AMA Journal of Ethics (Polski)

przypadki, w których rodzina musi podejmować trudne decyzje dotyczące życia i śmierci bliskiej osoby, są zawsze skomplikowane-zarówno dla decydentów, jak i dla zespołu medycznego. Członkowie rodziny, często dochodząc do sytuacji z niedokładnymi lub nierealistycznymi poglądami na temat tego, co może osiągnąć współczesna medycyna, walczą o zrozumienie nieznanych i przerażających pojęć medycznych, a jednocześnie radzą sobie z poczuciem winy, stresem i smutkiem., Członkowie zespołu opieki zdrowotnej często poruszają się po potencjalnie niestabilnej dynamice rodziny, próbując zrobić wszystko, co w ich mocy dla pacjenta, który został złapany w szarej strefie medycznej.

rolą neurologa w tych okolicznościach jest dostarczanie jak największej ilości informacji prognostycznych, aby pomóc w podejmowaniu decyzji zarówno rodziny, jak i zespołu medycznego. Terminowe, dokładne informacje mogą być kluczem do uniknięcia nieporozumień i niepokoju oraz do promowania decyzji, z którą każdy jest komfortowy., Neurolog ocenia sytuację badając pacjenta, początkowo i z czasem, pod kątem zachowań i odruchów, które sugerują lub zwiastują świadomość i inne wyższe funkcje mózgu i wykorzystuje te informacje do prognozowania przebiegu medycznego pacjenta.

świadomość i śpiączka

świadomość jest zdefiniowana jako „świadomość siebie i środowiska”, chociaż granice świadomości i jak definitywnie określić jej obecność są nadal dyskutowane w społecznościach neuronaukowych, bioetycznych i filozoficznych ., Śpiączka jest definiowana jako „nieosiągalna brak reakcji” lub „brak jakiejkolwiek psychologicznie zrozumiałej odpowiedzi na bodziec zewnętrzny lub wewnętrzną potrzebę”. Biorąc pod uwagę wieloznaczność tych definicji i trudności w określaniu świadomości, wielu lekarzy unika korzystania z tych terminów całkowicie i zamiast tego opisać zachowanie pacjenta.

śpiączka nie jest stanem stałym, a pacjenci w śpiączce, którzy nie umierają, zaczynają się budzić w ciągu kilku tygodni, niezależnie od ciężkości podstawowego uszkodzenia mózgu ., Niektórzy pacjenci mogą otworzyć oczy i wykazać się ograniczonym ruchem, nie odzyskując przytomności ani nie osiągając wyższego poziomu funkcjonowania umysłowego. Termin dla tego stanu jest trwały stan wegetatywny, a ci pacjenci mogą przetrwać dziesięciolecia bez poprawy neurologicznej .

śpiączka Niedotlenkowo-niedokrwienna

przypadek Pana Abdullaha przedstawia pacjenta w stanie śpiączki w wyniku zatrzymania krążenia, jednej z przyczyn śpiączki niedotlenkowo-niedokrwiennej, stanu o wielu etiologiach, z których wszystkie prowadzą do uszkodzenia tkanki mózgowej z powodu braku tlenu., Zatrzymanie akcji serca powoduje zatrzymanie przepływu krwi w mózgu, co powoduje utratę przytomności w ciągu 6 sekund . Jeśli tlen zostanie natychmiast przywrócony, świadomość może powrócić w ciągu sekund do minut. Dwie minuty niedotlenienia mogą spowodować ogniskowe uszkodzenia. Jeśli niedotlenienie trwa dłużej niż 4 minuty, komórki mózgowe zaczynają być tracone na stałe . Gdy niedotlenienie niedokrwienne trwa dłużej niż 10 minut, większość pacjentów nie odzyskuje przytomności . Patofizjologia niedotlenienia-niedokrwiennej śmierci komórki polega na tym, że neurony pozbawione są tlenu, białek i elektrolitów niezbędnych do utrzymania potencjału błony (i.,e., ładunek elektryczny wewnątrz błony komórkowej w stosunku do płynu Na Zewnątrz błony) są wyczerpane, powodując depolaryzację komórki i pęcznienie ciała komórkowego. Obrzęk powoduje nieodwracalne uszkodzenie zawartości komórki, inicjując autolizę komórkową .

