Diagnosing and Treating Nosal Septal Perforations

Streszczenie

autorzy prezentują obszerny przewodnik po leczeniu perforacji przegrody nosowej. Skuteczna naprawa chirurgiczna wymaga unaczynionych klapek tkankowych, międzypozycyjnego rusztowania tkankowego i bezciśnieniowego zamknięcia. Jednak techniki chirurgiczne różnią się w zależności od wielkości wady i nie ma jednej powszechnie skutecznej procedury.,obecnie jest członkiem ASAPS, a od 2012 roku jest członkiem ASAPS, a od 2015 roku członkiem ASAPS.obecnie jest członkiem ASAPS, a od 2012 roku jest członkiem ASAPS, a od 2015 roku członkiem ASAPS.

perforacja przegrody nosowej może być spowodowana obustronnym przerwaniem mucoperichondrium przegrody międzykomorowej, a następnie martwicą lub zniszczeniem leżącej chrząstki czworobocznej lub, często, zakłóceniem mucoperichondrium i leżącej obok chrząstki lub kości przegrody międzykomorowej., Spośród wielu możliwych przyczyn tego zaburzenia, chirurgii przegrody jest najbardziej powszechne.

skuteczna naprawa jest wyzwaniem, nawet dla najbardziej doświadczonego chirurga nosa. Nie ma jednej procedury lub uniwersalnie skutecznej naprawy zamknięcia wszystkich perforacji przegrody; jednak udane naprawy mają tendencję do 3 podstawowych wspólnych cech: wykorzystanie tkanki unaczynionej, umieszczenie rusztowania międzypozycyjnego i bez napięcia zamknięcia. Tutaj zbadamy anatomię, fizjologię, prezentację, etiologię, diagnostykę oraz niechirurgiczne i chirurgiczne leczenie perforacji przegrody nosowej.,

objawy

objawy są związane z rozmiarem i położeniem perforacji przegrody. Wraz ze wzrostem rozmiarów perforacji, laminarny przepływ powietrza jest coraz bardziej zakłócany, powodując turbulencje, zwiększoną świadomość nosa i uczucie niedrożności nosa. Zwiększony przepływ turbulentny powoduje obniżenie temperatury i wilgotności nosa, co prowadzi do suchości i uszkodzenia błony śluzowej (Patrz Anatomia i fizjologia). Uszkodzenie błony śluzowej często prowadzi do wyrównawczego wzrostu produkcji śluzu i wtórnego wycieku z nosa, często wytwarzając Chrusty., Krwawienie z nosa występuje na krawędzi perforacji w obszarach, w których błona śluzowa nie leczy nadmiernej chrząstki. Procesy zakaźne, takie jak łagodne zapalenie chondropatii niskiego stopnia i ciężkie śródfazowe zapalenie kości i szpiku mogą pochodzić z obszarów odsłoniętej chrząstki, powodując ból.

pacjenci z małymi perforacjami tylnymi są na ogół bezobjawowe i u takich pacjentów stan ten można zdiagnozować tylko przy starannej endoskopii nosa. Jednak, jak perforacja powiększa, pacjenci ci mogą narzekać na przekrwienie nosa, krwawienie, strupy, gwizdanie, nieprzyjemny zapach i ból., Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z większymi perforacjami przednimi mają większy stopień świadomości nosowej i wykazują oczywiste zewnętrzne deformacje nosa, a także utratę podparcia grzbietowego (nos siodłowy).

etiologia

przyczyny perforacji przegrody nosowej, Zwykle wieloczynnikowej, można podzielić na jatrogenne, pourazowe, zapalne, zakaźne, nowotworowe i żrące.

