Table I.
| Organism | Antibiotic | Dose | |
|---|---|---|---|
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Penicillin G | 3-4 million units iv every 3-4 h (18-20 million units each day) | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC., septicum | Piperacillin-tazobactam | 4.5 gm iv every 8 h or 3.375 gm iv every 6 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| C. histolyticumC. novyiC. perfringensC. sordelliiC. septicum | Clindamycin | 600-900 mg iv every 8 h | Should be combined with other empiric medications to (hopefully) reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Vancomycin | 15 mg/kg iv every 12 h | Dose adjustment needed in renal failure |
| Same + C., tertium | Imipenem | 1 gram iv co 8 h | aktywne są również inne karbapenemy.Konieczne dostosowanie dawki w przypadku niewydolności nerek |
| ten sam + C. tertium | Metronidazol | 500 mg dożylnie co 8 h | niektóre oporności zgłaszane w C. tertium. |
| ten sam + C. tertium | chloramfenikol | 50-100 mg/kg po/IV podzielone co 6 h (maksymalnie 4 gm/dzień) | przy tak wielu opcjach prawdopodobnie nigdy nie będzie trzeba go używać, ale jest aktywny. |
| to samo + C., tertium | Daptomycin | 6 mg/kg iv daily | Monitor CK for myotoxicity. Active in vitro (including C. terium) but few clinical data. |
| Same + C. tertium | Linezolid | 600 mg po or iv q12 h | Like clindamycin, this can probably reduce toxin production. |
| Same + C. tertium | Tigecycline | 100 mg iv load followed by 50 mg iv q12 h | Significant nausea may occur. Low blood levels achieved due to large volume of distribution., |
-
kombinacja antybiotyków beta-laktamowych + inhibitorów beta-laktamazy, takich jak tykarcylina + kwas klawulanowy lub piperacylina + tazobaktam: można stosować kombinację ampicyliny + sulbaktamu, ale gdy bakterie przewodu pokarmowego są prawdopodobnie zaangażowane, najlepiej jest aby uniknąć tej kombinacji leków ze względu na zwiększenie poziomu odporności w tlenowych i beztlenowych bakterii Gram-ujemnych. Jako alternatywę dla tych leków można stosować karbapenemy, w tym dorypenem, ertapenem, imipenem i meropenem., Należy unikać ertapenemu, jeśli podejrzewa się Pseudomonas, ale jest to rzadkie w zakażeniach gangrenowych.
-
klindamycyna lub linezolid można dodać do powyższego, jeśli istnieje możliwość zespołu wstrząsu toksycznego; leki te potencjalnie zmniejszają produkcję toksyn przez paciorkowce indukujące wstrząs, S. aureus i być może clostridia. Zarówno Linezolid, jak i klindamycyna wykazują aktywność przeciwko opornemu na metycylinę S. aureus, chociaż jest to mniej przewidywalne w przypadku klindamycyny., Tak więc, jeśli linezolid nie jest stosowany, oprócz klindamycyny należy przepisać wankomycynę lub inny związek czynny MRSA.
-
w przypadku pacjenta uczulonego na penicylinę lub beta laktam należy rozważyć stosowanie aztreonamu i aminoglikozydu (lub fluorochinolonu, jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania aminoglikozydu) dla tlenowych bakterii Gram-ujemnych. Dodaj metronidazol lub klindamycynę, aby pokryć beztlenowce i dodaj środek aktywny MRSA(Linezolid jest preferowany, jeśli klindamycyna nie jest również stosowana).
2. Inne kluczowe metody terapeutyczne.,
u pacjentów z zespołem wstrząsu toksycznego dowolnej odmiany (paciorkowce (najczęściej), gronkowce (najczęściej) lub clostridial (najmniej często)) należy rozważyć stosowanie empirycznej dożylnej immunoglobuliny (IVIg). Chociaż niesprawdzone korzyści, zastosowanie kliniczne (i małe badania) sugeruje korzyści w wstrząsie toksycznym paciorkowców. Teoretyczny powód stosowania w każdym zespole wstrząsu toksycznego obejmuje możliwość wiązania się przeciwciał z wolną toksyną., Należy wziąć pod uwagę IVIg, jeśli jest on łatwo dostępny, a pacjent otrzymuje już odpowiednie leki przeciwdrobnoustrojowe.
kolejnym kontrowersyjnym tematem jest wykorzystanie tlenu hiperbarycznego (HBO). HBO może pomóc w wyleczeniu wad tkanek miękkich, ale pacjenci z sepsą i niestabilnością hemodynamiczną nie powinni być wysyłani do komory HBO.
jakie powikłania mogą powstać w wyniku tej choroby?
śmiertelność z powodu gangreny clostridialnej bez zespołu wstrząsu toksycznego wynosi prawdopodobnie około 10-30%, choć dane nie są ostateczne., U pacjentów ze skomplikowanym zakażeniem tkanek miękkich i zespołem wstrząsu toksycznego (oporne na leczenie niedociśnienie i ostra dysfunkcja narządów) spowodowana przez clostridia śmiertelność jest wysoka (powyżej 40% W przypadku C. perfringens i wyższa w przypadku wielu innych clostridii). U kobiet z zespołem wstrząsu toksycznego układu rozrodczego wywołanym przez C. sordellii lub C. perfringens śmiertelność dochodzi do 100%.
