症例報告
28歳のprimigravidaは、重度の子癇前症および異常なドップラー研究によって複雑な二コリオン性ジアミノティックツイン妊娠と密接な胎児および母親の観察のために出生前病棟に入院した。 24時間尿タンパク質は6gに上昇し、血圧を制御するためにラベタロール400mg t.i.d.を必要とした。 双子の赤ちゃんのｄｏｐｐｌｅｒ研究の異常には持続性があるため，分娩誘発を計画した。,
身体検査では、容易に見える気道および目立たない心血管および呼吸検査が明らかになった。 とう痛コントロールに羊水切開術，オキシトシン注入および分娩硬膜外を用いて誘導を行った。 子かん前管理のために硫酸マグネシウムを開始した。 彼女の最初の硫酸マグネシウムレベルは、初日の夕方に1.4、翌日の朝に1.97であった。 彼女の反射はそのままだった。 翌日、患者は両方の赤ちゃんを膣に送達した。 分娩後、彼女は有意な即時産後出血を有していた。, 小さな第二度会陰裂傷があり，修復したが，ちつあたりの出血は持続した。 看護師はオキシトシンを開くように指示されました。 子宮を手動でマッサージした。 しかし、これは眼底を収縮させることができなかった。 したがって、400μgのミソプロストールを直腸内に置いた。 その時、彼女はすでに約1リットルの血液を失っていたが、彼女は十分に蘇生し、彼女のバイタルは安定していた。
子宮はミソプロストール後に収縮したが、その直後に血栓と血液で満たされた。, したがって、ヘマベート（カルボプロストトロメタミン）の一投与筋肉内投与されました。 この段階で、彼女は息切れの増加を訴えた。 彼女の彩度は92％に低下し、彼女はますます傾眠していました。 持続的な過剰なちつ出血があったため，第二の血管内（ＩＶ）ラインを開始した。 バイマニュアルマッサージを続けた。 ヘマベート投与により出血は収まったが，意識レベルは低下し続けた。 麻酔科医は助けと評価のために呼び出されました。, 患者は口頭で応答することが困難であることが判明したが、サポートされていない呼吸を続けました。 彼女の血圧は107/46mmHgであり、心拍数は96/分であった。 出血は止まったが、彼女の呼吸努力は挿管を必要とする程度まで減少し続けた。 迅速なシーケンス誘導と挿管は、プロポフォールの40mgと100mgのスクシニルコリンで行われ、彼女の酸素飽和度は100％に維持された。, 血液ガス分析，カルシウムおよびマグネシウムレベルを含む血清電解質，凝固プロファイルおよびヘモグロビンレベルのため 当時の診断は、マグネシウム毒性と子癇前症の母体脳卒中または発作に続発する肺、羊水塞栓、および脳浮腫の可能性であった。 グルコン酸カルシウムの1gの試験は最後のマグネシウムのレベルが正常な治療上の範囲の内にあったので与えられました。 身体検査中、彼女の瞳孔は非拡張していたが、非対称で光に反応していた。, 直ちに頭部ｃｔスキャンを受けたが陰性であった。 肺塞栓症を除外するために行った胸部ＣＴは決定的ではなかった。 その間、マグネシウムレベルは8.6ミリモル/lで毒性範囲内に戻っていた。 呼吸サポートとマグネシウムレベルの補正のために集中治療室（ICU）に入院した。 さらに2gのカルシウムが与えられ、lasixによる強制利尿のために計画された。, 心臓専門医は、任意の肺塞栓を除外するためにベッドサイド心エコー図のために相談されました。 ＰＥを示唆する証拠はなかった。 心膜しん出液も最小であった。
チームは分娩室を訪問し、短期間でマグネシウムレベルの上昇が起こったため、薬物エラーが疑われた。 前の晩に開始されたマグネシウム注入の持続時間および用量は、袋に残っているマグネシウムの量と一致した。, 配達室からのごみは、廃棄された袋をチェックし、ごみの中に硫酸マグネシウムがラベルされた空の袋が見つかりました。 おそらくこって誤って吊る看護師を考慮できるオキシトシン. 生ごみ中にはオキシトシン標識ＩＶバッグは見つからなかった。 作業診断はオキシトシンに対する硫酸マグネシウムＩＶバッグの置き換えミスに続発する不注意な硫酸マグネシウム毒性であった。 したがって、患者はIVプッシュとして40gの硫酸マグネシウムを受けていた。
配達日の夕方までに、彼女のマグネシウムレベルは治療範囲内に戻っていた。, 抜管後，彼女は警戒し，指向し，無症候性であり，酸素補給を必要としなかった。 彼女はICUで一晩観察され、安定した状態で産後床に移された。