• jatrogenne. Poprzednia operacja przegrody jest najczęstszą przyczyną perforacji przegrody, z częstości występowania zgłaszane tak wysokie, jak 25% po resekcji podśluzówkowej.,1-3 gdy przylegające płatki mucoperichondrial są ranne podczas operacji, jest prawdopodobne, że perforacja rozwinie się, rozciągając się na całej długości. Zalecamy natychmiastowe wykrycie i naprawę wszelkich przylegających urazów płata, a następnie umieszczenie rusztowania międzyprzedsionkowego za pomocą przeszczepu chrząstki, zmiażdżonej chrząstki, zespołu mięśni postauricular lub powięzi. Opcje rusztowania nieautologicznego obejmują acelularny allogeniczny przeszczep skóry człowieka( Alloderm LifeCell, Branchburg, NJ); Bioglass S53P4 (Porex Surg.,, Newman, GA); osierdzie bydlęce (Braile Biomedica, Sao Jose Do Rio Preto, Brazylia); lub podśluzówkowe trzody chlewnej (Surgisis ES Cook Surgical, Bloomington, IN).4-7 inne przyczyny jatrogenne obejmują kauteryzację nosa i / lub pakowanie do krwawienia z nosa, umieszczenie rurki nosowo-żołądkowej, przewlekłe stosowanie kaniuli nosowej i przedłużoną intubację nosa.

  Anatomia i fizjologia

  przegroda nosowa ma segmenty kostne i chrzęstne, które są pokryte mucoperiosteum i mucoperichondrium. Błony śluzowe przegrody nosowej zawierają pseudostratyfikowany kolumnowy nabłonek oddechowy., Vomer (inferior) i prostopadła Płyta etmoid (superior) przyczyniają się do przegrody tylnej. Chrząstka czworoboczna rozwija się embriologicznie jako pojedyncza jednostka z dwiema trzecimi górnych chrząstek bocznych. Chrząstka czworoboczna różni się znacznie pod względem wielkości, kształtu i wymiaru. Chrząstka czworoboczna przegrody zapewnia grzbietową formę i wsparcie od nosa do płata w obszarze nadpobudliwości.

  ukrwienie przegrody nosowej pochodzi zarówno z wewnętrznych, jak i zewnętrznych układów szyjnych., Górna część przegrody nosowej jest zaopatrywana przez przyśrodkową gałąź wewnętrzną tętnicy przedniej i gałąź przegrodową tętnicy tylnej. Tętnica sphenopalatine zaopatruje części przegrody nosowej Środkowej i tylnej poprzez gałąź przegrody tylnej. Tętnica podniebienna większa zaopatruje przegrodę dolną i Środkową. Gałęzie przegrody górnej tętnicy wargowej zaopatrują przegrodę przednią. Naczynia te zespolone są wewnętrznie w splocie Kesselbacha. Czucie przegrody nosowej jest zapewnione przez przedni nerw etmoidalny i nerw nosowo-rdzeniowy., Przegroda nosowa dzieli kanały nosowe, tworząc środowisko dla laminarnego przepływu powietrza, który optymalizuje ocieplenie, nawilżenie i filtrację powietrza.

• Perforacja przegrody nosowej spowodowana urazem może wynikać ze złamań nosa / przegrody, nieleczonych krwiaków przegrody nosowej, ciał obcych nosa, rhinoliths i wybieranie nosa.

• , Przyczynami perforacji przegrody były toczeń rumieniowaty układowy, choroba Leśniowskiego-Crohna, guzowate zapalenie wielostawowe, ropne zapalenie skóry, zapalenie skóry, zespół antyfosfolipidowy i reumatoidalne zapalenie stawów. Choroby ziarniniakowe powodujące perforacje przegrody obejmują sarkoidozę, ziarniniakowatość Wegenera, trąd i gruźlicę. Zapalenie naczyń, takie jak Henoch-Schonlein, mikroskopowe zapalenie naczyń, i Osler-Weber-rendu”s choroba, także był zamieszany.

• , Kiła, HIV, choroby grzybicze (mucormycosis, aspergilosis), błonica, Mycobac terium kansasii, zakażenie pasożytnicze (leishmaniasis) i półpaśca są zakaźne przyczyny perforacji przegrody nosowej.

• nowotwór. Raki, chłoniaki T-komórkowe i krioglobulinemias mogą występować z perforacji przegrody nosowej. Wielu pacjentów mających te warunki obecne z bólem, który jest nieproporcjonalny do wielkości ich zmian. Wszelkie podejrzane zmiany w błonie śluzowej należy wykonać biopsję.

