C. difficile leczenie zapalenia jelita grubego jest ograniczone, ale skuteczne

objawy zakażenia Clostridium difficile mogą wahać się od bezobjawowego przewozu do toksycznego megakolonu i zagrażającego życiu zapalenia jelita grubego.,

Wydanie: sierpień 2002

Dodaj temat do alertów e-mailowych

Otrzymuj e-mail, gdy pojawią się nowe artykuły na

podaj swój adres e-mail, aby otrzymywać maile, gdy nowe artykuły są publikowane na .

Subskrybuj

dodano do alertów e-mail

dodałeś”ve pomyślnie do swoich alertów. Otrzymasz wiadomość e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.,
Kliknij tutaj aby zarządzać alertami e-mail

you”ve successful added to your alerts. Otrzymasz wiadomość e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
wróć do Healio

nie byliśmy w stanie przetworzyć Twojego żądania. Spróbuj ponownie później. Jeśli nadal masz ten problem, skontaktuj się z nami [email protected].
Powrót do Healio

Clostridium difficile jest gram-dodatnim bacillusem beztlenowym, który jest normalnym mieszkańcem flory bakteryjnej jelit u 5% dorosłych., Jest to częściej część normalnej flory jelit u niemowląt, jak do 50% będzie bezobjawowo Port C. difficile. Wskaźnik ten dramatycznie zmniejsza się po 12 miesiącach życia. C. difficile może, w pewnych okolicznościach, powodować objawową chorobę.

C. difficile nie jest częścią normalnej flory jelit u większości dzieci i dorosłych, ponieważ jej wzrost jest hamowany przez inne mikroorganizmy drobnoustrojów, takich jak Escherichia coli lub Bacteroides. Gdy prawidłowa równowaga licznych drobnoustrojów zamieszkujących ludzkie jelita jest zmieniona, szansa na C., trudno zaatakować przewód pokarmowy jest tworzony. Stosowanie antybiotyków, szczególnie doustnych i o szerokim spektrum działania, powoduje taką możliwość. Podstawowym trybem transmisji jest kał-oralny. Możliwa jest również transmisja przez zanieczyszczone fomity. Zarodniki C. difficile mogą pozostać żywotne przez okres do pięciu miesięcy w środowisku. C. difficile występuje w glebie i jest wszechobecny w środowisku. Częstość przewożenia stolca znacznie wzrasta u pacjentów hospitalizowanych, ponieważ do 20% hospitalizowanych pacjentów może bezobjawowo przenosić C. difficile., Transmisja może wystąpić w obrębie instytucji i prowadzić do choroby u innych pacjentów. Zarodniki hodowano z podłóg szpitalnych, pościeli i toalet. W ośrodkach opieki dziennej udokumentowano również transmisję między osobami. Czynniki ryzyka C. difficile choroby obejmują stosowanie antybiotyków, stosowanie niektórych leków nie antybiotyków mianowicie kilka chemioterapeutyków (metotreksat, doksorubicyna, cylcofosfamid lub fluorouracyl), karmienie rur lub innych manipulacji, które zagrażają normalnej flory jelit.

spektrum infekcji i chorób wg C., difficile może obejmować bezobjawowy przewóz lub toksyczny megakolon i zagrażające życiu zapalenie jelita grubego. Objawy zwykle zaczynają się od jednego do trzech tygodni po wystąpieniu strącania, takich jak doustne stosowanie antybiotyków, ale mogą wystąpić do sześciu tygodni później. Ciężka i zagrażająca życiu choroba występuje częściej u dzieci z neutropenią, chorobą zapalną jelit lub u niemowląt z chorobą Hirschsprunga.

