Dr Nitin Khanna
의 관리를 양성 식도 협착은 문제가 발생에 의해 자주기 위. 식도 협착의 팽창은 환자가 경험하는 쇠약 증상의 신속한 해결으로 인해 상당히 만족 스러울 수있는 절차입니다. 그러나 가진 잠재적인 위해 매우 심각한 합병증,특히,식도 천공,그것은 절차를 생산할 수 있는 뜻깊은 불안합니다., 고있다 상대적으로 부족의 업데이트 임상 지침서 연습을 위해 내시경에 따라,그리고 그것은 지역의 다양한 기술을 사용할 수 있습니다. 의 목적은 현재 문서의 검토 나의 접근을 수행하 팽창의 양성 식도 협착하고 희망을 제공하는 일부에 대한 설명의 일부를 신화. 나는 별도의 검토를 위해 충분한 문제가있는 주제 인 악성 협착의 관리에 집중하지 않을 것입니다.,
오랜 위식도 역류 질환은 식도에서 양성 협착의 대다수의 원인입니다(1). 이러한’소화성 협착’은 일반적으로 원위 식도에서 발생하며 일반적으로 길이가 짧습니다. 기타 상대적으로 일반적인 원인을 양성 식도 협착을 포함 Schatzki 반지,식도 웹사와 협착 등의 결과로 외부 광속 방사선,sclerotherapy,부식성 섭취하고 수술 문 합., 악성 종양이 항상 고려 될 필요에 따라 진단는 식도 협착,가장 일반적인 기본을 포함하여 암 편평상피세포 암과 선(2). 다른 종격동 악성 종양 및 전이성 질환에서 식도의 침윤도 드물게 발생할 수 있습니다.이것은 식도 폐쇄의 주요 증상입니다. 그들의 연하 곤란에 대한 기계적 원인을 가진 대부분의 환자는 고체 음식을 삼키는 데 가장 어려움을 겪을 것입니다. 위식도 역류 질환의 선행 병력은 소화성 협착의 의심을 제기합니다., 비호 환성,간헐적 인,단단한 음식 연하 장애는 샤츠 키 링 또는 식도 웹을 가장 많이 나타냅니다. 새로운 발병의 dysphagia,점진적으로 악화 dysphagia,과 함께 또는없이 다른 경고 등의 증상이는 체중 감소 및 출혈,올 문제의 근본적인 악성 종양입니다. 진단은 바륨 삼키기 및 내시경 검사로 이루어집니다. 바륨 삼키기는 협착을 확인하고 협착의 루멘 직경,위치 및 길이를 설정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 게실이나 중절 탈장과 같은 식도의 다른 구조적 이상도 진단 될 수 있습니다., 에 대한 의사와 함께 오랜 대기 시간,바륨 삼킬 수 있는 도움말에서 심사의 환자는 함께 고급 협착 또는 기능을 의심에 대한 종합니다. 내시경 검사는 병리학에 대한 조직 획득의 이점을 가지며 길거나 고 등급 협착의 팽창에 필수적입니다. 일반적으로 한 세션에서 내시경 검사와 팽창을 함께 수행하는 것이 가장 효율적입니다.
