複雑な急性Diver室炎の手術後のストーマ逆転：多中心レトロスペクティブ研究|Cirugía Española（英語版）

はじめに

複雑な急性diver室炎（CAD）の手術管理の変化にもかかわらず、12,3しかし、テクニックの選択と最初の結果への影響に関する論争は別として、これらの患者は、それ自体が技術的な困難と固有のリスクを持っている腸の連続性を回復するために第二の手術を必要とするでしょう。, さらに、あらゆる徴候のためのHartmannのプロシージャを経る患者の20%-50%まで決して再建されません。4

再建を扱うケースシリーズがありますが、5-7CADと複雑な結腸直腸癌、虚血または外傷の手術などの他の適応症との明らかな違いは、ほんの数を挙げると、特定の分析が興味深いものになります。,

本研究の目的は、CAD、その遅延、実現可能性と合併症だけでなく、ストーマの維持のための危険因子のための緊急手術後、特にエンド人工こう門逆転（ECT）のためのストーマ再建率を評価することです。

方法

我々は、外科のバレンシア社会内のマルチセンターレトロスペクティブ研究を実施しました。, 包含基準は，緊急入院後の保存的治療の失敗，ＣＡＤの診断および術後合併症による初回手術中または再手術後のストーマの形成に関連する緊急または延期された緊急手術を受けた患者を含んでいた。 研究期間は2004年から2009年までであり、データは2012年末に収集された。 CADのためのこの最初の外科の結果は最近発表されました。8関係する各病院では、担当外科医が研究プロトコルとデータ収集のためのコンピュータファイルを与えられました。, この研究は、バレンシアの一般大学病院の臨床研究倫理委員会によって承認されました。

分析された81の変数には、人口統計、併存症、外科的適応、所見およびストーマにつながった介入の種類を含む、CADの初期手術に関連する40が含まれていた。, 他の41の変数は、ストーマの逆転、特にそれが終わったとき、変更されたClavien-Dindo分類を用いた手術後30日以内の入院および罹患率および死亡率の点で遅れおよび結果、9、ならびに閉鎖およびその合併症の両方に関連する要因と関連していた。統計分析データは、WINDOWS用のSPSS（バージョン20）統計ソフトウェア（SPSS Inc、Chicago IL、USA）を用いて分析した。, 独立したデータにはMann–Whitney U検定またはKruskal–Wallis検定を使用し、カテゴリ変数をカイ二乗およびFisher検定で分析しました。 バイナリロジスティック回帰を使用して、PPの有意性を持つ変数の影響を予測しました。

値の結果

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ECTの全体的な罹患率は35であった。,手術死亡率は5％であり、手術死亡率は2％であった。 最も一般的な合併症は、28例（18.4％）の外科的創傷の感染であり、グレードIII以上の合併症は14.5％であった（表2）。 13回（8.4％）の再手術があり、そのほとんどは縫合剥離によるものであった（いいえ。=7)-6新しいエンド人工肛門を必要としたそのうちの—または抜き取り(いいえ.=4). その他の理由は結腸の壊死と重度の直腸出血であった。 3人の死亡は、急性心筋梗塞、結腸の壊死および髄質形成不全の後の多臓器不全によるものであった。, 初期手術および免疫抑制のタイプは、単変量分析における術後死亡率に関連しており（表3）、吻合剥離はいずれの因子とも相関しなかった。 合計で、12人（7.9％）の患者は再び手術後にストーマを有していた（4派生回腸切除術および8終わり人工肛門切除術）。

管が再建されたかどうかに応じて気孔を有するすべての患者を分割し、そうしない危険因子を分析すると、年齢、腹膜炎の重症度スコア（PSS）10および最初の手術における合併症の数は、管再建群で低かった。 25％から69％の範囲の病院間に大きな変動がありましたが、これは三次/大学病院と地区病院を全体的に比較したときには観察されませんでした。, 50歳未満の患者と免疫抑制のない患者は、それぞれ高い再建率を有していた：オッズ比（95％CI）2.3（1.99–2.77）と2.3（1.276–4.418）、。 男性と女性でも同じことが起こった：OR（95％CI）1.97（1.53–2.55）;および最初の手術で血行力学的不安定性を有していなかった人で：OR（95％CI）3.47（1.84–6.55）。 一方、糞便性腹膜炎および最初の手術による罹患率は有害要因であった（表4）。 多変量研究では、年齢のみがストーマ閉鎖の予測であった（P=。006).

図。, 図2は、統計的に有意な変数に関連したストーマの数理計算上の維持のグラフを示しています。 ＡＳＡ手術リスク，免疫抑制または術中血液力学的不安定性による差があった。

Discussion

その説明から一世紀後、Hartmann手順は頻繁に使用され続けています。11これは、患者は通常、合併症のリスクを伴う腸の連続性を回復するために複雑な手術を必要とし、約20％-50％が再建されることはないことを意味する。,4-7

私たちのECT率は、憩室炎に焦点を当てた他の出版物のそれと同様であり、45％から68.5％の範囲であった。12-16何らかの理由で3950ハルトマン介入の英国のマルチセンターレビュー（そのうち2853緊急）は、唯一の再建率を示しました22.3% (4%-34%),5 そして、二つのスペイン語シリーズでは、良性病理を有する患者は、悪性プロセスを有する患者とほぼ倍の割合を有していた。6,7

