PMC (Norsk)

behandling av en godartet esophageal striktur er et problem oppstod ofte av endoscopist. Dilatasjon av en esophageal striktur er en prosedyre som kan være ganske tilfredsstillende på grunn av rask oppløsning av ødeleggende symptomene oppleves av pasienter. Men med potensial for meget alvorlige komplikasjoner, spesielt, esophageal perforering, det er en prosedyre som kan produsere betydelig angst., Det har vært en relativ mangel på oppdaterte kliniske retningslinjer for praktisering av endoscopists å følge, og det er et område med en rekke teknikker som kan brukes. Formålet med denne artikkelen er å gjennomgå min tilnærming til å utføre utvidelse av en godartet esophageal striktur og forhåpentligvis gi noen avklaring om noen av sine myter. Jeg vil ikke fokusere på behandling av ondartet kritikken, som er et emne med nok problemer for en egen gjennomgang.,

langvarige gastro-esophageal reflux sykdom er årsaken til de fleste av godartet kritikken i spiserøret (1). Disse «peptic kritikken som’ forekommer vanligvis i den distale øsofagus og er vanligvis kort i lengde. Andre relativt vanlige årsaker til godartet esophageal kritikken som inkluderer Schatzki ringen, esophageal web og kritikken som et resultat av ytre bredde stråling, sclerotherapy, kaustisk inntak og kirurgisk anastomosis., Malignitet alltid må vurderes ved diagnostisering av en esophageal striktur, med de vanligste primære kreft inkludert plateepitelkarsinom og adenocarcinoma (2). Infiltrasjon av spiserøret fra andre mediastinum malignitet og metastatisk sykdom, kan også forekommer sjelden.

Dysfagi er cardinal symptom på esophageal obstruksjon. De fleste pasienter med en mekanisk årsak for deres dysfagi vil ha mest problemer med å svelge fast føde. En forutgående historie av gastro-esophageal reflux sykdom reiser mistanke om en peptisk striktur., Nonprogressive, intermitterende, solid mat dysfagi er mest indikasjon på en Schatzki ring eller esophageal web. Det nye utbruddet av dysfagi, gradvis forverring dysfagi, med eller uten andre advarsel symptomer som vekttap og blødning, øker bekymringen for underliggende malignitet. Diagnosen er oppnådd av barium svelge og endoskopi. Barium svelge kan være nyttig for å bekrefte en striktur og å etablere lumen diameter, plasseringen og lengden av striktur. Andre strukturelle forandringer i spiserøret som en divertikkel eller hiatus brokk kan også bli diagnostisert., For leger med lang ventetid, en barium svelge kan hjelpe i triaging av pasienter med høy kvalitet kritikken som er eller har mistenkelig for malignitet mer presserende. Endoskopi har fordelen av vev oppkjøp for patologi og er avgjørende for utvidelse av lang eller high-grade kritikken. Vanligvis, det er mest effektivt å utføre endoskopi og dilatasjon sammen i én økt.

Det er to hovedkategorier av dilators: mekanisk (trykk-skriv eller bougie) og ballong. Begge typer kan eller kan ikke brukes med en guidewire., Mekanisk dilators kan enten være bestått fritt eller over en ledetråd. Den Maloney (Medovations, USA) er den mest brukte bougie dilator. Laget av gummi og er fylt med kvikksølv eller wolfram, det har en konisk spiss og er fritt gått uten en ledetråd. Den Savary-Gilliard (Wilson-Cook, USA) er en konisk termoplastisk dilator og er gått over en ledetråd. Disse push-type dilators kommer i en rekke størrelser. Mindre vanlige eldre systemer er den avrundede tuppen dilator (Hurst, Medovations, USA) og the wire-guidet metall oliven-tips dilator (Eder-Puestow, Eder Instrumenter Selskapet, USA)., Utvidelse av striktur oppstår av både langsgående og radial kraft, og forekommer i økende grad som de større del av dilator går på tvers av innsnevring (3). Ballong dilators er gått gjennom omfanget (TTS). Tilgjengelig i et utvalg av diametre og lengder, utvidelse skjer ved radial kraft som ballong er utvidet. Nyere versjoner av TTS ballong dilator (Boston Scientific Corp, USA) har ledetråden evne og aktivere utvidelse til tre forskjellige størrelser på 1,5 mm intervaller uten å endre ballonger.,

Før du utfører esophageal dilatasjon, pasientens historie bør gjennomgås og en fysisk undersøkelse utført. Informert samtykke bør innhentes med forklaring av den potensielle komplikasjoner, som for eksempel bivirkninger av sedasjon, perforering, blødning, lengsel og brystsmerter. Premedisinering med antibiotika må betraktes som per gjeldende retningslinjer, gitt risikoen for forbigående bakterier (4,5). Nødvendige tiltak bør iverksettes for pasienter med platehemmere og for de som er antikoalugerte., Jeg anbefaler seponering av acetylsalisylsyre og Plavix (Sanofi-Synthelabo Canada Inc) for én uke før dilatasjon og mål for et internasjonalt normalisert ratio på mindre enn 1,3 for pasienter på Coumadin (Bristol-Myers Squibb Canada).