확장기에는 기계식(푸시 형 또는 부기)과 풍선의 두 가지 광범위한 범주가 있습니다. 두 가지 유형 모두 가이드 와이어와 함께 사용할 수도 있고 사용하지 않을 수도 있습니다., 기계식 확장기는 자유롭게 통과하거나 가이드 와이어를 통과 할 수 있습니다. Maloney(Medovations,USA)는 가장 일반적으로 사용되는 bougie 확장기입니다. 고무로 만들어지고 수은 또는 텅스텐으로 채워져 테이퍼 진 팁이 있으며 가이드 와이어없이 자유롭게 통과합니다. Savary-Gilliard(Wilson-Cook,USA)는 테이퍼 형 열가소성 팽창기이며 가이드 와이어를 통해 전달됩니다. 이 푸시 형 확장기는 다양한 크기로 제공됩니다. 일반적으로 사용되는 기존 시스템을 포함하는 둥근 팁 확장기(허스트,Medovations,미국)과 와이어 가이드 금속 올리브 팁 확장기(Eder-Puestow,Eder 기기 회사,미국)., 팽창의 협착이 발생합니다 모두에 의해 종 방향 및 반경 방향 힘,그리고 점진적으로 발생하의 큰 부분 확장기 전달에서만(3). 풍선 확장기는 스코프(TTS)를 통과합니다. 다양한 직경과 길이로 제공되며 풍선이 확장됨에 따라 반경 방향 힘에 의해 팽창이 발생합니다. 최신 버전의 TTS 확장기 풍선(보스턴 과학 Corp,미국)에 있는 가이드 와이어 성능 및 확장용하는 세 가지 크기는 1.5mm 증가 변경하지 않고 풍선입니다.,식도 확장을 시행하기 전에 환자의 병력을 검토하고 신체 검사를 실시해야합니다. 정보를 동의를 얻어야 하는 것이의 설명과 함께 잠재적인 합병증 등의 부작용과 진정 작용,천공,출혈,열망하고 가슴 통증입니다. 항생제를 사용한 사전 투여는 일시적인 균혈증(4,5)의 위험을 감안할 때 현재 지침에 따라 고려 될 필요가 있습니다. 항 혈소판제를 사용하는 환자와 항응고제가있는 환자에게 적절한 조치를 취해야합니다., 나는 추천의 중지 아세틸 살리실산과 Plaviks(Sanofi-신텔 캐나다 Inc)한 주 전에는 팽창과 목표에 대한 국제 정상화의 비율보다 1.3 을 위한 환자에서 쿠마딘(Bristol-Myers Squibb 캐나다).
식도의 팽창에는 일반적으로 수행으로 보행 외래 절차를 사용하는 의식이 진정 작용과 국소 마취의 구강 인두. 엄격한 협착으로 일반적인 진단 상 내시경 검사보다 더 긴 시술 시간과 환자에게 더 많은 불편 함을 예상해야합니다., 따라서 환자는 더 많은 진정 작용과 진통제 첨가가 필요할 수 있습니다. 진정 필요하지 않을 수 있습니다 모두에 대한 간단됐다 소식 팽창을 받은 환자에서 반복되는 절차,그리고 인두는 국소 마취에 사용하는 1%리도카인 솔루션 스프레이 또는 양치질은 종종 모든 필요한 것입니다. 절차는 일반적으로 수행에서 좌와 입 그러나,unsedated 환자됐다 소식 팽창으로 단서를 발견될 수 있는 위치에 앉아 있는 위치입니다.환자는 금식해야합니다., 의 의심이있는 경우 높은 수준의 식도 장애,주의해야 합 더 긴 기간이 없는 단단한 음식을 섭취는 위내시경을 보장하는 식도의 명확한 음식입니다. 맑은 체액에서 24 시간 동안,그리고 4 시간 동안 금식하는 것은 가능한 경우 합리적인 전처리 준비 루틴이 될 것입니다. 이것은 폐 흡인의 위험을 줄이고 시술 중 식도의 내시경 시각화를 개선해야합니다.우선 결정해야 할 첫 번째 결정은 사용하려는 확장기의 유형을 선택하는 것입니다., Maloney bougie dilation 은 협착 부위의 내강 내경이 10mm 보다 크고 내시경으로 통과 할 수있는 단일 원위 협착에 적합합니다. 이들은 전형적으로 소화성 협착과 샤츠 키 반지입니다. 이러한 상황에서는 가이드 와이어 또는 풍선의 사용이 필요하지 않습니다(5). 할 때만이 꽉,꼬불꼬불한 또는 긴 말로 니됐다 소식 통과 할 수 없습니다 위로의 끝을 확장기 잡을 수 있습니에서 또는 식도 협착 점막을 일으키는 천공., 마찬가지로,협착과 연결된 큰 틈새 탈장,식도 계실 또는 기관 식 fistula,a 말로 니는 사용하지 않아야 합니다. 이러한 상황에서 가이드 와이어 또는 TTS 풍선을 사용하면 팽창의 성공이 향상되고 천공 위험이 줄어 듭니다(6).