• Caustic. Nielegalne zażywanie narkotyków może prowadzić do perforacji przegrody., Z tych narkotyków kokaina jest najgorszym przestępcą. Perforacja przegrody może wystąpić w wyniku bezpośredniego działania substancji domieszkowych, z toksycznymi skutkami nasilonymi przez działanie zwężające naczynia krwionośne kokainy. Przewlekłe nadużywanie leków może trwale uszkodzić błonę śluzową nosa i prowadzić do podwyższonej świadomości nosa i przewlekłej niedrożności. Podobne zmiany fizjologiczne w błonie śluzowej można zaobserwować po nadużywaniu inhalatorów oksymetazoliny, fenylefryny lub mentolu., Miejscowe kortykosteroidy były również zaangażowane w powstawanie perforacji przegrody, a więc ma narażenia zawodowego na niektóre chemikalia lub pył aerozolizowany, takich jak sześciowartościowy chrom, opary kwasu chromowego, opary kwasu siarkowego i pył szklany. W grę wchodzą również rtęć i fosfor.,

ocena diagnostyczna

aby uzyskać jak najdokładniejszą ocenę diagnostyczną, należy skupić się na badaniu histologicznym i fizykalnym na etiologii, wielkości, wymiarach i anatomicznym położeniu perforacji przegrody nosowej:

• wykonać endoskopię nosa, skrupulatnie badając przegrodę nosową i jamę nosową.

• ocenić jakość i ilość pozostałej błony śluzowej oraz zbadać pozostałą chrząstkę i granice perforacji.

• wykonać tomografię komputerową (CT) zatok przynosowych i jamy nosowej (ryc. 1).,

  Rysunek 1

  tomografia komputerowa dużej perforacji przegrody nosowej.

  Rysunek 1

  tomografia komputerowa dużej perforacji przegrody nosowej.

• w obecności procesu zapalnego należy rozważyć bakterie tlenowe, beztlenowe, szybko kwasowe i grzybowe.

• w przypadku silnego podejrzenia choroby reumatologicznej, choroby tkanki łącznej lub silnego wywiadu rodzinnego, zalecamy wykonanie badania serologicznego., Obejmuje to szybkość sedymentacji erytrocytów, czynnik reumatoidalny, enzym konwertujący angiotensynę( sarkoidoza), przeciwciała cytoplazmatyczne przeciw neutrofilom (ziarniniakoza Wegenera) i fluorescencyjne wchłanianie przeciwciał treponemalnych (kiła). Poprzedzić interwencję chirurgiczną z leczeniem wszelkich predysponujących chorób ogólnoustrojowych i stabilizacji ostrego / przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa.

Postępowanie niechirurgiczne

Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z perforacją przegrody nosowej odniosą korzyści ze schematu higieny nosa, w tym rutynowego płukania solą fizjologiczną., Można dodać podchloryn sodu, stosowany wieczorem z nawadnianiem 1-litrowym. Nawilżanie środowiska z zastosowaniem środków zmiękczających nos, takich jak wazelina, żel do nosa Ayr Soline (BF Ascher, Lenexa, KS), Bactroban (Glaxo SmithKline, Research Triangle Park, NC)) może zmniejszyć strupowanie nosa. Miejscowe estrogeny mogą zmniejszyć metaplazję płaskonabłonkową błony śluzowej i zwiększyć unaczynienie nosa. Preparat Premarin krem lub spray do stosowania miejscowego (Wyeth Pharmaceuticals, Philadelphia, PA), 25 mg/60 mL soli fizjologicznej, może być stosowany z dawkowaniem ustalonym na podstawie odpowiedzi klinicznej.,8

pacjentom z chorobami przewlekłymi, uporczywym nielegalnym zażywaniem narkotyków lub słabym kandydatom chirurgicznym należy zaproponować obturację przegrody nosowej. Jednak tylko 50% pacjentów z obturacją nosa zgłasza długoterminową zgodność i satysfakcję. Umieszczenie obturatora może być wykonane w ustawieniu biurowym w znieczuleniu miejscowym lub w sali operacyjnej w ” znieczuleniu zmierzchowym.”Protezy mogą wyeliminować krwawienie z nosa, gwizdanie i zmniejszyć świadomość nosa., Obturatory są dostępne w różnych materiałach, w tym silastycznych, silikonowych i akrylowych i mogą być wykonane na zamówienie przy użyciu informacji z trójwymiarowego obrazowania CT. Skrzywienie może nasilać się wraz z obturacją przegrody nosowej.

