Analiza prognostyczna pacjentów w podeszłym wieku z zespołem dysfunkcji wielu narządów poddanych inwazyjnej wentylacji mechanicznej

Rysunek 1

SCHEMAT BLOKOWY rejestracji pacjentów w tym badaniu.

wszyscy uczestnicy podpisali świadomą zgodę przy przyjęciu do ICU. Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki klinicznej Szpitala Ogólnego PLA.

2.3., Metody prospektywnego badania

spośród 749 włączonych do badania pacjentów z MODSE, 351 pacjentów poddawanych IMV poddano analizie prospektywnej. Należy zebrać wiele informacji o chorobie, w tym najgorszy parametr spośród różnych parametrów życiowych (temperatura ciała, częstość akcji serca, częstość oddechów, ciśnienie krwi, objętość moczu itp.), wyniki badań laboratoryjnych (rutynowe krwi, biochemia krwi i parametry krzepnięcia), a DANE KLINICZNE (płeć, wiek, diagnoza wejścia na OIOM, czas pobytu na OIOM, choroba podstawowa)., Ponadto wyniki APACHE II, Apache III, SAPS II i MODS zostały obliczone dla uczestników w ciągu 24 godzin po wejściu na ICU. Na podstawie wyników po wypisie z OIOM, uczestnicy zostali podzieleni na Grupę przeżycia i grupę nieurwiwalową. W oparciu o kryteria odsadzenia, uczestnicy zostali podzieleni na Grupę odsadzenia (274 przypadki) i grupę bez odsadzenia (77 przypadków); w zależności od tego, czy odsadzenie zakończy się sukcesem, osoby kwalifikujące się do odsadzenia zostały dalej podzielone na Grupę udanego odsadzenia (105 przypadków) i grupę bez odstawienia (169 przypadków)., Jeśli brakowało punktu odniesienia dla parametru, uznano go za domyślną wartość normalną. Jako punkt końcowy obserwacji przyjęto wyładowanie OIOM (przetrwanie lub śmierć). Przeprowadzono wielowymiarową regresję logistyczną w celu analizy poszczególnych parametrów w celu identyfikacji czynników wpływających na odsadzenie.

2.4., Kryteria oceny

kryteria odsadzenia zostały zastosowane w niniejszym dokumencie: (i) odpowiednie napięcie tlenu (w Warunkach FIO2 40% i dodatniego ciśnienia końcowego wydechowego (PEEP) ≤5 cmH2O, nasycenie krwi tlenem ≥90%); (ii) stabilny układ sercowo-naczyniowy (tętno ≤140 uderzeń/min i stabilne ciśnienie krwi, bez przyjmowania leków wazoaktywnych); (iii) wystarczająca świadomość, bez ciągłego przyjmowania środków uspokajających; (iv) prawidłowa temperatura ciała (36-37.,2°C); (v) zadowalający odruch kaszlu podczas odsysania, z stopniowo zmniejszającą się częstością odsysania; (vi) brak kwasicy oddechowej; oraz (vii) wskaźnik szybkiego płytkiego oddychania (objętość pływowa/częstotliwość oddechowa) ≤105.

kryteria udanego odsadzenia obejmowały : pacjenci mogli być uwolnieni z rurki intubacyjnej bez konieczności reintubacji / MV przez ponad 48 godzin po ekstubacji, tak aby u pacjenta były stabilne oznaki życiowe i nie zgłaszano wyraźnego dyskomfortu., Analiza gazów we krwi nie wykazała kwasicy oddechowej, nie wykazała kwasicy oddechowej (analiza gazów we krwi) i nie została poddana kolejnej procedurze intubacji.

kryteria nieudanego odsadzenia były następujące: reintubacja w ciągu 48 godzin uznano, że uczestnik doświadczył niepowodzenia odsadzenia, jeśli zmarł lub musiał otrzymać inną procedurę MV.