문헌에보고 된 다른 기술이 있지만 증거가 부족하다는 점을 감안할 때 황금 시간대에 준비가되어 있지 않습니다. 여기에는 협착과 임시 비금속 스텐트(7,8)에 코르티코 스테로이드를 주입하는 것이 포함됩니다., 이들은 다루기 힘든 협착의 조정에 있는 사용을 위해 1 차적으로 보고되었습니다.
가이드 와이어를 사용할 때는 안정성을 위해 와이어를 위 안트람 또는 십이지장 아래로 통과시키는 것이 바람직합니다. 내시경이 협착을 통과하지 못하면이를 확인하기 위해 형광 투시법이 필요합니다. 가 있었 충돌 보고서에 대한의 이점이 사용하는 형광 투시법과 효능을 수 있습니다 더 관련하기 위의 경험(9-12)., 주어진 제한의 가용성 fluoroscopy,내시경해야 할 수 있습을 통과하는 가이드 와이어 신중하게 내려 루멘을 사용하여 내시경 시각화의 근위의 끝에 준한 느낌에 대한 모든 저항(13). 문헌에서 형광 투시법없이이 기술의 효능 및 합병증 비율에 관한 증거가 부족하다. 식도해야 합 확장 점차적으로 주의 깊게 하는 시점까지는 내시경 전달될 수 있는 위장으로 확인 가이드 와이어 위치., 가이드 와이어가 쉽게 통과하지 못하고 그 위치에 대해 의심이가는 경우 식도가 팽창되어서는 안됩니다. Savary dilator 와 TTS balloon 은 모두 경험과 내시경 의사의 편안함 수준에 따라 선호도를 사용할 수 있습니다.
기억하는 것이 중요하다는 가장 협착 등으로 소화성 strictures 에 걸쳐 개발되었 년 개월 동안 및 복원의 정상적인 루멘경할 수 없습니다. 사용해야하는 확장기의 크기는 내시경의 직경과 내강을 비교하여 내시경 적으로 추정됩니다., 수행 된 첫 번째 팽창은 협착의 대략 직경이어야합니다. 팽창은 중등도 또는 상당량의 저항이있을 때 수행 된 것으로 간주됩니다. 저항이 없으면 팽창이 수행되지 않았습니다. 과도한 힘은 필요하지 않으며 사용해서는 안됩니다. 그것은 합리적인을 따르는 규칙’의 세 가지’을 수행하는,세 가지의 확장에는 저항을 충족별 세션으로 증가에만 직경 2m(6Fr)(14,15)., 그것은 있을 수행하는 데 필요한의 확장이 적은 동안 세션인 경우만은 매우 좁은 환자 상당한 고통을 경험 또는 증거가 있의 출혈입니다.팽창을 반복 할시기는 협착의 정도와 초기 절차의 성공 여부에 달려 있습니다. 고급 협착의 경우 1~2 주 이내에 절차를 반복해야합니다. 이 있는 경우는 비교적 짧은 간격으로 세션 사이에,기 위될 수 있습을 시작할 수 있 다음의 시리즈의 확장으로 크기를 마지막으로 사용합니다. 세션 사이에 지연이있는 경우 더 작은 크기가 필요할 수 있습니다., 또한 예측하기 어려운 팽창 후 협착의 수축이있을 수 있습니다. 고급 협착을 재평가 될 라고 보다 어쨌든 선택의 확장기 크기는 것이 먼저 사용할 수 있는 추정에 따라 내시경 모니다. 후속 팽창의시기는 환자가 임상 적으로 어떻게하는지에 달려 있습니다. 전톤 펌프 억제제,50%의 환자는 필요한 반복 팽창한 후에도 해상도의 dysphagia 다음의 팽창한 소화만에 첫 번째 년(16,17)., 양성자 펌프 억제제는 팽창을 겪고있는 소화성 협착 환자에서 반복 팽창의 필요성을 감소시키는 것으로 보인다(18). 그러나 적절한 팽창과 산 억제에도 불구하고 일부 환자는 팽창을 위해 정기적으로(예:3 개월마다)다시 가져와야합니다.
