Jak jest SIADH diagnozowane i zarządzane?

przypadek

70-letnia kobieta z nadciśnieniem tętniczym po upadku. Jej leki to hydrochlorotiazyd. Jej ciśnienie krwi wynosi 130/70 mm / Hg, a tętno 86. Ma normalne, ortostatyczne oznaki życiowe. Jej błony śluzowe są wilgotne i nie ma wzdęcia żył szyjnych, obrzęku ani wodobrzusza. Stężenie sodu w osoczu (PNa) wynosi 125 mmol/l, potasu 3,6 mmol/l, azotu mocznikowego we krwi (BUN) 30 mg/dL, a kreatyniny 0,8 mg / dL. Dodatkowe laboratoria obejmują surowicy hormonu stymulującego tarczycę 1.,12 mln j. M./L, kortyzol 15 µg/dL, osmolalność w surowicy 270 mOsm/kg, kwas moczowy 4 mg/dL, osmolalność w moczu 300 mOsm/kg, sód w moczu (UNa) 40 mmol / L, frakcyjne wydalanie sodu 1, 0% i frakcyjne wydalanie moczanu (FEUrate) 13%. Otrzymuje 2 L izotonicznego soli fizjologicznej dożylnie w ciągu 24 godzin, w wyniku czego pna wynosi 127.

Co jest przyczyną hiponatremii i jak należy ją leczyć?

przegląd

hiponatremia jest jedną z najczęstszych zaburzeń elektrolitowych; jej częstość występowania wynosi aż 30% po przyjęciu do szpitala.,1 hiponatremia jest ważna klinicznie ze względu na wysokie ryzyko śmiertelności w ostrych i objawowych warunkach oraz ryzyko centralnej mielinolizy pontynowej( CPM) lub zgonu ze zbyt szybką korektą.2 nawet tak zwana” bezobjawowa ” łagodna hiponatremia jest związana ze zwiększonym upadkiem i upośledzeniem chodu i uwagi u osób w podeszłym wieku.3

hiponatremia to stan nadmiaru wody w porównaniu z ilością substancji rozpuszczonej w płynie zewnątrzkomórkowym., Aby pomóc w diagnozowaniu etiologii hiponatremii hipotonicznej, różnicowanie jest tradycyjnie podzielone na kategorie w oparciu o stan objętości płynu zewnątrzkomórkowego (ECV), jak pokazano w tabeli 1 (poniżej), przy czym zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) jest najczęstszą przyczyną hiponatremii euvolemicznej.2 jednak dane pokazują, że kliniczne określenie statusu objętości jest często wadliwe, 4 i algorytmiczne podejście do diagnostyki i leczenia daje lepsze wyniki.5

przegląd danych

diagnoza SIADH., Oryginalne kryteria diagnostyczne dla SIADH, z niewielkimi modyfikacjami, przedstawiono w tabeli 2, strona 18).6,7,8 Jednakże stosowanie tych kryteriów w warunkach klinicznych stwarza kilka trudności, w szczególności określenie ECV. Złotym standardem oceny statusu ECV jest radioizotop, co nie jest praktycznie wykonalne.W związku z tym lekarze muszą polegać na zastępczych markerach klinicznych ECV (niedociśnienie ortostatyczne, turgor skóry, suchość błony śluzowej, centralne ciśnienie żylne, stosunek BUN do kreatyniny i stężenie kwasu moczowego w surowicy), które nie są wrażliwe i swoiste.,4. ocena kliniczna ECV jest dokładna tylko w 50% przypadków, kiedy odróżnia się pacjentów z euvolemią od pacjentów z hipowolemią.4

kolejnym wyzwaniem jest interpretacja UNa, która często jest używana jako substytut dla stanu objętości krwi poza tętniczej (EABV).10.10.2010 10: 00, Stosowanie leku moczopędnego nie wpływa jednak na jego działanie i może być pomocne w rozróżnianiu etiologii hiponatremii przy UNa powyżej 30 mmol / L. 11 u pacjentów z prawidłową euvolemią stężenie leku wynosi około 10% i jest zmniejszone (Zwykle <8%) u pacjentów z małą efektywną objętością krwi tętniczej.11,12 badanie z udziałem 86 pacjentów wykazało, że Feuran 12% miał swoistość i dodatnią wartość prognostyczną wynoszącą 100% w dokładnym identyfikowaniu SIADH z hiponatremii indukowanej lekami moczopędnymi u pacjentów przyjmujących leki moczopędne.,W związku z tym UNa jest ważnym markerem stanu EABV, gdy pacjenci nie przyjmują leków moczopędnych; jednak FEUrate powinien być stosowany w przypadku stosowania leków moczopędnych.

