w naszej wrześniowej kolumnie „Double Trouble” opisaliśmy pacjenta, który był leczony z powodu pierwotnej jaskry z otwartym kątem przesączania (POAG), a następnie rozwinął podwójne widzenie z porażenia zbieżnego nerwu czaszkowego (CN) VI. W tym miesiącu omawiamy kolejnego pacjenta z jaskrą, który rozwinął podwójne widzenie z bardziej złowrogiej przyczyny.
pacjentem jest 61-letni czarny mężczyzna, który w piątek zachorował na silny ból głowy, który opisał jako „prawostronny” i „dziewięć na dziesięć” pod względem nasilenia bólu i dyskomfortu.,
prawie w tym samym czasie, co początek bólu głowy, jego prawa powieka zaczęła opadać i rozwinął podwójne widzenie. Wziął leki przeciwbólowe bez recepty przez cały weekend, a gdy wyniszczający ból nie ustępował, przyszedł do biura pilnie w poniedziałek rano.
ocena wykazała dobrze odżywionego mężczyznę w ostrym niebezpieczeństwie z prawie całkowitym opadaniem powiek prawostronnych. Po ręcznym uniesieniu pokrywy prawe oko przyjęło pozycję „w dół i na zewnątrz”. Miał znaczną okulistykę z deficytem adduction, elevation i depression., Porwanie było normalne w prawym oku, a ruchliwość w lewym. Co ciekawe, jego prawa źrenica była średnio rozszerzona i minimalnie reagowała na światło, podczas gdy lewa źrenica była mniejsza i normalnie reagowała.
Rozszerzona prawa źrenica i silny ból półczaszkowy wskazywały, że prawdopodobną przyczyną był tętniak wewnątrzczaszkowy, który uciskał włókna nerwowe i pupillomotoryczne. W tym miesiącu omawiamy jeden z jedynych prawdziwych przypadków okulistycznych: tętniakowe porażenie CN III.
Co to jest porażenie CN III?,
nasz pacjent w pierwszym spojrzeniu z prawym opadaniem powieki i okiem, które pojawia się w dół i na zewnątrz (u góry). W lewym spojrzeniu wykazuje niezdolność do addukcji; widoczna jest również anizokoria.
u pacjenta z ostrym porażeniem CN III zwykle występuje nagłe wystąpienie jednostronnego opadania powiek i ophthalmoplegia, któremu często towarzyszy znaczny ból oka lub głowy-w zależności od przyczyny.1-4 tacy pacjenci często skarżą się na podwójne widzenie., Ale, w niektórych przypadkach, podwójne widzenie może być maskowane przez opadanie powiek, który zasłania wzrok w dotkniętym okiem; jednak, gdy pokrywa jest ręcznie podniesiony, pacjent doświadczy podwójne widzenie. Ostrość zazwyczaj nie ma wpływu, chyba że prowokujące zmiany występuje w górnej szczeliny oczodołu, powodując jednoczesne zaangażowanie CN II.
porażenie CN III powoduje pozakomitacyjne, hipotropowe ułożenie oczu (w dół i na zewnątrz). Istnieje ograniczenie uniesienia, depresji i przywodzenia, a także niedoczynność mięśni prostowniczych górnych, dolnych i przyśrodkowych oraz mięśnia skośnego dolnego.,1-3 niedoczynność tych mięśni może być kompletna lub niekompletna.5-7 w każdym przypadku porażenia CN III źrenica może być rozszerzona i minimalnie reaktywna na światło( zaangażowanie źrenic), całkowicie reaktywna i normalna (brak zaangażowania źrenic) lub słabo reagująca (częściowe zaangażowanie źrenic).3,4,7-10
różne objawy neurologiczne—takie jak kontralateralne drżenie intencyjne, ataksja móżdżkowa lub kontralateralne porażenie połowicze—mogą występować równocześnie z rozwojem porażenia CN III, w zależności od przyczyny i miejsca uszkodzenia CN III w pniu mózgu.,3
pacjenci z ostrym porażeniem CN III są zazwyczaj starsi (>w wieku 55 lat). Porażenie CN III jest rzadkie u dzieci, chociaż może wystąpić.7 często występuje równocześnie cukrzyca i (lub) nadciśnienie u osób starszych.3,6,7,11 sporadycznie uraz głowy jest związany z rozwojem porażenia CN III.,12
trzecie porażenie nerwu wynika z uszkodzenia nerwu okularowo-ruchowego w dowolnym miejscu drogi od jądra w mezencefalonie grzbietowym, jego fascynacji w miąższu pnia mózgu, korzenia nerwu w przestrzeni podpajęczynówkowej, zatoki jamistej lub tylnej orbity.3,13
głównym problemem w izolowanym porażeniu CN III występującym w przestrzeni podpajęczynówkowej jest ucisk nerwów spowodowany rozszerzającym się tętniakiem tylnej tętnicy komunikacyjnej (najczęściej) lub tętnicy szyjnej wewnętrznej, bazalnej, przedniej lub skroniowej (rzadziej).,8,9,14-16
około 15% izolowanych porażeń CN III występujących wtórnie do uszkodzeń w obrębie podpajęczynówkowych jest spowodowanych tętniakami.Zawał naczyniowy, często związany z równoczesną cukrzycą lub nadciśnieniem tętniczym, stanowi 35% izolowanych przypadków porażenia CN III.11
