、特に肝硬変を有する患者において、可逆性の高窒素血症および時には腎毒性と関連している。

リチウム。 リチウムはまた、バソプレッシン刺激アクアポリン-2発現をダウンレギュレートすることによって腎性尿崩症を引き起こし、したがってSIADHにおける低ナトリウム血症を改善する。26しかし、その使用は、その予測不可能な応答および慢性使用による間質性腎炎および末期腎疾患のリスクによって有意に制限される。 したがって、SIADHの治療にはもはや推奨されなくなりました。

バソプレッシン受容体アンタゴニスト。, ほとんどのタイプのSIADHの病態生理におけるバソプレシンの過剰レベルの役割のために、バソプレシン受容体の拮抗薬は、低ナトリウム血症を引き起こす過剰な水吸収を防止することを目的として開発された。 二つのバソプレッシン受容体アンタゴニスト、またはvaptansは、非発作性euvolemicおよびhypervolemic低ナトリウム血症の治療のためにFDAによって承認されています。 コニバプタンは、IV使用のみのための非選択的なバソプレッシン受容体アンタゴニストである。 トルバプタンは経口摂取される選択的V2受容体アンタゴニストである。, Conivaptanおよびtolvaptanは両方とも首尾よく薬剤が取られている間PNaのレベルを増加します。27,28,29,30TolvaptanはSIADHおよびCHFによる低ナトリウム血症のPNaのレベルを、そして適度にそう肝硬変で増加します。30

vaptansの最も一般的な副作用には、口渇、喉の渇きの増加、排尿の増加が含まれますが、深刻な副作用（高ナトリウム血症またはPNaの急速な増加率）が可能です。,29vaptansで安定した無症候性の低ナトリウム血症を治療することにより、罹患率または死亡率が低下するかどうかは不明である。 ある研究では、トルバプタンは患者の精神機能の自己評価を増加させることが分かったが、CHFの設定で利尿薬と組み合わせて使用されたトルバプタンの研究は、死亡率の低下をもたらさなかった。29,31彼らの費用、病院で開始される必要性、および不明な長期的な利益のために、vaptansは、流体制限や塩錠などの伝統的な措置が失敗した場合にのみ推奨さ,

ケースに戻る

私たちの患者は、彼女の低い血清浸透圧に基づいて低張性低ナトリウム血症を有する。 彼女の低ナトリウム血症の持続時間は不明であるが、患者は発作または昏睡を経験していない。 したがって、彼女の低ナトリウム血症はゆっくりと矯正されるべきであり、高張生理食塩水は示されない。

臨床現場で一般的であるように、彼女の真のボリューム状態は臨床的に確認することは困難です。 身体検査では、彼女はeuvolemic表示されますが、彼女はヒドロクロロチアジドにあるので、彼女は微妙に血液量減少症かもしれません。, 40mmol/LのUNaは血液量減少と一致しないが、その精度は利尿薬の設定において制限されている。 少なくとも5リットルの生理食塩水2L注入後に彼女のナトリウムを改善するための失敗は、低有効動脈血液量に対して主張し、ヒドロクロロチアジドが彼女の低ナトリウム血症の原因である可能性は低いことを示しています。

したがって、低ナトリウム血症の最も可能性の高い原因はSIADHであり、13％のFEUrateの上昇によってさらに裏付けられた診断である。, 彼女の慢性の低ナトリウム血症はSIADHの根本的な原因のための調査が始められる間、流動制限と最初に管理されるべきです。

ボトムライン

SIADHの診断は、実験室値の慎重な評価、アルゴリズムの使用、および臨床的にボリューム状態を評価することの限界を認識すること SIADHの根本的な原因はまた追求され、扱われなければなりません。 TH

グラント博士は内科の臨床講師であり、チョ博士は内科の臨床講師であり、博士は内科の臨床講師である。, Nichaniはアナーバーのミシガン大学病院および健康システムの内科の助教授である。