慢性Pain痛の管理における低用量ナルトレキソンの使用

インターベンショナル疼痛管理練習における16人の患者のケースシリーズ。

慢性pain痛は、世界中の1人に5人、米国人口の40％に影響を与える深刻な病状です。1,2慢性pain痛の治療のための現在利用可能な医学的療法は、不十分で危険であり、採用するのに費用がかかる可能性がある。3,4ごく最近まで、医師は慢性非癌性pain痛の管理においてオピオイド療法を広く利用していました。, 鎮静剤、目まい、悪心、等のような非常に習慣性の質そして副作用のために、オピオイドは汚名を着せられるようになりました。5

オピオイド危機は、私たちの国で深刻な公衆衛生問題を引き起こし、まだ引き起こしています;2017では、人々の29％がオピオイドを乱用していた、47,000人がオピオイドの過剰摂取で死亡し、約2万人が薬物乱用障害と診断されました。,6店頭（OTC）および非オピオイド処方薬の多くは、GI出血、腎臓および肝臓の損傷、めまいおよび吐き気を含む多くの望ましくない副作用を有するため、慢性3,7さらに、OTC薬/サプリメントやカンナビジオール（CBD）などの”代替”治療の両方が、患者にとって費用がかかる可能性があり、その結果、ポケット費用のうち、4,8この財政負担は、慢性的な痛みの問題のためにほとんど、時には全く心配を受けていない患者につながる可能性があります。,

慢性pain痛を管理するための非伝統的な治療選択肢を模索する患者の側に新たな関心があります。 低用量ナルトレキソン（LDN）は、低リスク、低副作用プロファイル、低用量、低コストなど、多くの患者が非伝統的な治療法を使用するときに探す”4L”を満たすことができる新しい治療法である。 ナルトレキソンは、もともと一日あたり50mgから100mgの用量でオピオイド中毒の治療のために設計され、承認されたmu受容体アンタゴニスト薬です。, もっと最近、低用量のナルトレキソンが、はるかに低い用量でオフラベルの方法で慢性pain痛の治療に利用され得ることが示唆されている：0.5mgから4.5mg/日。9厳密なメカニズムが未知であるが、このより低い線量で、naltrexoneが発火を減らすのを助力によって苦痛を減らすグリア/免疫細胞の変調器として機能す9,10

このレトロスペクティブケースでは、著者らは、慢性pain痛の治療のために一日一回LDNを服用している患者の転帰について議論している。,

症例提示

実際のエビデンスは、処方されたLDNを1-6ヶ月間服用し、LDN-レスポンダー（LDN-R）またはLDN-部分レスポンダー（LDN-PR）とみなされた患者16人から提示される（表I参照）。 十人の患者は女性（28歳から83歳）、6人は男性（51歳から89歳）であり、28歳と34歳の若い外れ値を除いて平均年齢は約70歳であった。,

ほとんどの患者は、家事、歩行、または長時間の座りなどの活動を追求することができないことを含む、日常生活（ADLs）および生活の質に悪影響を与えている絶え間ない痛みを報告した。 痛みの強さは一日を通して増加すると報告された。 すべての患者の主訴は、頸椎および／または腰椎、股関節部および／または仙腸部、またはこれらの部位の組み合わせに影響を及ぼすと報告された。, 頚椎の痛みを報告する患者では腕／肩／顎への痛みの放射が一般的であり、股関節、腰椎、およびSI患者では脚または腰部領域へのびまん性の痛みが一般的であった。 この調査の患者のための特定のICD-10コードは脊柱側弯症、radiculopathy、vert板変性、筋肉痛、spondylolysis、cervicalgia、狭窄症、ニューロパシー、関節炎、背骨のenthesopathy、多発性硬化症および変形性関節炎のためのそれらのコー 過去の医学歴および家族歴は、そうでなければ、研究結果に関連することは見出されなかった。,

この研究の患者はinterventional pain痛管理の練習でケアを受けていたので、多くは以前にステロイド注射、トリガーポイント注射、血小板豊富な血漿（PRP）注射だけでなく、患部の神経ブロックとラジオ波アブレーションを含むinterventional pain痛手順を受けていた。

観察期間中、多くの患者がガバペンチン、シクロベンザプリン、ナプロキセン、トラマドール、イブプロフェン、タイレノールなどの他の様々な鎮痛薬を服用および/または服用し続けていた。, 不十分な救助を提供するか、または望ましくない副作用を引き起こしていた。 これらの相対的な治療の失敗の結果として、患者はLDNによる治療を提供された。

管理と結果

半年観察期間中に35人の患者の合計は、低用量のナルトレキソンの処方を受けました。 LDN処方を受けている35人の患者のうち、16人は痛みおよび/または機能の改善のためにLDNを使用し続けた。 慢性pain痛の50％以上の軽減を受けている患者は、LDNレスポンダー（LDN-R）とみなされました。, 50％の疼痛緩和を満たさなかったが、LDNを服用した結果として生活の質の改善が認められたためにLDNを継続することを選択した患者は、部分応答者（LDN-PR）