ucisk Aneursymalny charakteryzuje się bólem głowy lub retro-oczodołu i anizokorią z rozszerzeniem źrenicy ipsilateralnej, ponieważ rozszerzający się tętniak kompresuje włókna pupillomotoryczne podróżujące z CN III, a także wrażliwe na ból opony durowej i innych tego typu struktur., Pacjenci, u których wystąpi porażenie CN III z powodu ucisku tętniaka, mogą początkowo nie występować z anizokorią lub zajęciem źrenicy.5,8-10 zamiast tego, pacjenci ci zazwyczaj występują z niepełnym porażeniem dziecięcym, które rozwija się i rozwija rozszerzenie źrenic w ciągu kilku dni.3,7, 11
leczenie porażenia CN III
leczenie porażenia CN III u dorosłych zależy od powiązanych wyników i etiologii. W skomplikowanych porażeniach CN III-gdzie zaangażowane są inne struktury nerwowe-pacjent powinien przejść badanie MRI w celu ustalenia etiologii.,3
w przypadkach izolowanych, pełnych porażeń CN III, które nie mają udziału źrenic u pacjentów powyżej 50 roku życia, główną przyczyną jest zwykle niedokrwienny zawał naczyniowy. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic również jest potencjalną etiologią. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) i angiografia metodą rezonansu magnetycznego (MRA), szybkość sedymentacji erytrocytów, białko C-reaktywne, pomiar ciśnienia krwi, morfologia z rozmazem i badanie stężenia glukozy we krwi są wskazane. CT scan i ct angiografia (CTA) są często używane do identyfikacji krwawienia wewnątrzczaszkowego, jak również zidentyfikować lokalizację tętniaka.,
wymagana jest ścisła obserwacja, ponieważ zaangażowanie ucznia może zostać opóźnione o pięć do siedmiu dni. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku pacjentów z niepełnym porażeniem CN III z oszczędzaniem źrenic, ponieważ są one bardziej narażone na rozwój początkowego tętniaka.5
w niedokrwiennym naczyniowym porażeniu CN III źrenica nie będzie się rozwijać, nie nastąpi nieprawidłowa regeneracja, a porażenie samoistnie poprawi się lub ustąpi w ciągu trzech do sześciu miesięcy.,3,11 jeśli porażenie nie wykazuje poprawy w ciągu sześciu do ośmiu tygodni lub rozwija się nieprawidłowa regeneracja, konieczne jest MRI/MRA lub CT/CTA, aby wykluczyć obecność masy utajonej w przestrzeni podpajęczynówkowej.3
jeśli pacjent ma mniej niż 50 lat i ma izolowane, niezwiązane ze źrenicami porażenie CN III, wskazana jest angiografia obrazowa lub śródczaszkowa. W tej grupie wiekowej niedokrwienne naczyniowo-naczyniowe jest mniej prawdopodobne niż tętniak.,
jeśli u dorosłego pacjenta w każdym wieku występuje izolowane, kompletne lub niekompletne porażenie CN III z zajęciem źrenic, należy to uznać za nagły wypadek medyczny. Pacjent powinien poddać się natychmiastowemu MRA/MRI lub angiografii śródczaszkowej. W tych przypadkach przyczyną prawdopodobną jest tętniak położony na skrzyżowaniu tętnicy szyjnej wewnętrznej i tylnej tętnic komunikacyjnych, lub na końcu tętnicy bazalnej. Pacjenci ci powinni być natychmiast wysłani do szpitalnej izby przyjęć z diagnozą i zaleceniami do konsultacji.,
Jeśli tętniak pęknie, istnieje ryzyko śmierci z powodu krwotoku podpajęczynówkowego i przepukliny pnia mózgu przez otwór magnum. W przypadku porażenia CN III spowodowanego tętniakiem podpajęczynówkowym konieczna jest natychmiastowa interwencja neurochirurgiczna. Wspólne leczenie wewnątrznaczyniowe polega na bezpośrednim obcinaniu tętniaka lub embolizacji z odłączanymi cewkami.16,17
dziecięce porażenie CN III u dorosłych jest jednym z niewielu prawdziwych przypadków medycznych obserwowanych w opiece okulistycznej. Pacjenci ci muszą być natychmiast wysłani do szpitala na konsultację neurochirurgiczną.,
w przypadku tej pacjentki od razu podejrzewaliśmy tętniaka wewnątrzczaszkowego. Pacjent i jego żona byli dobrze poinformowani o potencjalnym ryzyku śmiertelności i natychmiast zgodzili się udać na szpitalną izbę przyjęć, gdzie pielęgniarka była już powiadomiona i czekała. Żona pacjenta zadzwoniła 45 minut później, aby zgłosić, że jej mąż przechodzi neuroobrazowanie i konsultację neurochirurgiczną.
ostatecznie zdiagnozowano u niego tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej i poddano go embolizacji z odłączanymi cewkami., Pacjent spędził 22 dni na oddziale intensywnej terapii, a ponad rok później nadal wraca do zdrowia, podkreślając powagę tego stanu.