kolejną pułapką jest różnicowanie pacjentów z niedoborem soli od tych z SIADH. W takich sytuacjach pomocny jest pomiar zmiany stężenia pna po testowym wlewie izotonicznego soli fizjologicznej. W przypadku niedoboru soli pna zwykle zwiększa się o ≥5 mmol/L po 2 L wlewie soli fizjologicznej, co nie ma miejsca w przypadku SIADH.,Nieprawidłowa diagnoza marnowania soli nerkowej (RSW) jako SIADH powoduje ograniczenie płynów, a w konsekwencji zmniejszenie ECV i zwiększoną zachorowalność.Utrzymywanie się hipourykemii i podwyższonego stężenia Feuranu po wyrównaniu hiponatremii w RSW odróżnia ją od SIADH.13, 14

biorąc pod uwagę te wyzwania, pojawiły się zalecenia dotyczące wykorzystania algorytmicznego podejścia do oceny i diagnozy hiponatremii., W badaniu 121 pacjentów przyjętych z hiponatremią, oparte na algorytmie podejście do diagnozy hiponatremii dało ogólną dokładność diagnostyczną 71%, w porównaniu z dokładnością 32% przez doświadczonych klinicystów.5 Badanie to uwypukliło również SIADH jako najczęstszą fałszywie dodatnią diagnozę, której spodziewano się w przypadku jednoczesnego wystąpienia euvolemii i UNa > 30 mmol / L.,5 przypadków hiponatremii indukowanej lekami moczopędnymi często były błędnie zaklasyfikowane z powodu błędów w dokładnej ocenie stanu ECV, ponieważ u większości z tych pacjentów występowały klinicznie euvolemiczne lub hiperwolemiczne.5 dlatego ważne jest, aby używać algorytmu w identyfikacji SIADH i używać takiego, który nie opiera się wyłącznie na klinicznej ocenie stanu ECV(patrz rysunek 1, poniżej).

Postępowanie w ostrej i objawowej hiponatremii. Gdy hiponatremia rozwija się Ostro, konieczne jest pilne leczenie(patrz rysunek 2 poniżej).Hiponatremię uważa się za ostrą, gdy jej początek następuje w ciągu 48 godzin.,Ostra hiponatremia jest najłatwiej rozpoznawalna w szpitalu i jest zwykle jatrogenna. Małe przeglądy przypadków w latach 80. zaczęły kojarzyć zgony pooperacyjne z podawaniem płynów hipotonicznych.U pacjentów bezobjawowych z hiponatremią pojawiającą się w domu należy rozważyć przewlekłe hiponatremie, ponieważ czas ich trwania często jest niejasny.

ostra hiponatremia lub neurologicznie objawowa hiponatremia niezależnie od czasu trwania wymaga stosowania hipertonicznego roztworu soli fizjologicznej.15 tradycyjnych algorytmów korekcji sodu opiera się na wczesnych seriach przypadków, które koncentrowały się na ograniczeniu powikłań neurologicznych związanych z nadmierną korekcją sodu.17 zaowocowało to protokołami zalecającymi konserwatywną stopę korekty w okresie od 24 do 48 godzin.Podanie 3% soli fizjologicznej z szybkością 1 ml/kg mc./h do 2 ml/kg mc./H powoduje zwiększenie PNa o 1 mmol/l/h do 2 mmol / l / h.,15 ten uproszczony wzór skutkuje podobnymi współczynnikami korekcji jak bardziej złożone obliczenia.Wyrównanie nie powinno przekraczać 8 mmol / l do 10 mmol/l w ciągu pierwszych 24 godzin i 18 mmol/l do 25 mmol/l przez 48 godzin, aby uniknąć CPM.15 PNa należy sprawdzać co dwie godziny, aby upewnić się, że współczynnik korekcji nie przekracza przewidywanego współczynnika, ponieważ wzory nie uwzględniają przyjmowania doustnego i trwających strat.15