2.5. Analizy statystyczne

do analiz statystycznych wykorzystano oprogramowanie SPSS 17.0., Dane pomiarowe zgodne z rozkładem normalnym wyrażono jako średnie ± odchylenia standardowe ( ± s); porównanie między dwiema grupami ułatwiło badanie T. Przekrzywione dane dystrybucyjne zostały wyrażone jako mediany; porównania między dwiema grupami ułatwił Test Sumy Rang Kruskala-Wallisa. Dane jakościowe, wyrażone jako wskaźniki, zostały wykorzystane do opisu częstotliwości lub intensywności występowania i zostały zbadane za pomocą testu x2., Krzywa charakterystyki działania odbiornika (Roc curve) została wykorzystana do określenia skuteczności oceny poszczególnych systemów punktacji, podczas której obliczono czułość, swoistość i wskaźnik Youdena dla każdego wyniku rokowania; obszar pod krzywą (AUC) i 95% przedział ufności (95% CI) zostały uzyskane przed wykonaniem testów istotności. Przeprowadzono wieloczynnikowe analizy regresji logistycznej zmiennych dychotomicznych w celu zbadania czynników wpływających na rokowanie u pacjentów z MODSE poddawanych MV. uznano je za istotne statystycznie.

3., Wyniki

3.1. Informacje ogólne

wśród 749 włączonych pacjentów z MODSE z 6 ośrodków OIOM, 351 (46,83%) otrzymywało IMV, a średni wiek wynosił 77,7 ± 9,2 roku. Spośród 351 pacjentów, 254 mężczyzn (72,46%) i 97 kobiet (27,64%); odnotowano 102 osoby, które przeżyły (29,06%) i 249 osób, które nie przeżyły (70,94%) na podstawie wyniku 28-dniowego; stwierdzono 274 osoby, które spełniły kryteria odsadzenia z respiratorem (78,06%), w tym 105 przypadków (76 przeżyć i 29 zgonów) udanego odsadzenia (38,32% pacjentów). 274) i 169 przypadków (26 przeżyć i 143 zgonów) nieudanych odstawień (61.,68% Z 274), a 64 uczestników było poddawanych tracheotomii (26 w podgrupie pacjentów z niepowodzeniem odsadzenia od piersi i 38 w grupie nie karmiącej piersią). Te ogólne statystyki podsumowano w tabeli 1.

3.2. Porównanie oceny rokowania u pacjentów z MODSE poddanych MV

w oparciu o przeżywalność/zgon po wypisie (lub wypisie z OIOM) rokowanie oceniano przy użyciu najgorszych wyników (APACHE II, APACHE III, SAPS II i MODS) podczas pierwszych 24 godzin od wejścia na OIOM, przed wykreśleniem krzywej ROC., Wynik odpowiadający maksymalnemu wskaźnikowi Youdena został ustalony jako optymalna wartość odcięcia, przy czym obliczono Indywidualne czułości, specyficzność, wskaźniki Youdena, AUC i 95% przedziały ufności (Tabela 2, Rysunek 2).

Rysunek 2

krzywe ROC do przewidywania prognoz 28-dniowych ocalałych i 28-dniowych nieżywnościowych.

3.3., Ogólne informacje kliniczne dotyczące dwóch grup odsadzonych od maciory

w zależności od wyniku odsadzenia, uczestnicy zostali podzieleni na podgrupę sukcesu odsadzenia i podgrupę niepowodzenia odsadzenia. Oceniono różnice prognostyczne obu podgrup (Tabela 3). Badanie to wykazało, że udane odsadzenie pomoże poprawić rokowanie pacjentów z wentylacją mechaniczną.

3.4. Analizę regresji logistycznej u pacjentów z MODSE z IMV

przeprowadzono analizę regresji logistycznej zmiennych dychotomicznych w celu zbadania czynników wpływających na odsadzenie od maciory., Po pierwsze, 274 pacjentów kwalifikujących się do odsadzenia podzielono na podgrupę sukcesu odsadzenia i podgrupę niepowodzenia odsadzenia. Następnie udokumentowano ich dane kliniczne, w tym płeć, wiek, liczbę narządów z niewydolnością, współistniejące choroby (np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroba wieńcowa i immunosupresja), najgorszy wynik życiowy w ciągu 24 godzin od wejścia na OIOM oraz wyniki badań laboratoryjnych. Parametry te zostały następnie wprowadzone do równań regresji logistycznej jednowymiarowej i wielowymiarowej zmiennych dychotomicznych., Podstawowe choroby płuc, albuminy w osoczu, stężenie kreatyniny w surowicy, liczba narządów z niewydolnością i czas trwania IMV pasują do równania regresji, co wskazuje, że pięć parametrów było niezależnymi czynnikami wpływającymi na sukces odstawienia od piersi u pacjentów z MODSE otrzymujących IMV, z odds ratio (Ors) odpowiednio 1,447, 0,820, 1,603, 2,374 i 3,105 (Tabela 4).