1. Satyarthee GD, Mahapatra AK. Nietypowa Neuro-okulistyczna prezentacja tętniaka tętnicy przedniej komunikacyjnej z niedowładem trzeciego nerwu. J Clin Neurosci. 2004 Sep;11(7): 776-8.
2 . Bahmani Kashkouli M, Khalatbari MR, Yahyavi ST, et al. Apopleksja przysadki objawiająca się ostrym bolesnym izolowanym jednostronnym porażeniem trzeciego nerwu czaszkowego. Arch Iran Med. 2008 Jul;11(4): 466-8.
3. Yanovitch T, Buckley E., Diagnostyka i leczenie porażenia trzeciego nerwu. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(5):373-8.
4. Delengocky T, Bui CM. Całkowita ophthalmoplegia z udziałem źrenic jako wstępna prezentacja kliniczna herpes zoster ophthalmicus. J Am Osteopath Assoc. 2008 Oct; 108 (10): 615-21.
5. Takahashi M, Kase m, Suzuki Y i in. Niekompletne porażenie okołoruchowe z zachwianiem źrenic spowodowane uciskiem nerwu okołoruchowego przez tętniak mózgowo-rdzeniowy tylny. Jpn JPN 2007;51(6):470-3.
6. Capó H, Warren F, Kupersmith MJ. Ewolucja porażeń nerwu wzrokowo-ruchowego., J Clin Neuroophthalmol. 1992 Mar;12(1):21-5.
7. Richards BW, Jones FR Jr, Younge BR, et al. Przyczyny i rokowanie w 4278 przypadkach porażenia nerwów okołoruchowych, krętkowych i porywa nerwy czaszkowe. Am J Ophthalmol. 1992;113(5):489-96.
8. Kasoff i, Kelly DL Jr. oszczędność źrenic w porażeniu mózgowo-rdzeniowym od tętniaka szyjnego wewnętrznego. Raport sprawy. J Neurochirurg. 1975 Jun;42(6):713-7.
9. Kissel JT, Burde RM, Klingele TG, et al. Niedrożność źrenic z tętniakami tętnic szyjno-tylnych. Ann Neurol. 1983 Feb;13(2):149-54.
10., Saito R, Sugawara T, Mikawa S, et al. Niedowład nerwu okularowo-motorycznego jako wczesny objaw nieuszkodzonych tętniaków tętnic szyjno-tylnych wewnętrznych: trzy przypadki. Neurol Med Chir (Tokio) 2008 Jul;48 (7): 304-6.
11. Akagi T, Miyamoto K, Kashii S, et al. Przyczyny i rokowanie neurologicznie izolowanych dysfunkcji trzeciego, czwartego lub szóstego nerwu czaszkowego w przypadkach porażenia Gałkowo-ruchowego. Jpn JPN 2008 Styczeń-Luty;52 (1): 32-5.
12. Adams ME, Linn J, Yousry I. patologia nerwów ruchowych ocznych III, IV i VI. Neuroimaging Clin N Am. 2008 Maj; 18 (2): 261-82.
13., White JB, Layton KF, Cloft HJ. Izolowane porażenie trzeciego nerwu związane z pękniętym tętniakiem tętnicy przedniej. Neurocrit Care. 2007;7(3):260-2.
14. Aiba T, Fukuda M. jednostronne niedowład nerwu wzrokowo-ruchowego związany z pęknięciem tętniaka tętnicy przedniej komunikacyjnej-dwa przypadki. Neurol Med Chir (Tokio) 2003 Oct;43(10):484-7.
15. Asakura K, Tasaki T, Okada K. przypadek niezakłóconego tętniaka tętnicy skroniowej przedniego, wykazującego porażenie nerwu wzrokowego oszczędzające źrenice. Nie Shinkei Geka. 1986 maj;14(6):777-82.
16. Inamasu J, Nakamura Y, Saito R, et al., Wczesne ustąpienie trzeciego porażenia nerwu po wewnątrznaczyniowym leczeniu tętniaka tętnicy komunikacyjnej tylnej. J Neurooftalmol. 2002 Mar;22(1):12-4.
17. Ahn JY, Han IB, Yoon PH, et al. Obcinanie a zwijanie tętniaków tętnicy komunikacyjnej tylnej z porażeniem nerwu trzeciego. Neurologia. 2006 Jan;66(1):121-3.