Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń

czy ten pacjent ma leukocytoklastyczne zapalenie naczyń?

Leukocytoclastic vasculitis (LCV) jest często błędnie stosowanym terminem histopatologicznym opisującym mikroskopowe zmiany obserwowane w różnych typach zapalenia naczyń skóry i narządów wewnętrznych. Jednak LCV bardziej typowo odnosi się do małych naczyń krwionośnych skóry., Terminy skórne LCV, skórne zapalenie naczyń małych naczyń i skórne leukocytoklastyczne zapalenie naczyń są stosowane zamiennie dla tego typu skóry-dominujące zapalenie naczyń, które najczęściej występuje z wyczuwalną plamicą na kończynach dolnych.

w Nomenklaturze Chapel Hill z 1994 r.zdefiniowano leukocytoklastyczne zapalenie naczynioruchowe skóry jako izolowaną, ograniczoną przez skórę chorobę bez ogólnoustrojowego zapalenia naczyń lub kłębuszkowego zapalenia nerek. Zrewidowana nomenklatura z 2012 Chapel Hill wymienia teraz skórne leukocytoklastyczne zapalenie naczyń i skórne zapalenie tętnic jako dwa z naczyń jednonarządowych (tj.,, bez cech wskazujących, że jest to ograniczona ekspresja ogólnoustrojowego zapalenia naczyń). Dokładny sposób rozróżnienia między skórnym leukocytoklastycznym zapaleniem naczyń i skórnym zapaleniem tętnic nie jest jasno określony, co dodatkowo dowodzi utrzymującej się niejasności stojącej za pojęciami LCV. Nomenklatura wyraźnie podkreśla również, że niektórzy pacjenci, u których pierwotnie zdiagnozowano zapalenie naczyń skórnych, mogą później przejawiać objawy ogólnoustrojowego zapalenia naczyń., Dlatego rozpoznanie LCV skóry na podstawie typowych wyników klinicznych i histologicznych, należy wykluczyć ogólnoustrojowe zaangażowanie i poszukiwanie przyczyn i chorób towarzyszących.

Epidemiologia

LCV skórne nie jest rzadkością. W sumie 38-55 na milion dorosłych rocznie diagnozuje się stan, w porównaniu z 5-10 na milion zdiagnozowano rocznie ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń. Skórna LCV dotyczy obu płci w równym stopniu i w każdym wieku. Możliwe przyczyny są liczne., Często jest to stan ograniczony do skóry i łagodny o nieokreślonym pochodzeniu, ale może stać się przewlekły i / lub cechować się nawracającymi rozbłyskami, o znaczącym wpływie psycho-społecznym.

może również stanowić pierwszą manifestację cięższej choroby z powikłaniami pozasłonecznymi i potencjalnie zagrażającymi życiu, w tym układowymi naczyniami krwionośnymi, ale także infekcjami, chorobami tkanki łącznej i nowotworami złośliwymi.,

Prezentacja kliniczna

choroba klasycznie objawia się purpurowymi grudkami o średnicy kilku milimetrów, umieszczonymi głównie na dolnych kończynach i innych obszarach zależnych, ale także często obejmującymi uda, pośladki i podbrzusze. Górna część ciała jest rzadziej dotknięta. Te zmiany skórne mogą być subtelnie wyczuwalne lub trwałe, martwicze i (lub) owrzodzone, a czasami zbiegające się i wybroczyny. Często występuje aureola rumienia wokół zmian i związany z tym obrzęk dotkniętej kończyny.,

pęcherzyki, krosty i grudki pokrzywkowe są czasami widoczne, ale większe krwotoczne bullae, guzki podskórne i siateczkowce żywe są mniej powszechne i powinny wzbudzić podejrzenie zapalenia naczyń z udziałem średnich naczyń. Na rysunkach 1, 2, 3 i 4 przedstawiono skórne LCV.

Rysunek 1.

Rysunek 2.

Rysunek 3.

