podziel się
Harpreet Singh Grewal, MD, i Atul C. Mehta, MD
Towarzystwo Fleischnera po raz kolejny zaktualizowało wytyczne dotyczące przypadkowo odkrytych guzków płucnych., Główne różnice w stosunku do wytycznych z 2005 r.i aktualizacji z 2013 r. obejmują wyższy próg wielkości powodujący konieczność obserwacji radiologicznej; większą elastyczność w doborze odstępów obserwacji w zależności od morfologii guzka i preferencji pacjenta; oraz dłuższy czas trwania nadzoru radiograficznego pod kątem podejrzanych guzków podgromady.
te wytyczne mają na celu uproszczenie zarządzania, zachęcenie do podejmowania decyzji skoncentrowanych na pacjencie i zmniejszenie liczby niepotrzebnych badań kontrolnych. Koncentrują się one na pacjentach w wieku powyżej 35 lat, ponieważ częstość występowania raka płuc jest bardzo niska u młodszych pacjentów., Niniejsze wytyczne nie mają zastosowania do pacjentów z obniżoną odpornością ani do pacjentów z rozpoznanymi pierwotnymi nowotworami płuc. Ogólne zalecenia obejmują uzyskanie przylegającego cienkiego odcinka CT (≤1,5 mm, zazwyczaj 1 mm) z rekonstrukcjami strzałkowymi i koronalnymi oraz za pomocą skanów kontrolnych o niskim promieniowaniu.
w obecnych wytycznych, jeśli szacowane ryzyko zachorowania na raka wynosiło< 1 procent, nie zaleca się obserwacji., Czynniki związane ze zwiększonym ryzykiem to większy rozmiar guzka, spiculacja, położenie górnego płata, obecność rozedmy lub zwłóknienia płuc, zaawansowany wiek, płeć żeńska( tylko dla guzków niesolidnych), wywiad rodzinny, rasa afroamerykańska lub rdzenna Hawajska i co najważniejsze, historia palenia. Aby uzyskać szybkie podsumowanie aktualizacji, zapoznaj się z tabelą; omawiamy również kluczowe zalecenia poniżej na podstawie wielkości guzka, Liczby i morfologii wraz z ryzykiem pacjenta.,
tabela
guzki pojedyncze, stałe, niezalecane
guzki stałe < 6 mm nie wymagają rutynowej obserwacji, ponieważ nawet u pacjentów wysokiego ryzyka szacowane ryzyko złośliwości takiego guzka jest znacznie mniejsze niż 1%. Jednak ryzyko to wzrasta do 1 do 5 procent w przypadku guzków o podejrzanej morfologii i / lub lokalizacji górnego płata, dlatego należy rozważyć kontynuację po 12 miesiącach.,
u pacjentów niskiego ryzyka z pojedynczym, niezapapnionym guzkiem litym mierzącym 6-8 mm zaleca się wstępną obserwację po 6-12 miesiącach, w zależności od wielkości, morfologii i preferencji pacjenta. Pojedyncze badanie kontrolne jest zwykle wystarczające, ale guzki z podejrzaną morfologią lub niepewną stabilnością będą wymagały dodatkowego badania kontrolnego w 18-24 miesiącach. U pacjentów wysokiego ryzyka z pojedynczym, stałym, niezaliczanym guzkiem 6-8 mm zaleca się badanie w wieku 6-12 miesięcy i 18-24 miesięcy.,
średnie ryzyko zachorowania na raka u pacjentów z guzkami > 8 mm wynosi 3% w zależności od charakterystyki pacjenta. U pacjentów z pojedynczymi, niezaliczonymi guzkami o średnicy większej niż 8 mm odpowiednie opcje obejmują powtórzenie CT w ciągu trzech miesięcy, uzyskanie połączonej pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) i CT, pobieranie próbek tkanek lub ich połączenie w zależności od wielkości, morfologii, współwystępowania i innych czynników.,
wielokrotne, stałe, niekalcyfikowane guzki
wielokrotne, Lite, niekalcyfikowane guzki o średnicy mniejszej niż 6 mm są częstym stwierdzeniem w tomografii komputerowej i prawie niezmiennie reprezentują łagodną etiologię, najczęściej ziarniniaki lub węzły chłonne wewnątrzmaciczne. Z tego powodu nie zaleca się rutynowej obserwacji, chociaż u pacjentów wysokiego ryzyka może być odpowiednia 12-miesięczna obserwacja TOMOGRAFICZNA., Z zaleceń tych wyłączeni są pacjenci z rozpoznanym nowotworem złośliwym oraz pacjenci z klinicznymi objawami czynnego zakażenia lub upośledzenia odporności, u których można zalecić krótkotrwałą obserwację w celu wykluczenia odpowiednio nowotworu złośliwego z przerzutami lub zakażenia.
u pacjentów z co najmniej jednym guzkiem 6 mm lub większym zaleca się trzy do sześciu miesięcy obserwacji, z uwzględnieniem drugiego skanowania po 18-24 miesiącach u pacjentów z wysokim ryzykiem. W przypadkach, gdy guzek dominujący jest duży (> 8 mm), należy przestrzegać wytycznych dotyczących pojedynczych guzków tej wielkości.,
guzki ze szkła mielonego
u pacjentów z guzkami ze szkła mielonego (GGNs) o średnicy mniejszej niż 6 mm nie zaleca się rutynowej obserwacji. Zmienione wytyczne obejmują jednak fakultatywną dwuletnią lub czteroletnią obserwację u wybranych pacjentów z guzkami bliskimi 6 mm lub z cechami klinicznymi lub radiograficznymi, które narażają ich na większe ryzyko. To nieco niejednoznaczne zalecenie było spowodowane uznaniem, że 10 procent takich guzków może rosnąć i że 1 procent może przejść do gruczolakoraka przez wiele lat.,
u pacjentów z czystym GGNs > 6 mm zaleca się obserwację po 6-12 miesiącach, a następnie co dwa lata, aż do pięciu lat, biorąc pod uwagę, że niektóre z tych guzków stanowią leniwe gruczolakoraki (3% w jednym dużym badaniu przesiewowym).
pojedyncze, częściowo stałe guzki płucne (PSNs)
w zależności od wielkości części stałej PSNs może reprezentować gruczolakoraka in situ, gruczolakoraka małoinwazyjnego lub gruczolakoraka inwazyjnego. Z tego powodu dla wszystkich PSN ≥ 6 mm zaleca się kontynuację tomografii komputerowej po trzech do sześciu miesiącach, a następnie co roku przez pięć lat., PSN z podejrzaną morfologią, rosnącym składnikiem stałym lub składnikiem stałym > 8 mm należy ocenić za pomocą PET/CT, biopsji lub resekcji.
liczne, podpłomykowe guzki płuca
liczne PSN mniejsze niż 6 mm często wskazują na etiologię zakaźną, ale mogą również reprezentować rozrost gruczolakoraka lub gruczolakoraka in situ. Jeśli guzki te utrzymują się po trzech do sześciu miesiącach obserwacji, zaleca się dalszą obserwację po dwóch i czterech latach w celu potwierdzenia stabilności., Zalecenia dotyczące obserwacji są podobne u pacjentów z co najmniej jednym guzkiem > 6 mm, ze zrozumieniem, że ryzyko wystąpienia wielu pierwotnych gruczolakoraków jest większe w tej grupie.
Dr Grewal jest pracownikiem Instytutu respiratorów. Dr Mehta jest pracownikiem kliniki Pulmonologii.