leczenie chirurgiczne

celem naprawy nie jest po prostu zamknięcie wady, ale przywrócenie normalnej formy i funkcji. Aby to osiągnąć, chirurg musi wybrać prawidłowe podejście, interpositional materiału rusztowania i techniki wykorzystującej zdrowe tkanki unaczynione.,

skuteczne zamknięcie perforacji przegrody zależy przede wszystkim od wielkości perforacji i dostępności rodzimej błony śluzowej nosa. Zawsze lepiej jest, o ile to możliwe, zastąpić tkankę podobną tkanką. Brak zdrowej błony śluzowej nosa może uniemożliwić zamknięcie dużych wad bez pobierania tkanki spoza nosa. Największe napięcie rany jest zwykle od podłogi do grzbietu, a perforacje, które rozciągają się od podłogi do grzbietu, są najtrudniejsze do zamknięcia.,

perforacje przegrody nosowej goją się bardziej konsekwentnie, jeśli między naprawionymi klapami przegrody znajduje się rusztowanie tkanki łącznej. Rusztowanie działa jako bariera między klapami śluzowo-śródpiersiowymi podczas gojenia i zmniejsza ryzyko rozedrgania i reperforacji. Wielu autorów udokumentowało większe niż 90% szybkości zamykania za pomocą obustronnych klap rozwoju mucoperichondrial i przeszczepów rusztowania międzykomórkowego chrząstki, powięzi, perykranium, acelularnej ludzkiej skóry właściwej, podśluzów jelita cienkiego świń, osierdzia bydła i szkła bioaktywnego.,4-6,9-12

Opisano wiele udanych technik, w tym endonasal, endonasal z alatomią, endoskopowy i zewnętrzny transcolumellar.1,3,11–15 podejście zewnętrzne (otwarte) zapewnia lepszy dostęp chirurgiczny z przewagą wizualizacji obuocznej dla uniesienia płata śluzowo-śródpiersia. Dodając Endoskop (4 mm / 30 stopni) do podejścia otwartego, uzyskujesz doskonałą tylną wizualizację i oświetlenie, które są przydatnymi narzędziami do uporczywych obszarów wokół małżowiny i grzebienia szczękowego., Wady otwartego podejścia obejmują zakłócenie mechanizmów podtrzymujących końcówki i pooperacyjny obrzęk supratip. Endoskop Wymaga Kamery, monitora Wideo i dodatkowego sprzętu. Można go jednak wykorzystać jako doskonałe narzędzie dydaktyczne i dokumentacyjne. Midfacial degloving procedury donoszono o zamknięciu perforacji przegrody nosowej; jednak to podejście przerywa przedni dopływ krwi do nosa i ma 20% odsetek częściowego zwężenia przedsionkowego.,16

wady poniżej 1 cm

w przypadku wad o średnicy poniżej 1 cm preferujemy podejście endonasalne z pomocą endoskopową (4 mm/30 stopni). Tworzy obustronny dwupienny płat śluzowy z międzyprzedsionkowym rusztowaniem zmiażdżonej chrząstki przegrodowej lub tkanki łącznej mięśni postaurykularnych.Należy ostrożnie odświeżyć krawędzie perforacji, aż do uzyskania zdrowego mucoperichondrium. Wykonaj nieco dłuższe nacięcie hemitransfixion i twórz obustronne klapy mucoperichondrialne otaczające perforację, rozciągające się od dna nosa do grzbietu nosa., Z jednej strony wykonaj crescenteric relaksujące nacięcie dorsally z zakrzywioną w dół tylną, promując awans w kierunku dna nosa. Następnie zszyć dolny margines perforacji do wysuniętego marginesu płata, zamykając jedną stronę perforacji przegrody nosowej. Po przeciwnej stronie wykonaj relaksujące nacięcie wzdłuż dna nosa i przesuń klapę śluzowo-śródpiersia w celu zamknięcia. Między 2 klapami nałożyć zmiażdżoną chrząstkę lub przeszczep tkanki łącznej i zabezpieczyć ją poziomymi szwami wchłaniającymi materac i klejem tkankowym (Vitagel, Orthovita Malvern, PA)., Dodatek kleju tkankowego pomaga zabezpieczyć rusztowanie i wyeliminować martwą przestrzeń. Następnie zamknij nacięcie hemitransfixion, sprawdź naprawę i zbadaj ją za pomocą endoskopu. Istnieje wiele innych technik zamykania mniejszych perforacji, w tym dolnych płatków małżowiny, przeszczepów chrząstki tragalowej i wolnych przeszczepów małżowiny.,9,18