Figure 4.

pierwsze zmiany skórne zwykle rozwijają się szybko w uprawach w ciągu 1 do 2 dni. Ta ostra erupcja może sugerować poprzedzający związany WYZWALACZ., Inne zmiany pojawiają się w kolejnych dniach lub tygodniach. Liczba zmian jest bardzo zmienna, od kilku do setek.

poszczególne zmiany zwykle trwają 2-3 tygodnie przed zanikiem, pozostawiając przebarwienia i / lub zanikowe, blizny, jak obszary. Nowe zmiany mogą pojawiać się prawie codziennie aż do rozpoczęcia leczenia lub wycofania wyzwalacza. Kolejne rozbłyski mogą występować w różnych odstępach czasu, od dni lub tygodni do czasami lat. Owrzodzone zmiany, szczególnie na kończynach dolnych, mogą być powolne do gojenia.

LCV skóry może być głównie problemem estetycznym., Zmiany purpurowe są rzadko bolesne, chyba że stają się owrzodzenia. Mogą być swędzące lub towarzyszy ból dyskomfort lub ciężkość, zwłaszcza gdy erupcja prowadzi do obrzęku tkanek miękkich. Artralgias sąsiednich stawów, głównie kostek, są wspólne podczas i / lub przed Race. Frank zapalenie błony maziowej lub zapalenie stawów jest rzadkie i sugeruje obecność choroby ogólnoustrojowej.,

uważna ocena poprzedzających lub towarzyszących objawów – zwłaszcza gorączki, bólu brzucha, drętwienia lub mrowienia rąk lub stóp, obecności obfitego krwiomoczu lub krwawych stolców, kaszlu lub duszności – jest ważna dla szybkiej identyfikacji potencjalnie ciężkich pozaskórnych objawów zapalenia naczyń.,

pacjenci z LCV skóry czasami identyfikują czynniki wyzwalające lub zaostrzające, takie jak spożycie określonego leku lub pokarmu, spożycie alkoholu, długotrwałe stanie, ciepło lub Wilgotność, miesiączka, zakażenie górnych dróg oddechowych lub inne niepowikłane choroby zakaźne. Rzadko te czynniki są jedyną przyczyną zapalenia naczyń. Jednak dokładny wywiad z pacjentem jest niezbędny, ponieważ identyfikacja takich czynników może odgrywać ważną rolę w długoterminowym zarządzaniu.,

zakres i dokładna charakterystyka zmian skórnych LCV nie pozwala wiarygodnie przewidzieć ich przyczyny ani prawdopodobieństwa wykrycia cięższych objawów pozaskórnych. Dlatego konieczne jest przeprowadzenie dokładnej, rozległej i systematycznej diagnostyki.

jakie badania wykonać?

badania laboratoryjne

zasadniczo rozpoznanie LCV jest histopatologiczne. Gdy zmiany klinicznie podejrzane o LCV są odnotowywane w badaniu, pierwszym i najważniejszym testem diagnostycznym jest często biopsja skóry.,

Po potwierdzeniu histologicznym LCV praca lekarza dopiero się rozpoczęła. Po dokładnym przeglądzie systemów i badaniu fizykalnym należy podjąć ukierunkowane działania w celu zidentyfikowania możliwych przyczyn i wykluczenia chorób ogólnoustrojowych. U około połowy pacjentów podstawową przyczynę można znaleźć: zakażenie (15-20%), choroba zapalna (15-20%), leki lub leki (10-15%) i nowotwór złośliwy (<5%), a pozostałe 45-55% idiopatyczne.,

podstawowe lub badania pierwszego rzutu obejmują morfologia z rozmazem, poziom kreatyniny w surowicy, poziom białka C-reaktywnego i (lub) szybkość sedymentacji, enzymy wątrobowe, i moczu (z przeglądu mikroskopowego). Badanie Guaiac stolca może być przydatne do badania zaangażowania przewodu pokarmowego.,

