PMC (Nederlands)

de behandeling van een goedaardige oesofageale strictuur is een probleem dat de endoscopist vaak tegenkomt. Dilatatie van een slokdarm strictuur is een procedure die vrij bevredigend te wijten aan de snelle resolutie van slopende symptomen ervaren door patiënten kan zijn. Nochtans, met het potentieel voor zeer ernstige complicaties, in het bijzonder, slokdarmperforatie, is het een procedure die significante bezorgdheid kan veroorzaken., Er is een relatief gebrek aan bijgewerkte klinische richtlijnen voor het uitoefenen van endoscopisten geweest om te volgen, en het is een gebied met een verscheidenheid van technieken die kunnen worden gebruikt. Het doel van dit artikel is om mijn benadering van het uitvoeren van de verwijding van een goedaardige slokdarm strictuur te herzien en om hopelijk enige verduidelijking met betrekking tot een aantal van de mythen. Ik zal me niet richten op het beheer van kwaadaardige stricturen, wat een onderwerp is met genoeg problemen voor een aparte beoordeling.,

langdurige gastro-oesofageale refluxziekte is de oorzaak van de meerderheid van goedaardige stricturen in de slokdarm (1). Deze ‘peptic strictures’ komen meestal voor in de distale slokdarm en zijn meestal kort van lengte. Andere relatief veel voorkomende oorzaken van goedaardige slokdarmvernauwingen omvatten Schatzki ring, slokdarmweb en vernauwingen als gevolg van externe straalstraling, sclerotherapie, bijtende opname en chirurgische anastomose., Maligniteit moet altijd worden overwogen op de diagnose van een slokdarm strictuur, met de meest voorkomende primaire kanker met inbegrip van plaveiselcelcarcinoom en adenocarcinoom (2). Infiltratie van de slokdarm van andere mediastinale maligniteiten en gemetastaseerde ziekte kan ook zelden voorkomen.

dysfagie is het belangrijkste symptoom van oesofageale obstructie. De meeste patiënten met een mechanische oorzaak voor hun dysfagie zullen de meeste moeite hebben met het slikken van vast voedsel. Een voorafgaande geschiedenis van gastro-oesofageale refluxziekte verhoogt het vermoeden van een peptische strictuur., Niet-progressieve, intermitterende, vaste voedseldysfagie is het duidelijkst van een Schatzki-ring of slokdarm web. Het nieuwe optreden van dysfagie, waarbij de dysfagie progressief verergert, met of zonder andere waarschuwingssymptomen zoals gewichtsverlies en bloeding, roept de bezorgdheid op over onderliggende maligniteiten. De diagnose wordt bereikt door bariumslik en endoscopie. Bariumslik kan nuttig zijn om een strictuur te bevestigen en om de lumendiameter, locatie en lengte van de strictuur vast te stellen. Andere structurele afwijkingen van de slokdarm zoals een diverticulum of hiatus hernia kan ook worden gediagnosticeerd., Voor artsen met lange wachttijden, kan een bariumslik helpen bij het triaging van patiënten met hoogwaardige vernauwingen of functies verdacht voor maligniteit dringender. Endoscopie heeft het voordeel van weefselverwerving voor pathologie en is essentieel voor de verwijding van lange of hoogwaardige stricturen. Typisch, is het het meest efficiënt om endoscopie en dilatatie samen in één sessie uit te voeren.

Er zijn twee grote categorieën dilators: mechanische (push-type of bougie) en ballon. Beide types kunnen al dan niet worden gebruikt met een geleidingsdraad., Mechanische dilators kunnen vrij worden doorgegeven of over een geleidingsdraad. De Maloney (MEDOVATIONS, USA) is de meest gebruikte bougie dilator. Gemaakt van rubber en gevuld met kwik of wolfraam, het heeft een taps toelopende tip en is vrij doorgegeven zonder een geleidingsdraad. De Savary-Gilliard (Wilson-Cook, USA)is een taps toelopende thermoplastische dilator en wordt over een geleidingsdraad geleid. Deze push-type dilators zijn er in verschillende maten. Minder vaak gebruikte oudere systemen zijn de afgeronde tip dilator (Hurst, MEDOVATIONS, USA) en de draadgeleide metalen olive-tip dilator (Eder-Puestow, Eder Instruments Company, USA)., Verwijding van de strictuur vindt plaats door zowel longitudinale als radiale kracht en treedt geleidelijk op naarmate het grootste deel van de dilator door de strictuur loopt (3). Ballonverwijders worden door de scope (TTS) gevoerd. Verkrijgbaar in verschillende diameters en lengtes, dilatatie gebeurt door radiale kracht als de ballon wordt uitgebreid. Nieuwere versies van de TTS balloon dilator (Boston Scientific Corp, USA) hebben geleidingsdraad en maken uitbreiding mogelijk naar drie verschillende maten met stappen van 1,5 mm Zonder ballonnen te veranderen.,