wady w zakresie od 1 do 4 cm

wady te najlepiej leczyć przy pomocy zewnętrznej korekcji nosa i pomocy endoskopowej, umożliwiającej tworzenie obustronnych klap rozwoju mucoperichondrialnego oraz przy użyciu rusztowania międzyprzedsionkowego tkanki łącznej (ryc. 2). Nasze preferowane materiały rusztowania to zmiażdżona chrząstka i postauriularna tkanka łączna.,

korzystając z zewnętrznego podejścia, połącz nacięcie transcolumellar z obustronnymi nacięciami marginalnymi i podnieś otoczkę tkanek miękkich skóry nosa., Oddzielić krurę przyśrodkową i podnieść obustronne klapy śluzowo-śródpiersiowe otaczające perforację. Obustronnie rozciągnij nacięcia niżej od przednich marginesów perforacji wzdłuż przedsionka nosa do głowy małżowiny dolnej. Kontynuuj uniesienie wzdłuż przedniej i dolnej części dna nosa i pod małżowiną dolną. Uniesienie tylnych, jednoskrzydłowych obustronnych płatów śluzowo-śródpiersiowych w celu zamknięcia ubytku błony śluzowej przegrody nosowej.

endoskop może być pomocny przy rozwarstwieniu w ciasnych lub bliznowatych miejscach., W razie potrzeby, aby pomóc w promowaniu bezstresowego zamknięcia, przesuń mucoperichondrium niżej pod górną chrząstką boczną jako klapę dwubiegunową. Zachowaj dużą ostrożność przy tym manewrze i używaj tylko jednego płata, aby zapobiec obustronnemu narażeniu chrząstki przegrody grzbietowej.

następnie umieść odpowiednio duże rusztowanie tkanki łącznej między obustronnymi klapami mucoperichondrial advancement w celu zamknięcia perforacji (ryc. 3). Użyj poziomych, wchłanialnych szwów materaca i kleju tkankowego, aby zabezpieczyć złożone rusztowanie tkanki łącznej. Bezpieczne szyny silikonowe (0.,25 mm grubości) po obu stronach perforacji i usunąć 3 do 4 tygodni po zabiegu. Ponieważ szyny silikonowe są przezroczyste, naprawę można wizualizować pooperacyjnie w biurze, a szyny pozostawione na miejscu do całkowitego zagojenia i zamknięcia. Szyna chroni miejsce klapy przed wysuszeniem i pozwala na bezpieczne odsysanie pooperacyjne. Utrzymując wilgotność tego obszaru, gojenie jest przyspieszone. Nagie obszary na podłodze nosa i gorszego małżowina małżowinowego ulegną remukosalizacji w ciągu 2 miesięcy., Umieścić Żelfoam nasączony adrenaliną (Pharmacia/Pfizer, Kalamazoo, MI) pod małżowiną dolną, aby zapobiec krwawieniu z nosa. Można również stosować lekkie opakowanie nosowe. Istnieje niewielkie ryzyko zwężenia przedsionkowego z tej techniki.

wady 4 cm lub większe

opisano trzy procedury, które niezawodnie zamykają perforację przegrody nosowej 4 cm lub większą., W pierwszej procedurze, Tardy13 opisuje podprzewodzeniową klapę do zamykania średnich i dużych perforacji stosowanych jako jednowarstwowe zamknięcie, wniesione przez SUPERIOR gingivalbuccal sulcus i pozostawione na uwięzi do jego szypułki. Spóźniony uznał tę technikę za szczególnie przydatną w przypadku wad przednich.