LDN処方を受けた35人の患者のうち、10人はLDN-Rと考えられ、6人はLDN-PRと考えられた。 レスポンダー率（LDN処方の総数÷LDNレスポンダーの数+部分レスポンダー）は46％であった。, 35人の患者のうち、LDNの使用を中止し、改善を受けていないか、不安感や不眠症などの望ましくない副作用を経験しているために、非応答者（LDN-NR）であると 図1は、各カテゴリーの患者の分布を示しています。

観察期間中のすべての患者には、慢性pain痛の治療におけるLDNの使用に関する印刷された情報および指示書が提供された。, 書面による指示に加えて、患者は、LDNが”ゼロから最小限の”副作用を引き起こしている場合にのみ使用し、不快な副作用が発生した場合には投薬を中止 LDN用量の滴定に対する”低および遅い”アプローチが使用され、患者は、LDN療法に対して、”より多くは必ずしもより良いとは限らない”と口頭で助言された。”最初の処方箋は、患者の選択した配合薬局に電子的に送られました。 ナルトレキソンは予定された物質ではなく、医療提供者はそれを処方するためにDEA番号を必要としません。,

患者には、90-120錠のナルトレキソン1.5mgの初期量が与えられた。 低用量のオピオイドで軽減が見つからなかった患者（MME<20mg/日）は、LDNを開始する前に少なくとも1-2週間中止するように勧められました。, 最小用量のトラマドール（<100mg/日）を服用していた患者は、トラマドールのmu受容体に対する親和性が低く（モルヒネの6,000倍未満）、ナロキソンによる部分的な阻害しかないため、LDN療法の施設前にトラマドールを中止する必要はないと助言された。11tramadolを服用している患者を含むすべての患者は、ナルトレキソンの作用機序のために、LDNとオピオイドを同時に服用すると離脱症候群が発症する可9,12

0.75mgから1で痛みの初期改善に注目していた一部の患者。,5mgの開始用量は、滴定スケジュールを加速するように求めました。 臨床医は症例ごとにこれを承認しましたが、患者はLDNの低用量が高用量よりも効果的であるか、またはより効果的であることを思い出しました。 観察期間中に4.5mg/日以上を服用していた患者はいなかった。

フォローアップデータは、定期的なフォローアップ中または電話のいずれかで収集されました。 LDN-NRとみなされる患者は、さらなる質問に関与していなかった。 LDN-RおよびLDN-PRのうち、25％が初日に一日一回LDNの0.75mgを服用し始め、69％が初日に1.5mgを服用し、6％が4を服用した。,初日に5mg。 これらの患者の八十から八パーセントは、1週間から1ヶ月の間の期間にわたって用量を増加させ、毎日4.5mgの安定した用量に到達し、13％は毎日3mg すべての投薬は一度毎日だった。 観察期間中にこれらの患者が指摘した副作用には、不眠症（6％）、疲労（6％）、ほてり（6％）、片頭痛の増加（6％）が含まれていたが、患者の75％は副作用を全く報告しなかった。 副作用の患者の自己報告の結果として、我々は今、患者が朝に一日一回LDNを投与することをお勧めします。,

患者は、修正PGICアンケートを用いてLDNからの痛みの軽減の彼らの知覚度を評価するために、定期的なフォローアップ訪問中に尋ねられました。13図2は、”LDNを開始する前と比較して、LDNを服用した後にどれだけ良く感じるか”という質問に対する患者の回答の要約を示しています。”この質問は、フォローアップ訪問時に医療助手によって、または患者が観察期間中にフォローアップ訪問のために予定されていなかった場合、電話で研究助手によって尋ねられました。 図3に示識向上を基準と,

患者は、50％の軽減またはそれ以上を報告した場合、LDNレスポンダー（LDN–R）に分類されました。 LDN-R群の患者は、平均pain痛軽減が約77％であると報告した。 図3は、LDN–R患者における疼痛緩和の程度をまとめたものです。 いくつかのケースでは、LDN–PRカテゴリーに分類された患者は、LDNが生活の質に及ぼす影響について非常に強く積極的に感じ、LDNを服用し続けることを選,

一例として、あるLDN-PR患者は、痛みの軽減において20％の救済しか報告しなかったが、LDNによって提供される救済の量は、LDNによる治療を継続することを選んだほど十分に重要な程度まで、毎日の機能の面で彼女を助けていたと述べた。 LDN–RおよびLDN–PR患者によって指摘された機能改善の他の例を表IIに記載する。

Discussion

現在利用可能な多くの代替療法の安全性、有効性、および”使い方”について利用可能な臨床報告はほとんどない。, これは専門の医学指導なしで、そして頻繁に臨床利点なしでOTC、”草、”および”自然な”補足の使用に頼る多くの患者でものは何でも起因します。 物理的な害はこの練習の結果として頻繁に起こらないかもしれない間、多くの”代わりとなる”療法が高いので微妙な財政の害は起こるかもしれない;