私たちのシリーズで介入を行わなかった最も一般的な原因は、患者の併存症および死亡であり、それぞれ約33％であった。, ＥＣＴは男性で有意に多く発生し，これは女性の高齢によって影響された可能性があった。 実際、より若い年齢はECTの高いレートと最初の外科前により低い外科危険があったように、他のシリーズでまた重要である要因関連付けられました。多変量解析は予測因子としてのみ若い年齢を示したが、6再構成はまた、いくつかの変数に関連付けられていた。, 数理計算上の分析では、ストーマ維持の時間的関係を様々な変数と比較したときにも同じことが起こり、最も有害なのは50歳以上の年齢、女性の性別、病院、ASA、免疫抑制、術中低血圧、糞便腹膜炎またはハルトマンの介入である。 この文脈において、Ｒｉａｎｓｗａｎ ｅｔ ａｌ． CADのために外科的に治療された患者におけるストーマ閉鎖のためのリスク/利益スコアを定義した。,17

もう一つの議論のポイントは、患者が最初の手術から回復する間に腹膜癒着の減少を待つために、ストーマを再建するための最小時間であり、一般に約3ヶ月である。18しかし、この期間は実際には増加する傾向があり、私たちの設定での待機リストは、追加の重要な時間を意味することができます。

我々は、人工こう門の逆転のための腹腔鏡下手術の非常に低い割合を観察した。, 手術の困難とリスクのために患者を層別化する前向き無作為化研究はないが、しかし、良好な結果は、その使用、19、20で公開されています。 252人の患者を用いるスコットランドのmulticentreの調査では、復元のアプローチは15%だけでlaparoscopic、64%の換算率とだった。21

結腸の機械的調製は、私たちのシリーズでは標準でしたが、その問題の証拠のために研究が進行するにつれてその使用は減少しました。,22吻合のほとんどは、一般的に仙骨岬のレベルで円形ステープラーで行われたが、7例ではs状結腸で行われ、憩室疾患の再発率を増加させた。8月23日には、一人の患者のみがECT可能であった。

術後合併症の割合は他の研究5–7,12,21と同様であり、危険因子は他の消化管吻合のものと同様であるが、7、23、24我々は免疫抑制と腹膜洗浄後の再手術であるストーマの原因を関連因子として同定しただけである。, 患者の7.9％が手術後にストーマを継続し、それを逆転させるか、またはその合併症のために続けたことに注意することが重要である。 Aquinaらによるレビュー。15を含む10487人の患者は切除の最も高い容積の外科医が復元の後でよりよい結果と関連付けられたことが分りました。 私たちの研究では、病院間に有意な差があったが、必ずしもそのレベルまたは量に関連していなかった。,

原発性吻合は、腸閉塞またはびまん性腹膜炎の存在下でも安全であり得ることが実証されており、25悪条件下で吻合を構築するために経験が必要 したがって、オンコール外科医はしばしば吻合を回避し、これはストーマの作成に関連する可能性のある合併症を回避しない。 第二の操作は、さらなる合併症のリスクに患者を置くストーマ逆転のために必要とされ、別の入院、より多くのコストと社会経済的影響を生成します。,7,26

再建の割合が低いこと、その遅延および罹患率を考えると、CADのハルトマン手術の適応は、少なくとも許容可能な全身状態の患者における限8,27-29我々はまた、別のオプションは、後でより大きな頻度で再構築されるストーマによって保護された吻合を行うことであることを忘れてはならない。,13

多くの出版物は、一次切除および吻合がより多くの罹患率および死亡率につながらないが、その反対が真であるという考えを支持する。Oberkoflerらによる無作為化研究において、3,27,30–35。36行われた場合、ストーマの再建を含むCADによるびまん性腹膜炎の患者では、再建率、罹患率、入院および費用の点で一次吻合に有利な差が有意であった。, 同様のものは、保護された一次吻合後のストーマ再建率が有意に高い最近の多変量無作為化DIVERTI研究で見られる。37実際には、これは吻合不全、特に低血圧および低酸素症の外科的リスクおよび危険因子に対して秤量されるべきである。

私たちの緊急サービスの毎日の練習は必ずしも理想的ではありません。, 多くの時患者は時折結腸切除を行い、偽りなく困難な文脈に直面されたとき、より多くの終わりのcolostomiesを行ないがちである一般外科の他の区域に専用されている外科医によって作動します。 この傾向は、外科部門におけるこれらの非常に一般的な問題の管理に関する最新の情報を提供することによって改善することができる。

私たちの研究は、必ずしも結腸直腸手術に特化していない多くの外科医を含む、多中心グループからの遡及的データ収集の限界を有する。, その他の弱点は、気孔を迂回する患者の数が少ないことと、併存疾患の定義であり、これは参加病院では異なる解釈がされている可能性がある。 これは、各医療センターのコーディネーターに詳細な指示を提供したにもかかわらず、可能なエラーを しかし、我々の研究の価値は、それが流行して良性のプロセスのために外科的に治療された患者の大規模なサンプルで何が起こるか、そしてその管理,結論として，ＣＡＤ手術後に永久的なストーマを維持する可能性は高く，ストーマを逆転させる意図は遅れ，有意な罹患率を伴う。 したがって、Hartmann手順は命を救うが、その適応症は慎重に考慮されなければならない。

利益相反

著者は、宣言する利益相反を持っていません。