4. Dyskusja

MODSE odnosi się do warunków, w których osoby starsze z wieloma chorobami podstawowymi doświadczają zmniejszonej funkcji narządów i pojemności rezerwowej., W konsekwencji są podatne na infekcje i wykazują nasiloną progresję, co prowadzi do krytycznych warunków, które pilnie wymagają leczenia wspomagającego wiele narządów (większość). W tym badaniu 53,97% pacjentów z MODSE poddano leczeniu podtrzymującemu życie IMV w celu złagodzenia objawów i poprawy rokowania. Jednak długotrwałe IMV może prowadzić do uzależnienia od respiratora i trudności w odsadzeniu, co podnosi wydatki medyczne, obniża jakość życia i zwiększa śmiertelność.,

nasze dane z wielu ośrodków wykazały, że pacjenci MODSE otrzymujący IMV mieli złe rokowanie i wysoki wskaźnik umieralności na poziomie 71,07%. Porównanie grupy umieralności i grupy przeżycia wykazało, że ta pierwsza miała nieco wyższą średnią wieku, ale różnica nie była znacząca (); płeć również nie różniła się znacząco między obiema grupami. Jednak w grupie śmiertelności stwierdzono znacznie większą liczbę narządów z niewydolnością () i widocznie gorsze wyniki w zakresie parametrów życiowych i wyników laboratoryjnych w porównaniu do grupy przeżycia., Ponadto, czy odstawienie od piersi zakończyło się sukcesem i czy przeprowadzono reintubację również miało znaczący wpływ na rokowanie. Grupa umieralności miała również znacznie krótszy pobyt na OIOM niż grupa przeżycia, prawdopodobnie dlatego, że grupa umieralności miała większą liczbę narządów z niewydolnością niż ta ostatnia i odpowiednio miała cięższe warunki. W konsekwencji niepowodzenie odsadzenia połączone z reintubacją może pogorszyć ich chorobę i skrócić okres przeżycia .,

system punktacji składa się z zestawu obiektywnych wskaźników ilościowych do oceny nasilenia choroby i oceny rokowania. Jego wyniki wskazują stopień nasilenia choroby i fizjologicznych dysfunkcji organizmu i może wiarygodnie ujawnić warunki krytyczne i przewidzieć ryzyko śmiertelności . Wczesne określenie nasilenia choroby i rokowania ma kluczowe znaczenie dla podejmowania decyzji klinicznych i alokacji zasobów OIOM i jest szczególnie ważne dla przypadków MODSE z MV, które charakteryzują się wysoką śmiertelnością. Pettila i in., przeprowadzono prospektywne badanie kohortowe, w którym oceniano pacjentów 520 MODS w celu porównania predykcyjnych wydajności czterech systemów punktacji, a mianowicie APACHE II, MODS, Logistic Organ Dysfunction score (LOD) i Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA). Wszystkie cztery systemy wygenerowały zadowalające wyniki w przewidywaniu przeżycia i śmierci pacjentów, a APACHE II wykazał najlepsze wyniki w przewidywaniu prognoz., W tym badaniu cztery systemy punktacji, a mianowicie APACHE II, Apache III, SAPS II i MODS, zostały wykorzystane do przeprowadzenia wczesnej oceny u 351 pacjentów z MODSE poddanych IMV, którzy mieli różne rokowania. W porównaniu z grupą przetrwania, w szpitalnej grupie niesurwiwalnej wykazano znacznie wyższe wyniki dla APACHE II, APACHE III, SAPS II i MODS (). Wartości AUC dla ROCs dla tych czterech punktów wynosiły 0,837, 0,833, 0,784 i 0,860 i nie były istotne statystycznie. Spośród czterech systemów punktacji MODS wykonał najlepszą czułość 0.,856, APACHE II wytworzył najwyższą specyficzność 0,835, A mods wykazał największe AUC. Wskaźniki punktacji prognostycznej są identyczne nie tylko w populacji pacjentów w podeszłym wieku OIOM. Jednoośrodkowe, retrospektywne badanie kohortowe z udziałem 905 pacjentów wykazało, że wynik APACHE II jest również niezależnie związany z rokowaniem pacjentów otrzymujących MV na OIOM wśród pacjentów w wieku od 17 do 98 lat. Ponadto w analizie wielowymiarowej regresji logistycznej wynik APACHE II był niezależnie związany z większymi szansami zgonu u pacjentów w wieku < 65 lat ., Tymczasem w naszym badaniu Apache II może wykonać doskonałą ocenę prognostyczną u pacjentów z zespołem dysfunkcji wielu narządów u osób starszych. Wyniki te wskazywały na to, że MODS wykazał najlepszą skuteczność oceny i wytworzył największą czułość oceny rokowania.