zakażenie C. difficile i rozwój choroby zależy od kilku czynników, takich jak szczep zakażającego organizmu i obecność czynników ryzyka u pacjenta. Szczepy C., difficile mogą różnić się zjadliwością, ponieważ zakażenie niektórymi szczepami nie jest tak prawdopodobne, aby spowodować objawową chorobę, jak bardziej wysoce toksyczne szczepy. Produkcja toksyn i choroby kliniczne są nieobecne w około 25% osób z C. difficile Kultury dodatnich stolców. Gdy zakażenie powoduje chorobę, większość doświadczy łagodnej do umiarkowanej wodnistej biegunki. Dziesięć do 15% może przejść do krwawej biegunki z cięższym procesem zapalnym. C. difficile wytwarza dwie toksyny-Toksyna a, enterotoksyna i Toksyna B, cytotoksyna., Toksyny te wywołują reakcję zapalną w przewodzie pokarmowym prowadzącą do wydzielania płynów, wzrostu przepuszczalności naczyń włosowatych i perystaltyki oraz potencjalnie martwicy tkanek, powodując krwawą biegunkę i ewentualnie perforację i zapalenie otrzewnej. C. difficile toksyny nie powodują choroby przez bezpośrednią inwazję tkanek, ale wiążą się z receptorami na błonie śluzowej jelita grubego.

prawie każdy antybiotyk, który zakłóca prawidłową florę jelit może spowodować zakażenie C. difficile i choroby., Kilka antybiotyków, jednak, są częściej zaangażowane: amoksycylina, amoksycylina-klawulanate (Augmentin, GlaxoSmithKline), cefalosporyny drugiej i trzeciej generacji i klindamycyny. Antybiotyki o szerokim spektrum działania są najczęściej zaangażowane, ponieważ są bardziej narażone na zaburzenia flory jelit. Przeciwgrzybicze były również zaangażowane, i dość zaskakujące, nawet metronidazol i wankomycyna (środki stosowane w leczeniu C. difficile zapalenie jelita grubego)były zaangażowane.

potencjalna powaga choroby C. difficile jest kolejnym powodem, dla którego lekarze powinni ograniczyć stosowanie antybiotyków., Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że biegunka po użyciu antybiotyku doustnego nie zawsze wynika z C. difficile, jak około 20% biegunki związane z antybiotykiem nie jest spowodowane C. difficile. Biegunka po użyciu antybiotyku jest bardziej prawdopodobne, nie jest wynikiem C. difficile zakażenia i choroby w warunkach ambulatoryjnych, w porównaniu z instytucjonalnych pacjentów leczonych antybiotykiem. Stosowanie antybiotyku może również powodować luźne stolce lub biegunkę poprzez zmianę normalnej flory jelit. Bo C., difficile jest bardziej prawdopodobne, aby być przenoszone w Warunkach instytucjonalnych, biegunka po użyciu antybiotyku u pacjenta zinstytucjonalizowanego jest bardziej prawdopodobne w wyniku zakażenia C. difficile. Dokładna diagnoza jest ważna dla decyzji leczenia z kilku powodów: nie wszystkie szczepy C. difficile są zjadliwe i produkują toksyny, C. difficile może normalnie przebywać w jelicie niektórych (bez powodowania choroby) i stosowanie antybiotyków może spowodować zmiany flory jelit i tworzenie stolca bez C. difficile zakażenia. Hodowla Dla C., difficile w stolcu ma stosunkowo niską wartość prognostyczną. Preferowana jest diagnostyka za pomocą testów cytotoksyczności kału na obecność toksyn.

metronidazol lub wankomycyna

specyficzne zabiegi farmakoterapii w chorobie C. difficile są ograniczone, jednak zabiegi są skuteczne. Około 25% pacjentów zareaguje na zaprzestanie stosowania antybiotyku lub leku, nie wprowadzając specyficznej terapii. Gdy jest to niewystarczające, można zastosować metronidazol lub wankomycynę. Metronidazol jest dobrze znany jako leczenie z wyboru.,