voordat slokdarmdilatie wordt uitgevoerd, moet de voorgeschiedenis van de patiënt worden beoordeeld en moet een lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd. Geà nformeerde toestemming moet worden verkregen met uitleg van de mogelijke complicaties, zoals de bijwerkingen van sedatie, perforatie, bloeding, aspiratie en pijn op de borst. Premedicatie met antibiotica moet worden overwogen volgens de huidige richtlijnen, gezien het risico van voorbijgaande bacteriëmie (4,5). Er dienen passende maatregelen te worden genomen voor patiënten die plaatjesaggregatieremmers gebruiken en voor patiënten bij wie antistollingsmiddelen worden gebruikt., Ik adviseer om de behandeling met acetylsalicylzuur en Plavix (Sanofi-Synthelabo Canada Inc) één week voor de dilatatie te staken en te streven naar een internationaal genormaliseerde ratio van minder dan 1,3 voor patiënten die Coumadin (Bristol-Myers Squibb Canada) gebruiken.

slokdarm dilatatie wordt meestal uitgevoerd als een ambulante poliklinische procedure met behulp van bewuste sedatie en plaatselijke verdoving van de orofarynx. Met een strakke strictuur, moet men een langere procedure tijd en meer ongemak voor de patiënt dan een typische diagnostische bovenste endoscopie anticiperen., Daarom kunnen patiënten meer sedatie en de toevoeging van een pijnstillend middel nodig hebben. Sedatie kan helemaal niet worden vereist voor een eenvoudige bougie-dilatatie in patiënten die herhaalde procedures ondergaan, en voldoende orofaryngeal actuele anesthesie gebruikend een 1% Lidocaine oplossingsspray of gorgelen is vaak alles dat vereist is. De procedure wordt meestal uitgevoerd in de linker laterale decubitus positie; echter, onbedoelde patiënten die bougie dilatatie met een Maloney kan worden geplaatst in de zittende positie.

patiënten moeten vasten., Als er een vermoeden is van een hoge mate van slokdarm obstructie, moet worden overwogen om een langere periode zonder inname van vast voedsel voorafgaand aan endoscopie om ervoor te zorgen dat de slokdarm is vrij van voedsel. Een periode van 24 uur op heldere vloeistoffen, en vasten voor 4 uur zou een redelijke pre-procedure voorbereiding routine indien mogelijk. Dit zou het risico op pulmonale aspiratie moeten verminderen en de endoscopische visualisatie van de slokdarm tijdens de procedure moeten verbeteren.

de eerste beslissing die moet worden genomen is de keuze van het type dilator dat zal worden gebruikt., De verwijding van Maloney bougie is geschikt voor enkelvoudige distale vernauwingen waarbij de inwendige diameter van het lumen op de vernauwingsplaats groter is dan 10 mm en door een endoscoop kan worden doorkruist. Dit zijn typisch peptic strictures en Schatzki ringen. Het gebruik van een geleidingsdraad of ballon is in deze situaties niet vereist (5). Wanneer de strictuur strak, kronkelend of lang, de Maloney bougie mag niet overgaan in de maag en de punt van de dilator kan vangen op de strictuur of slokdarm mucosa, waardoor een perforatie., Evenzo, wanneer stricturen worden geassocieerd met een grote hiatus hernia, slokdarm diverticulum of tracheoesophageal fistel, een Maloney mag niet worden gebruikt. In deze omstandigheden zal het gebruik van een geleidingsdraad of TTS-ballon het succes van de dilatatie verbeteren en het risico op perforatie verminderen (6).