wczesne odstawienie i ekstubacja, a następnie spontaniczny oddech jest ostatecznym celem MV ., Badanie to wykazało, że wyniki odsadzania od piersi miały znaczący wpływ na rokowanie pacjentów, tak że podgrupa sukcesu odsadzania wykazywała widocznie lepsze rokowanie niż podgrupa niepowodzenia odsadzania od piersi i grupa niewywadzająca (). W badaniu tym wskaźnik niepowodzenia odsadzenia osiągnął 61,69%, a podgrupa niepowodzenia odsadzenia wykazywała znacznie wyższe wartości pod względem średniego wieku i liczby narządów z niepowodzeniem oraz znacznie krótszy pobyt na OIOM w porównaniu z podgrupą sukcesu odsadzenia ()., Wyniki te sugerowały, że osoby, które miały stosunkowo wysoki Wiek, które miały podstawowe choroby płuc i których warunki były spotęgowane z niewydolnością wielu narządów, miały zwiększone nasilenie choroby i ryzyko odsadzenia od piersi oraz złe rokowanie, w porozumieniu z poprzednim badaniem . W podgrupie udanej odsadzenia 12% uczestników poddano tracheotomii, natomiast w podgrupie udanej odsadzenia 25% badanych poddano tej procedurze. Donoszono, że wczesna tracheotomia może zmniejszyć możliwość wystąpienia powikłań, takich jak zapalenie płuc . Ponadto, Griffiths et al., ujawniono, że wczesna tracheotomia może skrócić pobyt OIOM, ale nie wpływa znacząco na śmiertelność. W tym badaniu podgrupa niepowodzenia odsadzenia wykazywała znacznie wyższy wskaźnik śmiertelności (81,05%) niż podgrupa sukcesu odsadzenia, co było zgodne z poprzednim badaniem . Zaproponowano, że wysoka śmiertelność i zmniejszony wskaźnik sukcesu ekstubacji u pacjentów z nieudanym odsadzeniem były związane z czasem reintubacji .,

w celu zbadania czynników wpływających na odsadzenie, przeprowadzono wieloczynnikowe analizy regresji logistycznej zmiennych dychotomicznych w celu identyfikacji wskaźników związanych z sukcesem odsadzenia, które obejmowały choroby podstawowe płuc, albuminy osocza, stężenie kreatyniny w surowicy, liczbę narządów z niewydolnością i czas trwania MV, z ORs odpowiednio 1,447, 0,820, 1,603, 2,374 i 3,105. Jako takie, dane wskazywały, że wysoki poziom albumin w osoczu jest niezależnym czynnikiem ochronnym dla pacjentów z MODSE do odstawienia od MV. Natomiast pozostałe wskaźniki (tj., czynniki ryzyka wpływające na odstawienie pacjentów z MODSE były czynnikami ryzyka choroby płuc, stężenia kreatyniny w surowicy, liczby narządów z niewydolnością i czasu trwania MV).