Komitet Doradczy ds. kontroli zakażeń szpitalnych CDC zaleca ograniczenie stosowania wankomycyny do terapii drugiego rzutu w celu ograniczenia rozwoju i rozprzestrzeniania się enterokoków opornych na wankomycynę (VRE) i opornych na wankomycynę Staphylococcus aureus (VRSA). Czerwona Księga AAP zaleca podobnie ograniczenie wankomycyny do pacjentów, którzy nie reagują na leczenie metronidazolem. Zarówno metronidazol, jak i wankomycyna są równie skuteczne w leczeniu choroby C. difficile, a wskaźniki skuteczności wykazane w kontrolowanych badaniach klinicznych wynoszą od 80% do 100%., Kontrolowane badania przeprowadzono głównie z udziałem osób dorosłych, chociaż nie istnieją istotne powody, aby sądzić, że wskaźniki skuteczności u dzieci mogą być różne. Leczenie metronidazolem lub wankomycyną powinno być drogą doustną, ponieważ podawanie doustne powoduje lokalnie wysokie stężenia leków, a ponieważ choroba C. difficile wpływa na miejscowe funkcje fizjologiczne. Metronidazol nie jest dostępny w handlu w postaci płynnej, ale przepisy na zawiesinę są łatwo znaleźć. Wankomycyna jest dostępna w handlu w postaci płynnej., Gdy podawanie doustne jest trudne lub niewykonalne, niektórzy sugerują stosowanie metronidazolu dożylnie, ale tylko w przypadku jednoczesnego stosowania z wankomycyną podawaną jelitowo(np. perfuzja cewnika). Chociaż metronidazol może być podawany dożylnie, preferowane jest leczenie doustne, ponieważ dowody na jego skuteczność są większe w przypadku tej drogi podania. Nie ma roli w stosowaniu wankomycyny IV. Wankomycyna nie jest wchłaniana systemowo w znacznym stopniu po podaniu doustnym, dlatego nie ma roli w monitorowaniu stężenia we krwi.

niektóre szczepy C., difficile okazał się być oporny na metronidazol, chociaż jest to niezbyt częste (<5%). Wankomycyna powinna być zarezerwowana dla pacjentów, którzy nie reagują na metronidazol (chociaż jest to mało prawdopodobne), są uczuleni lub nietolerują metronidazolu (może powodować nieprzyjemny metaliczny posmak i będą wchodzić w interakcje z lekami zawierającymi alkohol) lub są w ciąży (pierwszy trymestr)., Stosowanie metronidazolu w ciąży jest kontrowersyjne, ponieważ jest oznaczony lekiem kategorii ciąży ” B ” i wykazano, że w kilku badaniach jest bezpieczny, gdy jest stosowany w drugim-trzecim trymestrze ciąży. Metronidazol jest uważany przez CDC za przeciwwskazany w pierwszym trymestrze ciąży, gdy jest stosowany w leczeniu rzęsistkowica. Poprawa w przypadku leczenia metronidazolem lub wankomycyną powinna być obserwowana do 48 godzin; niepowodzenie terapeutyczne nie powinno być oceniane do 6. dnia leczenia. Dziesięć dni leczenia jest optymalne.

leki Antymotilowe nie odgrywają żadnej roli w leczeniu C., difficile choroby, jak ich stosowanie może promować retencję toksyn i powstawanie niedrożności jelit. Ponieważ leczenie metronidazolem lub wankomycyną jest tak skuteczne, alternatywne decyzje dotyczące leczenia powinny być niezbyt częste. Jednak opcje obejmują bacytracyna lub cholestyramina (do wiązania toksyny). Skuteczność żadnej z tych terapii nie jest dobrze udokumentowana.

nawroty C. difficile zakażenia i choroby są powszechne. Zgłaszano przypadki nawrotów do 33% w ciągu jednego do sześciu tygodni. Większość nawrotów to reinfekcja, a nie niepowodzenie wcześniejszej terapii., U niektórych dzieci mogą wystąpić liczne nawroty choroby i zgłoszono do 20 przypadków nawrotów choroby. Nawroty zwykle nie są cięższe niż poprzednie zakażenia. Niektóre dowody sugerują, że nawroty są mniej prawdopodobne, jeśli poprzednie epizody były leczone wyłącznie leczeniem wspomagającym. Nawroty mogą być spowodowane przetrwaniem zarodników w ciągu kilku miesięcy, z ewentualnym kiełkowaniem i produkcją chorób. Metronidazol lub wankomycyna nie zmniejszają skutecznie przeżycia zarodników. Po leczeniu C., difficile choroby, korzystne jest ograniczenie stosowania antybiotyków doustnych w ogóle, w celu przyspieszenia rozwoju normalnej flory jelit, co może zmniejszyć nawroty.