Er zijn andere technieken die in de literatuur worden gerapporteerd, maar zijn niet klaar voor prime time, gezien een gebrek aan bewijs. Deze omvatten de injectie van corticosteroïden in de strictuur en tijdelijke niet-metalen stents (7,8)., Deze zijn voornamelijk gemeld voor gebruik in de omgeving van vuurvaste vernauwingen.

bij gebruik van een geleidingsdraad verdient het de voorkeur de draad door te geven naar het antrum of de twaalfvingerige darm voor stabiliteit. Fluoroscopie zou nodig zijn om dit te bevestigen als de endoscoop niet de strictuur doorkruist. Er zijn tegenstrijdige meldingen geweest over het voordeel van het gebruik van fluoroscopie en de werkzaamheid kan meer gerelateerd zijn aan de ervaring van de endoscopist (9-12)., Gezien de grenzen van de beschikbaarheid van fluoroscopie, kunnen endoscopisten nodig hebben om de geleidingsdraad zorgvuldig langs het lumen met behulp van endoscopische visualisatie van het proximale einde van de strictuur en gevoel voor weerstand (13). Er is een gebrek aan bewijs met betrekking tot werkzaamheid en complicatie tarieven van deze techniek zonder fluoroscopie in de literatuur. De slokdarm moet geleidelijk en zorgvuldig worden verwijd tot het punt dat de endoscoop kan worden doorgegeven in de maag om guidewire positionering te bevestigen., Als de geleidingsdraad niet gemakkelijk voorbij gaat en er twijfel is over de positie ervan, mag de slokdarm niet worden verwijd. Zowel de Savary dilator als de TTS ballon kunnen worden gebruikt met voorkeur op basis van ervaring en het niveau van comfort van de endoscopist.

Het is belangrijk te onthouden dat de meeste stricturen, zoals peptische stricturen, zich in de loop van maanden tot jaren hebben ontwikkeld en dat herstel van de normale lumendiameter niet kan worden overhaast. De grootte van de dilator die moet worden gebruikt wordt endoscopisch geschat door het lumen te vergelijken met de diameter van de endoscoop., De eerste uitzetting moet ongeveer de diameter van de strictuur zijn. Dilatatie wordt geacht te zijn uitgevoerd wanneer er een matige of significante mate van resistentie is. Als er geen weerstand is, is er geen dilatatie uitgevoerd. Buitensporig geweld is niet nodig en mag niet worden gebruikt. Het is redelijk om een ‘regel van drie’ te volgen, waarbij per sessie maximaal drie verwijdingen worden uitgevoerd die weerstand bieden, met een toename van de strictuurdiameter met 2 mm (6 Fr) (14,15)., Het kan nodig zijn om minder verwijdingen uit te voeren tijdens een sessie als de strictuur erg strak is, de patiënt aanzienlijke pijn ervaart of er bewijs is van bloedingen.

wanneer de dilatatie moet worden herhaald, hangt af van de mate van stenose en het succes van de initiële procedure. De procedure moet worden herhaald binnen één tot twee weken voor hoogwaardige vernauwingen. Als er een vrij kort interval tussen zittingen is, kan de endoscopist de volgende reeks verwijdingen met de grootte kunnen beginnen die het laatst de vorige keer werd gebruikt. Een kleinere grootte kan nodig zijn als er een vertraging tussen de sessies., Ook kan er krimp van vernauwingen na dilatatie die moeilijk te voorspellen. Hoogwaardige vernauwingen moeten hoe dan ook endoscopisch opnieuw worden beoordeeld, en de keuze van de dilatorgrootte die eerst zal worden gebruikt, kan worden geschat op basis van het endoscopische uiterlijk. De timing van latere verwijdingen zal afhangen van hoe de patiënt klinisch doet. Vóór protonpompremmers was bij meer dan 50% van de patiënten herhaalde dilatatie nodig, zelfs na het verdwijnen van de dysfagie na dilatatie van een peptische strictuur binnen het eerste jaar (16,17)., Protonpompremmers lijken de noodzaak van herhaalde verwijdingen te verminderen bij patiënten met een peptische vernauwing die verwijding ondergaan (18). Echter, ondanks voldoende dilatatie en zuur onderdrukking, sommige patiënten moeten worden teruggebracht op een regelmatige basis (bijvoorbeeld elke drie maanden) voor dilatatie.