Esophageal dilatasjon er vanligvis utført som en oppegående poliklinisk ved hjelp av bevisst sedasjon og aktuell bedøvelse av orofarynx. Med et stramt striktur, bør man forvente seg en lengre prosedyre tid og mer ubehag for pasienten enn en vanlig diagnostisk øvre endoskopi., Dermed kan pasientene krever mer sedasjon og tillegg av et smertestillende middel. Sedering kan ikke være nødvendig i det hele tatt for en grei bougie dilatasjon i pasienter som gjennomgår gjentatte prosedyrer, og tilstrekkelig oropharyngeal aktuell anestesi ved hjelp av en 1% lidokain løsning spray eller gurgle er ofte alt som er nødvendig. Prosedyren er vanligvis utført i venstre lateral liggesår posisjon, men unsedated pasienter som gjennomgår bougie utvidelse med en Maloney kan plasseres i sittende stilling.

skal Pasientene være fastende., Hvis det er mistanke om en høy grad av esophageal obstruksjon, det bør vurderes en lengre periode uten solid inntak av mat før endoskopi for å sikre at spiserøret er klart for mat. En 24 h periode på klare væsker og faste for 4 h ville være en rimelig preprocedure forberedelse rutine hvis det er mulig. Dette skal redusere risikoen for pulmonal aspirasjon og forbedre endoskopisk visualisering av spiserøret under prosedyren.

Den første avgjørelsen som må gjøres er det utvalget av type dilator som kommer til å bli brukt., Maloney bougie dilatasjon er nødvendige for enkel, distale kritikken som er der hvor den interne diameter av lumen på striktur nettstedet er større enn 10 mm, og kan være krysset av et endoskop. Disse er vanligvis peptic kritikken og Schatzki ringer. Bruk av en ledetråd eller ballong er ikke nødvendig i slike situasjoner (5). Når striktur er stramt, villedende eller lang, Maloney bougie kan ikke passere inn i magen, og spissen av dilator kan fange på striktur eller esophageal mucosa, forårsaker en perforasjon., På samme måte, når kritikken som er forbundet med en stor hiatus brokk, esophageal divertikkel eller tracheoesophageal fistel, en Maloney bør ikke brukes. I slike tilfeller, bruk av en ledetråd eller TTS ballongen vil forbedre suksessen av dilatasjon og redusere risikoen for perforasjon (6).

Det er andre teknikker som er rapportert i litteraturen, men er ikke klar for prime time, gitt en mangel på bevis. Disse inkluderer injeksjon av kortikosteroider i striktur og midlertidig ikke-metall stenter (7,8)., Disse har hovedsakelig vært rapportert for bruk i innstillingen av ildfaste kritikken.

Når du bruker en guidewire, det er å foretrekke å passere ledningen ned til gastric antrum eller duodenum for stabilitet. Gjennomlysning ville være nødvendig for å bekrefte dette hvis endoskop ikke traversere striktur. Det har vært motstridende rapporter om fordelen av å bruke gjennomlysning og effekten kan være mer knyttet til endoscopist erfaring (9-12)., Gitt begrensninger i tilgjengeligheten av gjennomlysning, endoscopists må passere festes forsiktig ned i lumen ved hjelp av endoskopisk visualisering av den proksimale enden av striktur og følelse for enhver motstand (13). Det er en mangel på bevis vedrørende effekt og komplikasjon priser av denne teknikken uten gjennomlysning i litteraturen. Spiserøret bør være utvidede gradvis og forsiktig opp til det punktet at den endoskopet kan sendes inn magen for å bekrefte ledetråden lokalisering., Hvis ledetråden ikke bli lett, og det er noen tvil om dets stilling, spiserøret burde IKKE være dilatert. Både Savary dilator og TTS ballong kan brukes med preferanse basert på erfaring og endoscopist nivå av komfort.

Det er viktig å huske at de fleste kritikken som peptic kritikken som har utviklet seg over måneder til år, og gjenopprettelse av normal lumen diameter kan ikke flyttes. Størrelsen på dilator som bør brukes er beregnet endoskopisk ved å sammenligne lumen med diameter av endoskop., Den første utvidelse utført skal være ca diameteren av striktur. Utvidelse anses å ha vært utført når det er en moderat eller betydelig motstand. Hvis det er ingen motstand, dilatasjon har ikke vært utført. Makt er ikke nødvendig, og bør ikke brukes. Det er rimelig å følge en «regel av tre», presterer opp til tre dilations som møter motstand per økt, med en økning i striktur diameter på 2 mm (6 Fr) (14,15)., Det kan være nødvendig å utføre færre dilations i løpet av en sesjon om striktur er svært stramt, pasienten opplever betydelige smerter eller det er tegn på blødning.