albumina osocza może wiarygodnie ujawnić stan odżywienia pacjenta. Pod MV, organizm jest w warunkach stresu związanego z solidnego zużycia energii, metabolizm i aktywność rozkładu, co może prowadzić do względnego niedożywienia, objawia się obniżonym poziomem albumin w osoczu., W odpowiedzi organizm rozkłada mięśnie oddechowe, aby zrekompensować deficyt energii, co powoduje atrofię mięśni oddechowych i zmniejszenie siły mięśni. Odpowiednio, odstawienie od MV może powodować zmęczenie mięśni oddechowych, a co za tym idzie, zwiększyć ryzyko niepowodzenia odstawienia. Ponadto poziom albumin w osoczu jest ściśle związany z rokowaniem pacjentów krytycznych, zwłaszcza w podeszłym wieku, pacjentów hospitalizowanych, tak że im niższy jest poziom albumin w osoczu, tym gorszy jest stan odżywienia i rokowanie i vice versa ., Innymi słowy, ciężkie pacjenci wydają się być związane z nadzwyczajnym ryzykiem odsadzenia. W tym badaniu ujawniliśmy również wzór, że im wyższa jest liczba narządów z uszkodzeniem, tym wyższe są oceny nasilenia (APACHE II i MODS). To odkrycie wskazuje, że pacjenci w stanie krytycznym częściej wymagają różnych środków podtrzymujących życie i mają stosunkowo niskie prawdopodobieństwo udanego odsadzenia. Stężenie kreatyniny w surowicy miało również wpływ na rokowanie u pacjentów z MODSE poddawanych MV. Kreatynina jest ważnym wskaźnikiem odzwierciedlającym czynność nerek., Gdy poziom kreatyniny w surowicy osiągnie okres uremic, może powodować uremic płuc lub uremic obrzęk płuc, w którym pęcherzyków wykazują dysfunkcję dyfuzji. W konsekwencji zmniejsza się czynność płuc, co powoduje trudności z odsadzeniem. Ponadto kreatynina jest również produktem katabolizmu tkanki mięśniowej w organizmie. Dlatego zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy wskazuje na podwyższony metabolizm ciała i mięśni, które nie są korzystne dla regeneracji i wzmocnienia mięśni oddechowych. Ostatecznie odsadzenie może powodować zmęczenie mięśni oddechowych i zmniejszyć możliwość sukcesu odsadzenia.,

Ponadto stwierdzono, że czas MV jest również kluczowym czynnikiem wpływającym na to, czy odstawienie od piersi może być skuteczne . Wydłużony czas MV jest związany z uszkodzeniem strukturalnym mięśni oddechowych i przebudową włókien mięśniowych, co prowadzi do uzależnienia od wentylatora. Ponadto długotrwałe MV zaburza normalne działanie membrany, co powoduje jej dysfunkcję i zmniejsza skuteczność odstawienia od piersi.

5. Wnioski

podsumowując, na odsadzenie pacjentów z MODSE poddanych IMV mają wpływ złożone i wielowymiarowe czynniki., Dla tych pacjentów ważne jest, aby aktywnie zapewnić upośledzonym narządom wsparcie funkcjonalne i złagodzić lub poprawić niewydolność narządów, zmniejszając w ten sposób wpływ czynników wewnątrzmacicznych na odstawienie od piersi. Ponadto ważne jest również leczenie choroby podstawowej, zwiększenie wsparcia żywieniowego i poprawa stanu pacjenta. Wśród systemów oceny krytycznej testowanych w tym badaniu MODS wykazywał najlepsze wyniki oceny rokowania dla pacjentów z MODSE poddawanych MV i jest zalecany do stosowania klinicznego., Niemniej jednak większość wskaźników zastosowanych w niniejszym dokumencie to parametry pozapłucne, podczas gdy parametry wewnątrzpłucne , takie jak wskaźnik szybkiego płytkiego oddychania, nie zostały ocenione. W konsekwencji analizy wielowymiarowe mogły wygenerować tendencyjne wnioski.

dostępność danych

dane kliniczne wykorzystane na poparcie wyników tego badania nie zostały udostępnione ze względu na ochronę prywatności pacjentów.

konflikty interesów

autorzy oświadczają, że nie występują konflikty interesów.,

wkład autorów

kun Xiao i Bin Liu w równym stopniu przyczynili się do tego dzieła.

podziękowania

autorzy wyrażają wdzięczność pielęgniarkom i lekarzom EICU, MICU i SICU szpitala Generalnego Armii Ludowo-Wyzwoleńczej (Pla) oraz 8.Centrum Medycznego chińskiego Szpitala Ogólnego Pla za pomoc w tym badaniu. Praca ta była wspierana przez Fundusz Wsparcia klinicznego chińskiego szpitala ogólnego Pla (no. 15kmm03), projekt wsparcia młodych talentów wojskowej nauki i technologii (no., 17-JCJQ-QT-036) oraz główne projekty naukowo-technologiczne dla trzynastego planu pięcioletniego (2018zx09201013).