w przypadku nawrotów należy je traktować jako początkowe infekcje, preferowaną terapią jest metronidazol. W kontrolowanych badaniach nie wykazano lepszej terapii, a nawroty na ogół dobrze reagują na leczenie. Trudności u niektórych pacjentów mogą uniemożliwiać kontynuowanie nawrotów. Z tego powodu sugerowano inne terapie, a niektóre oceniano w kontrolowanych badaniach., Najczęściej badane są probiotyki-niepatogenne drobnoustroje, które przywracają prawidłową florę jelit i równowagę. Wyniki kontrolowanych badań z probiotykami, a mianowicie Lactobacillus GG (Culturelle, ConAgra) lub Saccharomyces boulardi (niedostępne na rynku w Stanach Zjednoczonych), zostały opublikowane dokumentujące skuteczność tych terapii. Większość dowodów wykazano u osób dorosłych, chociaż ograniczone dowody u dzieci są również obiecujące., W randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu z udziałem dorosłych pacjentów porównywano Saccharomyces boulardii z metronidazolem lub wankomycyną do stosowania samej antybiotykoterapii. Częstość nawrotów zmniejszyła się o prawie 50% W przypadku leczenia Saccharomyces boulardii.

nie wszystkie probiotyki mogą mieć podobną skuteczność, ponieważ sukces ich stosowania zależy od zdolności organizmu do przetrwania i przylegania do ludzkiego jelita, a także ich zdolności do hamowania wzrostu C. difficile. Skuteczność powszechnie dostępnych odżywczych produktów Kultury jogurtu jest wątpliwa.,

inne terapie zapobiegające nawrotom obejmują długotrwały metronidazol lub wankomycynę (np. raz do dwóch miesięcy podawane sporadycznie) z cholestyraminą lub bez cholestyraminy, wankomycynę z ryfampicyną lub immunoglobulinę dożylną (u dzieci z udokumentowanym niedoborem IgG anty-toksyny A). Sugerowano również stosowanie lewatyw zawierających stolec od zdrowych osób, chociaż praktyczne względy tej terapii są oczywiste. Trudno przecenić znaczenie ważnych praktyk kontroli infekcji, a mianowicie mycia rąk, w zapobieganiu C. difficile infekcji, choroby i nawrotu., effectively control relapses
· Saccharomyces boulardii and Lactobacillus GG most effective
· Not all probiotics may be effective

bacitracin cholestyramine

· Alternative treatment choices, although not as effective or as well studied as metronidazole

antimotility agents

· Contraindicated

For more information:

• Fekety R., Wytyczne dotyczące diagnostyki i postępowania w przypadku Clostridium difficile związanego z biegunką i zapaleniem jelita grubego. Amer J. 1997;92:739-50.
• Teasley DG. Prospektywne randomizowane badanie metronidazolu w porównaniu z wankomycyną w przypadku biegunki związanej z Clostridium-difficile i zapalenia jelita grubego. Lancet. 1983:1043-6.
• Komitet Doradczy ds. kontroli zakażeń szpitalnych. Zalecenia dotyczące zapobiegania rozprzestrzenianiu się opornych na wankomycynę enterokoków. Amer J Infect Control. 1995;23:87-94.
• , Randomizowane, kontrolowane placebo badanie Saccharomyces boulardii w połączeniu ze standardowymi antybiotykami w chorobie Clostridium difficile. JAMA. 1994;271:1913-8.
• stanowisko terapeutyczne ASHP w sprawie preferencyjnego stosowania metronidazolu w leczeniu choroby związanej z Clostridium difficile. Amer J Health-System Pharmacy. 1998;55:1407-11.
• Biller JA. Leczenie nawracającego zapalenia jelita grubego Clostridium difficile za pomocą Lactobacillus GG. J Pediatr Gastroenterol Nutrition. 1995;21:224-6.
• Pruksananonda P., Wielokrotne nawroty biegunki związanej z Clostridium difficile odpowiadającej przedłużonemu kursowi cholestyraminy. Pediatra Dis J. 1989; 8:175-8.
• Pochapin M. Wpływ probiotyków na biegunkę Clostridium difficile. Amer J. 2000; 95 (Suppl 1): S11-S13.
• Leczenie dożylnie podawaną gamma globuliną przewlekłego nawrotowego zapalenia jelita grubego wywołanego toksyną Clostridium difficile. J Pediatr. 1991;118:633-7.,