kryteria Levy

dwadzieścia pięć lat temu lekarze mieli niewiele do wykorzystania poza własnym doświadczeniem, aby pomóc rodzinom pacjentów w stanie śpiączki w podejmowaniu decyzji ., W 1985 r., uznając potrzebę rodzin i lekarzy zajmujących się opieką krytyczną dla dokładnego i użytecznego narzędzia prognostycznego dla pacjentów w śpiączce niedotlenczo-niedokrwiennej, David E. Levy i jego koledzy z New York Hospital-Cornell Medical Center skorzystali z nowych narzędzi statystycznych i dużego, istniejącego zbioru danych, aby stworzyć wytyczne zwane obecnie kryteriami Levy ' ego. Kryteria przewidują długoterminowy wynik neurologiczny pacjenta w ciągu pierwszych kilku dni po zatrzymaniu krążenia .,

Levy i jego zespół przeanalizowali 210 pacjentów w śpiączce po zdarzeniach niedotlenczo-niedokrwiennych, wykonując badania neurologiczne w ciągu pierwszego dnia, a następnie w odstępach do 14 dni po wystąpieniu śpiączki. Następnie pacjenci byli obserwowani przez 1 rok w celu zarejestrowania ich wyników, które wahały się od ciągłej śpiączki aż do śmierci (od stanów związanych z mózgiem lub mózgami) do powrotu wcześniejszych poziomów sprawności. Korzystając z nowatorskiej analizy statystycznej i algorytmu, autorzy stworzyli drzewo, które przewidywało najlepszy stan funkcjonalny w ciągu pierwszego roku na podstawie wczesnych wyników badań., Ich wyniki podsumowano w tabeli 1. Warto zauważyć, że badacze stwierdzili, że ani wiek pacjenta, ani płeć, ani etiologia śpiączki nie miały znaczącego wpływu na prawdopodobieństwo wyzdrowienia pacjenta .,

hipotermia terapeutyczna

Po opublikowaniu kryteriów Levy ' ego lekarze mogli dostarczać dokładniejsze informacje prognostyczne rodzinom pacjentów z niedokrwieniem mózgu po zatrzymaniu krążenia, ale do niedawna niewiele można było zrobić terapeutycznie dla tych pacjentów oprócz leczenia podstawowych patologii, utrzymania oddychania i krążenia oraz zapewnienia innej opieki podtrzymującej., W 2002 r. opublikowano jednak dwa badania, które wykazały, że pacjenci, u których doszło do łagodnej hipotermii (do temperatury między 32 A 34 stopni Celsjusza) przez 12 do 24 godzin po resuscytacji po zatrzymaniu z powodu migotania komór, mieli znacznie lepsze długoterminowe wyniki neurologiczne niż pacjenci, którzy byli utrzymywani normotermicznie ., Dokładny mechanizm, dzięki któremu pacjenci korzystają z chłodzenia, nie jest znany, ale uważa się, że ma on związek ze zmniejszonym zużyciem tlenu w mózgu, hamowaniem pobudzających neuroprzekaźników oraz zmniejszeniem szkodliwych wolnych rodników i kwasicy wewnątrzkomórkowej .

w 2005 roku hipotermia po zatrzymaniu krążenia została dodana do wytycznych American Heart Association dla opieki po resuscytacji, ale przyjęcie tego protokołu zostało w dużej mierze ograniczone do głównych ośrodków akademickich i szpitali opieki trzeciorzędowej ., Przyczyny tego opóźnienia obejmują złożoność protokołu, który wymaga drogiego sprzętu chłodzącego, specjalistycznego szkolenia dla lekarzy, pielęgniarek i personelu pomocniczego oraz utworzenie multidyscyplinarnego zespołu złożonego z lekarzy ratunkowych, kardiologów, neurologów i intensivists. Hipotermia terapeutyczna może przynieść realne korzyści niektórym pacjentom i stanowi pierwszą sprawdzoną terapię zapobiegającą uszkodzeniu mózgu po zatrzymaniu krążenia.

dla Pana, Abdullah i jego rodzina, neurolog może najlepiej przyczynić się wykonując kilka starannych badań neurologicznych w czasie i wykorzystując własne doświadczenie i literaturę wyników historycznych, w tym kryteria Levy, aby dać rodzinie pacjenta najlepsze informacje na temat jego szans na znaczące wyzdrowienie. Badania w dziedzinie interwencji post-anoxic są w toku i w niedalekiej przyszłości mamy nadzieję, że będziemy w stanie zaoferować tym pacjentom naukowo udowodnione terapie, oprócz naszych najlepszych wysiłków prognostycznych.,

Table 1 Guidelines to predicting long-term neurologic outcome in hypoxic-ischemic coma patients .,/td>			Motor response obeying commands
2 Weeks	Oculocephalic response not normal Motor response not obeying commands Eye opening not spontaneous Eye opening not improved at least two grades from initial exam	Oculocephalic response normal