慢性pain痛の管理における低用量のナルトレキソンの使用に関する一般的な知識の欠如がある。,

処方薬のジェネリック医薬品とOTC医薬品の両方の有用性と有効性に寄与する二つの重要な要因は、自己負担のコストと効力です。 LDNの処方は通常、商業および連邦医薬品計画ではカバーされていませんが、提示された研究および以前に発表された研究のほとんどの患者によって、$16から$20の平均月額費用が手頃な価格であることが判明しました（図4参照）。,14現在、LDN療法は、連邦および州の規制の対象となり、患者のために準備されている薬物に関する断続的な効力および無ilityの研究を行うことができる配合薬剤師による処方を必要とする。

LDNの潜在的な作用機序は文献で議論されている（”Naltrexone as an Alternative Treatment for Chronic Fatigue Syndrome”next pageも参照）；LDNのMOAの詳細なレビューは、この症例シリーズの提示の範囲を超えている。,9,10一つの理論は、LDNが”グリア/免疫細胞モジュレーター”として作用し、この点で、この薬が痛みに対してより”神経因性”成分で苦しんでいる患者にとって特に利益をもたらすように見えた理由を説明するかもしれないということである。 さらに、50％未満の救済を受けていた一部の患者は、活動耐性および一般化された”エネルギーレベル”を改善しているため、LDNにとどまることを選択したこ,”全体の50％未満の救済を受けている患者における利益の認識は、33％の改善が一般に臨床的に重要であると考えられている手術後の痛みモデルと一致 私たちの印象は、LDNによる治療を”成功した”と考えるために、患者は100％未満の救済を期待しているということです。”15,16患者にカウンセリングするとき、治療の開始時に現実的な期待を設定することが重要であると感じました。LDNは万能薬ではなく、うまくいくよりも多くのインスタンスで失敗することを具体的に述べています。, しかし、このコホートでは、LDN–R患者では救済の程度が非常に高いことがわかった。

制限

これは、様々な疼痛状態に苦しんでいる患者の限られたコホートにおける非無作為化、遡及的、非盲検症例シリーズであった。 今後の研究が”LDNを分かりやすく説明する”ことを目的としている場合、提示された研究におけるコホートの異質性によって、LDNの複数の病状への適用性が示唆される可能性がある。, 観測期間の限られた期間は、負とみなすことができる。 すべてのLDN–R患者が6ヶ月間LDNを服用していたわけではありませんでした。 従って、これらの患者の何人かは偽薬の効果を経験したかもしれません。 観察期間がより長ければ、偽薬の効果は多分要因のより少しです。

さらに、この研究におけるLDNで治療された病理/疼痛の種類は非常に多様であった。 しかしながら、多くの異なる病理学的pain痛状態にわたるLDN処方のリベラルな適用は意図的であり、必ずしも陰性と見なされるべきではない。, すなわち、患者がオピオイドの形態を取らないし、LDNの施設前にLDN（アレルギー、肺炎、肝不全、または厳しい腎不全への穏健派）の使用のための他のどの知られていた禁忌も持っていない限り、ほとんど種類の苦痛に苦しんでいる患者のLDNを試みることへ非常に少数の禁忌があります。 より大きなサンプルサイズおよびより特異的なICD-10選択基準は、この形態の治療法の適応症および有効性を明確にするのに役立つであろう。,

LDNがどのように機能するか、そしてどの特定の条件に最も適しているかをよりよく研究するためには、コホートをより正確にする必要があり、より大きな前向き、二重盲検、プラセボ対照研究を実施すべきである。 LDNはオフラベルで処方されており、ジェネリックであるため、大規模で無作為化された二重盲検のプラセボ対照研究のスポンサーシップは起こりそうもありません。 したがって、LDN MOA、投薬、および有効性に関するさらなる知識は、決定的な臨床試験とは対照的に、”現実世界の証拠”を文書化した追加の臨床報告から得,

概要

LDNは、低リスク、低コスト、および慢性pain痛の管理のための実行可能な非オピオイド治療オプションとなり得る薬物を使用するのが簡 これらの肯定的な臨床的属性にもかかわらず、LDNの使用に関する専門家および国民の意識は欠けており、慢性pain痛の治療のためのLDNの広範な採用 特に、ケアのための財政負担がますます患者の肩に置かれているヘルスケアシステムの設定では、痛みの治療のための安全で低コストの代替案が必, さらに、外国製のジェネリック医薬品の一貫性の欠如を強調した最近のドキュメンタリーの設定では、信頼できる一貫性のある処方薬のソースが必要 正確に一貫した効力を有する配合処方薬を製造することができる配合薬局は、患者および臨床医の両方にとって味方になるであろう。, 最後に、LDNがそれを試みる患者の大きいパーセントに苦痛の臨床的に意味を持った減少を提供しないという事実にもかかわらず、私達はLDN–Rの部門の”•