w 1994 roku meyer19 opublikował modyfikację techniki Tardy ' ego, z powodzeniem zamykając 13 z 16 perforacji większych niż 4 cm za pomocą złożonego przeszczepu policzkowego w 3-stopniowej procedurze opóźnienia., Pierwszy etap zabiegu polega na zaprojektowaniu płata policzkowego opartego w pobliżu wędzidełka górnej wargi, który jest wystarczająco długi, aby osiągnąć perforację bez naprężenia. Jest podwyższony i wsparty przerzedzonym przeszczepem chrząstki konchowej, a następnie wraca i zszywa na miejsce. Drugi etap wykonuje się 2 do 3 tygodni później, gdy płat jest ponownie podniesiony i dostarczany do jamy nosowej przez nacięcie w Superior gingivobuccal sulcus do podłogi przedsionka. Krawędzie perforacji są odświeżone, a dalszy koniec klapy kompozytowej zszyty na miejscu., Po odsłoniętej stronie perforacji (kontralateralnej) umieszcza się folię silastyczną. Trzy do 4 tygodni później szypułka jest przecinana i procedura jest zakończona.

w drugiej procedurze Romo i wsp.16 opisali zwiększenie obszaru śluzówki nosa dostępnego do zamknięcia poprzez wkładanie obustronnych ekspanderów tkanki 1 × 3 cm do dna nosa w kieszeni podokostnej. Dwa tygodnie po pierwotnym wstawieniu .5 do 1,0 mL podwielokrotności jałowej soli fizjologicznej wstrzykuje się przezskórnie do obwodowego otworu napełniającego znajdującego się na przedniej ścianie szczęki., Jest to powtarzane co tydzień, aż do uzyskania pożądanej ilości rozszerzania (Zwykle 4-7 mL). Perforacja jest następnie zamykana za pomocą odtłuszczania śródfazowego zaprojektowanego w celu pełnego odsłonięcia sklepienia nosowego i perforacji przegrody nosowej. Ekspandery są usuwane, a rozszerzone Tylne Klapy śluzówki są obracane, aby zamknąć defekt nad rusztowaniem ludzkiej acelularnej macierzy skórnej. Pełna grubość przeszczep skóry jest używany do linii podłogi nosa w celu zapobiegania zwężenia przedsionkowego. Romo zgłosił 82% wskaźnik zamknięcia z tą techniką dla defektów od 2,0 do 4,5 cm.,

trzecia procedura, po raz pierwszy zgłoszona w 1998,20 jest użycie wolnej tkanki do zamknięcia dużych perforacji przegrody. Powięź skroniowo-ciemieniowa, przedramię promieniowe i perforator flaps20–23 zostały wykorzystane do zamknięcia dużych wad. Walton et al23,24 odnotowano udane zamknięcie w 8 z 11 przypadków dużych wad przegrody, ze średnim okresem obserwacji 2,8 roku z konserwacją naprawy. Szablony do rekonstrukcji błony śluzowej nosa zostały sformatowane z modeli 3-wymiarowych przy użyciu tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości., Po zakończeniu rekonstrukcji wszyscy pacjenci wykazali się patentem dróg oddechowych nosa, poprawą formy i estetyki nosa oraz satysfakcją z wyników. Swobodne przenoszenie tkanek należy teraz uznać za realną opcję zamknięcia dużych perforacji przegrody nosowej

wniosek

perforacje przegrody nosowej powstają, gdy stany patologiczne powodują obustronne przylegające zakłócenia mucoperichondrium przegrody nosowej i martwicę leżącej u podstaw chrząstki czworobocznej., Postępowanie niechirurgiczne wymaga wykrycia przyczyny, leczenia przyczynowych chorób ogólnoustrojowych i optymalizacji zdrowia błony śluzowej nosa. Optymalne leczenie operacyjne perforacji przegrody nosowej obejmuje nie tylko zamknięcie wady, ale także przywrócenie prawidłowej funkcji nosa. Nie istnieje jedna spójna technika zamykania wszystkich perforacji, ale skuteczne zamykanie zwykle wiąże się z wykorzystaniem unaczynionych klapek tkankowych, międzypozycyjnego rusztowania tkanki łącznej i bez napięcia zamknięcia., W naszych rękach najlepiej zapewniają to klapy mucoperichondrial advancement oraz międzyprzedmiotowe rusztowanie zmiażdżonych przeszczepów chrząstki lub postaurykularnej tkanki łącznej. Większa perforacja może wymagać specjalnych podejść i różnych klap, w tym swobodnego transferu tkanki w celu optymalnej naprawy i długotrwałego zamknięcia.