C. perfringens zatrucie pokarmowe jest chorobą samoograniczającą się.
Jak się zaraża tą chorobą i jak często występuje ta choroba?
C. perfringens zatrucie pokarmowe jest powszechne., Pozyskuje się go przez doustne spożycie dużej liczby bakterii wegetatywnych, replikowanych w czerwonym mięsie lub drobiu, które zbyt długo przebywały w temperaturze pokojowej. Ta bakteria ma bardzo krótki czas podwojenia w mięsie, więc duża liczba bakterii może być obecna, gdy mięso jest niewłaściwie schłodzone po ugotowaniu. Gdy występuje zapalenie jelit, może być częścią ogniska i zwykle nie jest izolowanym wydarzeniem.
zgorzel Clostridialna występuje niezbyt często; dokładna częstość występowania nie jest znana., Skażone rany są ważnym czynnikiem ryzyka, a clostridia należy rozważyć u każdego, kto ma wstrząs toksyczny, szczególnie w obecności martwiczego zakażenia tkanek miękkich lub zakażenia położniczego / ginekologicznego.
należy wziąć pod uwagę sepsę Clostridialną, wstrząs i zgorzel u pacjentów aktywnych zażywających narkotyki dożylnie.
u pacjentów z nowotworami przewodu pokarmowego, niedawno przebytym zabiegiem chirurgicznym przewodu pokarmowego, głęboką immunosupresją i zapaleniem uchyłków występuje zwiększone ryzyko wystąpienia spontanicznej (nie traumatycznej) zgorzeli gazowej wywołanej przez C. septicum.,
częstość występowania gangreny gazowej clostridial nie jest dobrze określona, ale prawdopodobnie mniej niż 3000 przypadków występuje w Stanach Zjednoczonych każdego roku.
wstrząs toksyczny Clostridialny u kobiet w wieku rozrodczym, wywołany przez C. perfringens lub C. sordellii, jest rzadki, a dokładne dane dotyczące częstości występowania są nieznane. Ostatnie badania w Kalifornii sugerują, że być może 1 na 200 zgonów u kobiet w wieku rozrodczym było spowodowane tymi infekcjami.
C. perfringens jest zamieszany w spowodowanie prawie miliona przypadków chorób przenoszonych drogą pokarmową każdego roku w Stanach Zjednoczonych.,
jest bardzo niewiele, jeśli w ogóle, osoba do osoby rozprzestrzeniania non-C. difficile clostridial infekcji.
Clostridia może kolonizować przewód pokarmowy (GI) zwierząt gospodarskich, takich jak owce, bydło, świnie i kurczak. Mięso może być zanieczyszczone zarodnikami, a to może przyczynić się do choroby przenoszonej przez żywność C. perfringens.
w jaki sposób gatunki Clostridium powodują choroby?
infekcje Clostridialne wywołują przede wszystkim objawy poprzez działanie toksyn., Ten punkt jest podkreślony przez fakty, że nietoksyczne clostridia są zwykle nieszkodliwe, a szczepionki przeciwko zakażeniom clostridialnym na ogół celują w toksyny. W przypadku wielu clostridii termin „Toksyna alfa” jest używany do opisania ich najsilniejszej lub śmiertelnej toksyny. Może to być przyczyną nieporozumień, ponieważ wiele clostridia wyraża toksyny alfa, które są strukturalnie i mechanicznie odrębne.
C. perfringens i pokrewne clostridia powodują zgorzel, martwicze infekcje tkanek miękkich, wstrząs i zapalenie żołądka i jelit poprzez produkcję szeregu toksyn., Należą do nich lecytyna (zwana również fosfolipazą C i, w C. perfringens, Toksyna Alfa). Toksyna Alfa C. perfringens jest bardzo ważna w powodowaniu martwicy mięśni i hemolizy. Może wywoływać aktywację płytek krwi, zakrzepicę mikronaczyniową i miejscowe niedokrwienie, a zatem może tworzyć martwicę tkanek i środowisko beztlenowe dla bakterii. C. perfringens również wyrażają toksynę theta (zwaną również perfringolysin O), która jest zależną od cholesterolu cytolizyną, która może przyczyniać się do zakażenia.