ostatnie obserwacje skupione na początkowych czterech godzinach od wystąpienia hiponatremii sugerują, że większa częstość korekcji może być tolerowana bez powikłań.,Szybka korekcja sodu z 4 mmol / l do 6 mmol/l często wystarcza do zatrzymania powikłań neurologicznych.Można to osiągnąć za pomocą wlewu dożylnego (bolus) zawierającego 100 mL 3% soli fizjologicznej.Można to powtarzać dwa razy w 10-minutowych odstępach czasu, aż do uzyskania poprawy neurologicznej.Może to brzmieć agresywnie, ale odpowiadałoby wzrostowi PNa o 5 mmol / L do 6 mmol / L u kobiety o masie ciała 50 kg. Dalsze leczenie płynem hipertonicznym może nie być konieczne, jeśli objawy ustąpią.

Postępowanie w przewlekłej hiponatremii., Hiponatremia wtórna do SIADH poprawia się wraz z leczeniem przyczyny podstawowej, dlatego należy poszukiwać aktywnego leku lub stanu przyczynowego (patrz Tabela 1, p. 17).20

ograniczenie wody. Ograniczenie spożycia płynów jest leczeniem pierwszego rzutu w SIADH u pacjentów bez hipowolemii. Stopień ograniczenia płynów zależy od stężenia substancji rozpuszczonych w moczu.,U wielu pacjentów zaleca się ograniczenie spożycia wody do 500 ml/dobę do 1000 ml/dobę, ponieważ straty ze skóry, płuc i moczu przekraczają tę ilość, co prowadzi do stopniowego zmniejszania całkowitej ilości wody w organizmie.Główną wadą ograniczenia płynów jest słaba zgodność z przepisami ze względu na nienaruszony mechanizm pragnienia.

wlew soli fizjologicznej. Wlew soli fizjologicznej teoretycznie pogarsza hiponatremię z powodu SIADH, ponieważ woda jest zatrzymywana, podczas gdy sól jest wydalana., Jednakże, próba normalna sól fizjologiczna czasami próbuje u pacjentów, u których różnicowanie między hipowolemią i euvolemią jest trudne. Na podstawie badania z serii 17 pacjentów z przewlekłym SIADH, Musch i Decaux doszli do wniosku, że wlew dożylny normalnej (0,9%) soli fizjologicznej zwiększa pna, gdy osmolalność moczu jest mniejsza niż 530 mosm / L. 22

roztwory doustne (mocznik i sól). Doustne przyjmowanie soli zwiększa wydalanie wody23, a tabletki solne są stosowane jako środek drugiego rzutu u pacjentów z uporczywą hiponatremią pomimo ograniczenia płynów.,Doustne podawanie mocznika powoduje również zwiększone wydalanie wolnej wody przez diurezę osmotyczną 24, ale jego słaba smakowitość, brak dostępności w USA i ograniczone doświadczenie użytkownika ograniczyły jego stosowanie.

Demeklocyklina. Demeklocyklina jest pochodną tetracykliny, która powoduje częściową moczówkę prostą nerkową.Jego ograniczenia obejmują powolny początek działania (dwa do pięciu dni) i nieprzewidywalny efekt leczenia z możliwością wywołania głębokiego wielomoczu i hipernatremii., Jest to również związane z odwracalną azotemią i czasami nefrotoksycznością, zwłaszcza u pacjentów z marskością wątroby.

lit. Lit powoduje również moczówkę prostą nerkową w cukrzycy poprzez obniżanie ekspresji pobudzanej wazopresyną aquaporin-2, a tym samym poprawia hiponatremię w SIADH.Jednakże jego stosowanie jest znacznie ograniczone ze względu na nieprzewidywalną reakcję oraz ryzyko śródmiąższowego zapalenia nerek i schyłkowej niewydolności nerek przy przewlekłym stosowaniu. Dlatego nie jest już zalecany w leczeniu SIADH.