endoscopisten krijgen waarschijnlijk minder training in het gebruik van TTS ballondilatie. Vergelijking met mechanische dilatatie suggereert gelijke werkzaamheid en veiligheid in de dilatatie van goedaardige slokdarm stricturen (19). Het optimale aantal verwijdingen per sessie blijft onbekend., De grootte van de ballon die in eerste instantie moet worden gebruikt, moet ongeveer de diameter van de strictuur of iets groter zijn. Ik voer tot drie verwijdingen uit in één sessie waarbij ik de ballon 30 s tot 60 s opgeblazen houd met een steeds grotere diameter. Het vermogen om de opgeblazen ballon door de strictuur te passeren, helpt om een succesvolle dilatatie te bevestigen. Als fluoroscopie wordt gebruikt met ballondilatie, wordt de ballon opgeblazen met verdund in water oplosbaar contrast., Correcte positionering en succesvolle dilatatie worden fluoroscopisch bevestigd door de aanwezigheid en vernietiging van de ‘taille’ veroorzaakt door de strictuur op de ballon.

het eindpunt van dilatatie is het verdwijnen van de symptomen. Vast voedsel dysfagie treedt op met een slokdarm lumen minder dan 13 mm. in het algemeen, dilatatie tot 18 mm (54 Fr) zal een regelmatig dieet worden geconsumeerd. In werkelijkheid zullen veel patiënten echter in staat zijn om een vrij normaal dieet te eten na de passage van een 16 mm (48 Fr) dilator., Het is belangrijk patiënten te instrueren goed op hun voedsel te kauwen totdat ze tot ten minste 16 mm verwijd zijn.

een van de mythes met betrekking tot slokdarm-dilatatie heeft betrekking op een theoretisch risico op perforatie wanneer de slokdarm vóór dilatatie biopsie krijgt door een ‘breuk’ in het slijmvlies te creëren waarop de punt van een dilator zou kunnen vangen. Als gevolg hiervan hebben sommigen aanbevolen dat biopten na dilatatie moeten worden uitgevoerd. Dit is niet noodzakelijk praktisch, omdat dit reïntegratie van de endoscoop vereist bij een patiënt die net slokdarm verwijding heeft ondergaan en rusteloos en ongemakkelijk kan zijn., Er is één reeks van 48 patiënten gemeld waarbij oesofageale dilatatie werd uitgevoerd onmiddellijk na slokdarmbiopsie en er waren geen perforaties gerelateerd aan de biopsieën (20). Het is waarschijnlijk niet onveiliger om verwijding na biopsie uit te voeren dan om te proberen hertubatie van de slokdarm bij een patiënt die net heeft ondergaan verwijding waar ze niet kunnen tolereren hertubatie heel goed. TTS ballon dilatatie zou deze controverse te elimineren omdat de slokdarm kan worden biopsie na dilatatie terwijl de endoscoop is nog steeds ingebracht., Een prospectieve klinische proef vergelijken biopsie voor en na dilatatie zou nodig zijn om dit probleem echt te verduidelijken.

voedselbolusimpact kan de eerste presentatie zijn van een patiënt met een slokdarm strictuur. Bij langdurige impactie kan de voedselbolus aanzienlijke schade aan de slokdarm mucosa met ischemie en zelfs perforatie van de slokdarm veroorzaken. Dit roept de vraag op of de slokdarm na verwijdering van de slokdarmobstructie tijdens dezelfde sessie moet worden verwijd., Met een korte periode van obstructie en slechts mild oedeem of ontsteking endoscopisch gezien na verwijdering van de voedselbolus, kan slokdarm dilatatie veilig worden uitgevoerd (21). Als de voedselbolusobstructie is verlicht door de bolus voorzichtig in de maag te duwen met de endoscoop, kan deze techniek zelf de strictuur verwijden en verdere verwijding niet nodig zijn tijdens die sessie. De patiënt moet echter worden teruggebracht om de vernauwing endoscopisch opnieuw te beoordelen en indien nodig kan op dat moment verdere verwijding worden uitgevoerd., Als de voedselbolus oraal wordt verwijderd, kan de strictuur tijdens dezelfde sessie moeten worden verwijd om een andere obstructie te voorkomen voordat follow-up endoscopie. Als de slokdarm mucosa er acuut ontstoken of ischemisch uitziet, moet dilatatie worden uitgesteld naar een andere sessie na genezing van de mucosa omdat, naar mijn mening, het risico op perforatie met dilatatie kan worden verhoogd.