Pozostałe C., toksyny perfringens o znaczeniu obejmują dodatkowe hemolizyny, proteazy, kolagenazę, hialuronidazę, Dnazę i neuraminidazę. Należy zauważyć, że enterotoksyna C. perfringens (zwana CPE) jest przenoszona na plazmid i jest znacznie rzadziej spotykana w izolatach klinicznych niezwiązanych z zapaleniem jelit.
szczepy C. sordellii występują w trzech głównych odmianach pod względem produkcji toksyn. Głównymi czynnikami zjadliwości C. sordellii są jego dwie duże cytotoksyny clostridialne, zwane toksyną śmiertelną (TCSL) i toksyną krwotoczną (tcsh)., Toksyny te powodują zaburzenia cytoszkieletu w komórkach śródbłonka, prowadząc do zapaści naczyniowej i wstrząsu toksycznego. Szczepy występujące w przyrodzie i w infekcjach człowieka niosą geny kodujące zarówno toksyny, jak i toksyny śmiertelne. Do tej pory nie zidentyfikowano szczepów, które zawierają Gen toksyny krwotocznej. Śmiertelna Toksyna sama w Sobie wystarcza do wywołania zespołu wstrząsu toksycznego, a przeciwciała przeciwko TcsL chronią zwierzęta przed śmiercią, co sugeruje, że immunoglobulina dożylna może być stosowana u pacjentów z wstrząsem toksycznym C. sordellii.,
nie wiadomo, czy przeciwciała przeciwko TcsL lub TcsH istnieją w zbiorczej immunoglobulinie ludzkiej, ale toksyny te reagują krzyżowo z C. toksyny B I a, odpowiednio; i przeciwciała przeciwko tym toksynom można znaleźć w normalnej surowicy. Nietoksyczny C. sordellii (ujemny dla TcsL i TcsH) prawdopodobnie nie może powodować typowego zespołu wstrząsu toksycznego, ale szczepy te były związane z bakteriemią, sepsą i zakażeniami endometrium. Wydaje się, że większość szczepów C. sordellii posiada aktywność DNazy, kolagenazy i fosfolipazy C (lecytynazy).
C., septicum produkuje cztery główne toksyny uważane za ważne dla jego patogenezy. Należą do nich Toksyna Alfa (zabójcza, hemolityczna, martwicza), Toksyna beta( Dnaza), Toksyna gamma (hialuronidaza) i Toksyna delta (hemolizyna labilna tlenem). Tworzy również proteazę i neuraminidazę.
C. novyi wytwarza fosfolipazę i dużą cytotoksynę, zwaną toksyną Alfa( tcna), które są prawdopodobnie ważne dla wywołania gangrenowych zakażeń tkanek miękkich.
jakie inne objawy kliniczne mogą pomóc mi w diagnozowaniu i leczeniu zakażeń clostridialnych?,
należy pomyśleć o gangrenie clostridialnej, gdy występują szybko postępujące infekcje tkanek miękkich, szczególnie jeśli występuje ból nieproporcjonalny do badania lub crepitus. Jeśli Rentgen pokazuje gazu w tkankach miękkich, myśleć clostridia.
wstrząs oporny u wcześniej zdrowej kobiety powinien budzić pojęcie zespołu wstrząsu toksycznego clostridial. Zarówno Streptococcus grupy a, jak i S. aureus mogą również powodować wstrząs toksyczny u zdrowych kobiet.
reakcja Białaczkowa, hemokoncentracja i brak gorączki sugerują wstrząs toksyczny C. sordellii.,
zapytaj o stosowanie leku iniekcyjnego u pacjentów z zakażeniami tkanek miękkich lub bakteriemią.
zapytaj o spożycie produktów mięsnych, które mogły być zbyt długo pomijane w temperaturze pokojowej. Jeśli bliskie kontakty miały obfitą wodnistą biegunkę w tym samym czasie, co twój pacjent, zapytaj, czy jadł podobne jedzenie.
zapytaj o niedawny poród, aborcję, amniopunkcję lub zabiegi ginekologiczne sugerujące clostridial zapalenie błony śluzowej macicy i wstrząs toksyczny.
Jak można zapobiec zakażeniu clostridialnym?
, infekcję perfringens najlepiej przeprowadzić utrzymując mięso w odpowiedniej temperaturze. Gotowane mięso należy podawać na gorąco (>140ºF) jak najszybciej po ugotowaniu. Naczynie należy szybko schłodzić na lodzie lub przez chłodzenie, jeśli nie zostanie zużyte natychmiast. Podgrzewanie zimnego mięsa powinno osiągnąć wewnętrzną temperaturę 165ºF lub wyższą, aby zabić bakterie, które mogły rosnąć podczas chłodzenia.
nie ma dostępnych szczepionek ani leków zapobiegawczych stosowanych u ludzi w zakażeniach tkanek miękkich clostridial, chociaż jest to aktywny obszar badań.,
jakie są dowody na konkretne zalecenia dotyczące zarządzania i leczenia?
(jest to pomocny zasób dostarczony przez CDC.)
Stevens, DL, Aldape, MJ, Bryant, AE. „Zagrażające życiu zakażenia clostridialne”. Anaerobe. o. 18. 2012. S. 254-9. (Jest to wspaniały przegląd patogenezy, prezentacji klinicznej, diagnozy i postępowania w ciężkich zakażeniach clostridialnych. Bibliografia jest również bardzo dobra. Autorzy ci są ekspertami w ciężkich zakażeniach clostridialnych.)
Zane, S, Guarner, J. „Ginekologiczny szok toksyczny u kobiet w wieku rozrodczym”., Current Dis Rep.vol. 13. 2011. 561-70 (Jest to bardzo kompletny przegląd zespołu wstrząsu toksycznego po porodzie i poaborcji clostridial. Autorzy Ci badają to zjawisko od wielu lat.)