antagoniści receptora wazopresyny., Ze względu na rolę nadmiernego stężenia wazopresyny w patofizjologii większości typów SIADH, opracowano antagonistów receptora wazopresyny w celu zapobiegania nadmiernemu wchłanianiu wody, które powoduje hiponatremię. Dwa antagoniści receptora wazopresyny lub waptany zostały zatwierdzone przez FDA do leczenia nieemergentnej hiponatremii euvolemicznej i hiperwolemicznej. Conivaptan jest nieselektywnym antagonistą receptora wazopresyny przeznaczonym wyłącznie do podawania dożylnego. Tolwaptan jest selektywnym antagonistą receptora V2 przyjmowanym doustnie., Zarówno koniwaptan, jak i tolwaptan skutecznie zwiększają stężenie PNa podczas przyjmowania leków.27,28,29,30 tolwaptan zwiększa stężenie PNa w hiponatremii z powodu SIADH i CHF, a w niewielkim stopniu w marskości wątroby.30

najczęstsze działania niepożądane waptanów obejmują suchość w jamie ustnej, zwiększone pragnienie i zwiększone oddawanie moczu, chociaż możliwe są poważne działania niepożądane (hipernatremia lub zbyt szybkie tempo wzrostu PNa).,Nie jest jasne, czy leczenie stabilną, bezobjawową hiponatremią waptanami prowadzi do zmniejszenia zachorowalności lub śmiertelności. W jednym z badań stwierdzono, że tolwaptan zwiększa samoocenę funkcjonowania psychicznego pacjentów, ale badanie tolwaptanu stosowanego w skojarzeniu z lekami moczopędnymi w leczeniu zastoinowej niewydolności serca nie prowadziło do zmniejszenia śmiertelności.29,31 ze względu na koszty, konieczność rozpoczęcia pracy w szpitalu i niejasne długoterminowe korzyści, waptany są zalecane tylko wtedy, gdy tradycyjne środki, takie jak ograniczenie płynów i tabletki z solą, nie powiodły się.,

powrót do sprawy

nasza pacjentka ma hiponatremię hipotoniczną opartą na niskiej osmolalności surowicy. Czas trwania hiponatremii jest niejasny, ale pacjentka nie doświadcza drgawek ani śpiączki. Z tego powodu hiponatremię należy powoli korygować i nie jest wskazane hipertoniczne podawanie soli fizjologicznej.

Jak to jest powszechne w praktyce klinicznej, jej prawdziwy stan objętości jest trudny do klinicznie ustalenia. Po badaniu fizykalnym wydaje się euvolemiczna, ale ponieważ jest na hydrochlorotiazydie, może być subtelnie hipowolemiczna., UNa 40 mmol / L nie jest zgodna z hipowolemią, ale jej dokładność jest ograniczona w podawaniu leków moczopędnych. Brak poprawy stężenia sodu o co najmniej 5 mmol / L po 2 L prawidłowej infuzji soli fizjologicznej przemawia przeciwko małej skutecznej objętości krwi tętniczej i wskazuje, że jest mało prawdopodobne, aby hydrochlorotiazyd był przyczyną hiponatremii.

dlatego najbardziej prawdopodobną przyczyną hiponatremii jest SIADH, diagnoza dodatkowo potwierdzona podwyższonym Feuranem o 13%., Jej przewlekła hiponatremia powinna być początkowo zarządzana z ograniczeniem płynów, podczas gdy rozpoczyna się dochodzenie w sprawie podstawowej przyczyny SIADH.

Bottom Line

diagnoza SIADH opiera się na starannej ocenie wartości laboratoryjnych, zastosowaniu algorytmu i rozpoznaniu ograniczeń oceny klinicznej stanu objętości. Podstawową przyczyną SIADH musi być również poszukiwane i traktowane. TH

Dr Grant jest klinicznym wykładowcą chorób wewnętrznych, Dr Cho jest klinicznym instruktorem chorób wewnętrznych, a Dr., Nichani jest adiunktem medycyny wewnętrznej w University of Michigan Hospital and Health Systems w Ann Arbor.