내시경 의사는 TTS 풍선 팽창의 사용에 대한 교육을 덜받을 가능성이 있습니다. 기계적 팽창과의 비교는 양성 식도 협착의 팽창에서 동등한 효능과 안전성을 시사한다(19). 세션 당 최적의 팽창 횟수는 알려지지 않았습니다., 처음에 사용할 풍선의 크기는 협착의 대략 직경이거나 약간 커야합니다. 나는 점점 더 큰 직경을 사용하여 30 초에서 60 초 동안 팽창 된 풍선을 들고 한 세션에서 최대 3 개의 팽창을 수행합니다. 협착을 통해 팽창 된 풍선을 통과시키는 능력은 성공적인 팽창을 확인하는 데 도움이됩니다. 형광 투시법이 풍선 팽창과 함께 사용되는 경우,희석 된 물 용해성 대조를 사용하여 풍선을 팽창시킵니다., 올바른 위치와 성공적인 팽창은 풍선상의 협착으로 인한’허리’의 존재와 말소에 의해 형광 검사로 확인됩니다.팽창의 종점은 증상의 해결입니다. 단단한 음식을 실어증이 발생하는 식도 루멘 less than13mm 입니다. 일반적으로,팽창 18mm(54Fr)허용할 것이 일반 다이어트를 사용할 수 있게 됩니다. 실제로,많은 환자는 16mm(48Fr)확장기의 통행 후에 상당히 정상적인 규정식을 먹을 수 있을 것입니다., 그것은 중요한 지시하는 환자는 그들의 음식을 잘 씹을 때까지 그들이 확장하에 최소한 16mm.
중 하나의 신화에 대한 식도 팽창과 관련하여 이론적 위험의 절취선될 때 식도체 조직 검사를 실시하기 전에 팽창에 의해 만드는’브레이크’에서 점막에 있는 끝 확장기 잡을 수 있다. 결과적으로 일부는 팽창 후 생검을 시행해야한다고 권고했습니다. 이것은 반드시 실제,필요로하기 때문에 내시경의 재삽입서가 있는 환자는 단지를 겪고 식도 확장될 수 있습 불안하고 불편하다., 식도 생검 직후에 식도 팽창이 수행되고 생검과 관련된 천공이 없었던 48 명의 환자 중 한 시리즈가보고되었습니다(20). 그것은 아마 아무도 더 안전하지 않을 수행하 팽창한 후에 생 검보다도 reintubation 도의가 있는 환자만을 겪고 팽창에 그들이 견디지 못할 수 있다 reintubation 습니다. TTS 풍선 팽창은 내시경이 여전히 삽입되는 동안 식도가 팽창 후 생검 될 수 있기 때문에이 논쟁을 제거 할 것입니다., 팽창 전후의 생검을 비교하는 전향 적 임상 시험은이 문제를 실제로 명확히하기 위해 필요할 것입니다.
Food bolus impaction 은 식도 협착 환자의 초기 발표 일 수 있습니다. 장기간의 압박으로 음식 볼 러스는 허혈과 심지어 식도의 천공으로 식도 점막에 큰 손상을 줄 수 있습니다. 이것은 동일한 세션 동안 식도 폐쇄를 제거한 후 식도를 확장시킬 것인가에 대한 질문을 제기합니다., 으로 짧은 기간의 폐쇄에만 순종하거나 염증을 본 라고 제거한 후의 음식을 일시,식도 팽창을 안전하게 수행할 수 있(21). 는 경우 음식을 일시 폐쇄되었으로 안심 부드럽게 밀어 일으로 위장 내시경과 함께,이 기술을 자체는 팽창할 수 있는 협착 및 추가 확장이 필요하지 않을 수도 있습 그동안 세션이 있습니다. 그러나,환자에게 돌려주게 될 재평가 준 라고 보고한 팽창에 수행할 수 있는 시간이 필요합니다., 음식 경우 러스가 제거된 구두,협착할 필요가 있습 넓혀지는 동안 동일한 세션을 방지하는 또 다른 방해하기 전에 따라 내시경 검사입니다. 을 경우 식도 점막 심하게 보이는 염증이 생기거나 허혈성,팽창을 연기해야 한다는 또 다른 세션의 치료 후 점막기 때문에,내 생각에,위험의 기공을 가진 팽창이 증가할 수 있습니다.피>