Ved å gjenta utvidelse avhenger av grad av stenose og suksessen til den første prosedyren. Prosedyren skal gjentas innen en til to uker for high-grade kritikken. Hvis det er en relativt kort intervall mellom økter, endoscopist kan være i stand til å begynne den neste serien av dilations med den størrelse som sist ble brukt forrige gang. En mindre størrelse kan være nødvendig hvis det er en forsinkelse mellom øktene., Også, det kan være reduksjon av kritikken etter dilatasjon som er vanskelig å forutsi. High-grade kritikken som vil måtte revurderes endoskopisk uansett, og valg av dilator størrelse som vil bli brukt første kan estimeres basert på endoskopisk utseende. Tidspunktet for etterfølgende dilations vil avhenge av hvor pasienten ikke klinisk. Før proton pumpe hemmere, som er større enn 50% av pasientene nødvendig gjenta dilatasjon selv etter oppløsningen av dysfagi følgende utvidelse av en peptisk striktur i løpet av det første året (16,17)., Proton pumpe hemmere synes å redusere behovet for å gjenta dilations i pasienter med en peptisk striktur gjennomgår dilatasjon (18). Imidlertid, til tross for tilstrekkelig dilatasjon og syre undertrykkelse, noen pasienter trenger å bli brakt tilbake med jevne mellomrom (for eksempel hver tredje måned) for utvidelse.

Endoscopists sannsynlig får mindre opplæring i bruk av TTS ballong dilatasjon. Sammenligningen med mekanisk dilatasjon foreslår lik effekt og sikkerhet i utvidelse av godartet esophageal kritikken (19). Det optimale antall dilations per sesjon er fortsatt ukjent., Størrelsen på ballongen for å bli brukt i utgangspunktet bør være ca diameteren av striktur eller litt større. Jeg utfører opp til tre dilations i én økt holde oppblåst ballong for 30 s 60 s med en stadig større diameter. Evnen til å passere den oppblåste ballongen gjennom striktur bidrar til å bekrefte vellykket utvidelse. Hvis gjennomlysning brukes med ballong dilatasjon, ballongen er oppblåst ved hjelp av utvannet vannløselige kontrast., Riktig posisjonering og vellykket utvidelse er bekreftet fluoroscopically av tilstedeværelse og utslettelse av ‘livet’ forårsaket av innsnevring på ballongen.

endepunktet av dilatasjon er oppløsningen av symptomer. Solid mat dysfagi oppstår med en esophageal lumen mindre enn 13 mm. Generelt, utvidelse opp til 18 mm (54 Fr) vil tillate en vanlig diett for å bli konsumert. I virkeligheten selv, og mange pasienter vil være i stand til å spise en ganske normale diett etter passering av en 16 mm (48 Fr) dilator., Det er viktig å instruere pasienter til å tygge maten godt før de er dilatert opp til minst 16 mm.

En av de myter om esophageal dilatasjon knytter seg til en teoretisk risiko for perforasjon når spiserøret er biopsied før utvidelse ved å skape et ‘break’ i slimhinnen som spissen av en dilator kunne fange. Som et resultat, noen har anbefalt at biopsi bør utføres etter utvidelse. Dette er ikke nødvendigvis praktisk, fordi dette krever gjeninnsetting av endoskop i en pasient som nettopp har gjennomgått esophageal dilatasjon og kan være rastløs og ubehagelig., Det har vært en serie av 48 pasienter rapportert hvor esophageal dilatasjon ble utført umiddelbart etter esophageal biopsi og det var ingen perforeringer knyttet til biopsi (20). Det er trolig ikke mer utrygt å utføre dilatasjon etter biopsi enn å forsøke reintubation i spiserøret i en pasient som har nettopp gjennomgått en utvidelse hvor de kan ikke tolerere reintubation veldig godt. TTS ballong dilatasjon ville eliminere denne uenigheten fordi spiserøret kan biopsied etter utvidelse mens endoskop er fortsatt satt inn., En prospektiv klinisk studie for å sammenligne biopsi før og etter utvidelse ville være nødvendig for å virkelig avklare dette spørsmålet.

Mat bolus forstoppelse kan være det første presentasjon av en pasient med en esophageal striktur. Ved langvarig forstoppelse, maten bolus kan føre til betydelige skader på esophageal mucosa med iskemi og til og med perforasjon av spiserøret. Dette reiser spørsmålet om å utvide spiserøret etter fjerning av esophageal obstruksjon i samme økt., Med en kort periode av obstruksjon og bare mild ødem eller betennelse sett etter endoskopisk fjerning av mat bolus, esophageal utvidelse kan utføres på en sikker måte (21). Hvis maten bolus hindringen har vært løst ved å trykke forsiktig på bolus inn i magen med endoskop, denne teknikken i seg selv kan strekke striktur og ytterligere utvidelse kan ikke være nødvendig i løpet av økten. Imidlertid, bør pasienten bli brakt tilbake til å revurdere striktur endoskopisk og ytterligere utvidelse kan bli utført på den tiden hvis det er nødvendig., Hvis maten bolus er fjernet muntlig, det striktur kan ha behov for utvidede under økten for å hindre en annen hindring før oppfølging endoskopi. Hvis esophageal slimhinnene ser svært betent eller iskemisk, utvidelse bør bli utsatt til en annen sesjon etter helbredelse av slimhinnen fordi, i min mening, risikoen for perforasjon med utvidelse kan være økt.