Jeśli podejrzenie ogólnoustrojowego zapalenia naczyń lub konkretnej choroby podstawowej jest wysokie lub jeśli nie ma oczywistej przyczyny zapalenia naczyń, można zlecić dodatkowe badania, w tym testy na przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) i przeciwciała przeciwko wyekstrahowanym antygenom jądrowym( anty-ENA), przeciwciała przeciw neutrofilom cytoplazmatycznym (ANCA), składniki dopełniacza C3 I C4, czynnik reumatoidalny, a także badania przesiewowe krioglobulin, elektroforezę białek w surowicy, określenie czasu aktywowanej częściowej tromboplastyny oraz seologie wirusowe (wirusowe zapalenie wątroby typu B, a zwłaszcza C i HIV).,

w zależności od kontekstu i wyników tych pierwszych badań można zlecić inne badania, takie jak badania na kriofibrynogen, antykoagulant tocznia, glikoproteinę anty-B2 I, antykardiolipinę, DNA przeciw dwuniciowe, peptyd cytrulinowy przeciwcykliczny i poziomy Iga w surowicy, jak również immunoelektroforezę białka w surowicy, testy na celiakię, zimną aglutyninę, specyficzne seologie, echokardiografię i Posiew krwi i / lub moczu w przypadku zakażenia, szczególnie wewnątrznaczyniowe lub neisserial, podejrzewa.,

biopsja

w przypadku podejrzenia zapalenia naczyń skóry, biopsja jest prawie zawsze konieczna, aby potwierdzić podejrzaną diagnozę i pokierować dalszym postępowaniem. Wyniki histologiczne są dynamiczne, więc biopsja wykonana zbyt wcześnie lub zbyt późno w ewolucji zmian może być nie diagnostyczne. Zasadniczo biopsja powinna być skierowana na stosunkowo nową lub świeżą zmianę, około 12-48 godzin, i należy dołożyć wszelkich starań, aby wykonać biopsję tego samego dnia, gdy pacjent jest postrzegany, jeśli są nowe zmiany.,

Klasyczne wyniki badania LCV obejmują nacieki naczyniowe i okołonaczyniowe powierzchownych i śródskórnych małych naczyń krwionośnych z neutrofilami i gruz granulocytarny lub pył jądrowy (leukocytoklasis), martwicę fibrynoidów i zaburzenia ścian naczyń oraz wynaczynienie krwinek czerwonych (ryc. 5). Inne mieszane komórki zapalne, takie jak limfocyty lub eozynofile mogą być obecne.

Rysunek 5.

Ten histologiczny wzór nie jest specyficzny dla żadnej jednostki; można go zobaczyć w każdym zespole naczyń. To również może być postrzegane w różnych infekcji, neutrofilowe dermatozy, wrzody łóżka, lub reakcje ukąszenia owadów. W związku z tym, korelacja kliniczno–patologiczna musi zostać ustalona przed postawieniem ostatecznej diagnozy.,

ważne jest, że w przypadku podejrzenia skórnego LCV należy również wykonać biopsję do bezpośredniej analizy immunofluorescencji w celu wykrycia osadzania się kompleksu immunologicznego (złoża dopełniacza i/lub immunoglobulin). Obecność IgA sugeruje rozpoznanie zapalenia naczyń IgA (plamica Henocha-Schonleina).

badania Immunofluorescencyjne mogą również pomóc wykluczyć warunki, które mogą być czasami związane z wtórnym zapaleniem naczyń skóry, takie jak toczeń rumieniowaty układowy (test zespołu tocznia, z IgG i odkładania dopełniacza na dermoepidermalnym złączu).,

wreszcie, termin „leukocytoclastic vasculitis” jest czasami niewłaściwie używany do opisania izolowanych okołonaczyniowych nacieków zapalnych (tj. bez nacieku ściany naczynia lub martwicy fibrynoidowej, a zatem bez prawdziwego zapalenia naczyń). Dlatego należy przeczytać szczegółowy raport patologiczny, sprawdzając, czy przeprowadzono bezpośrednie badanie immunofluorescencji, a nie opierając się wyłącznie na diagnozie liniowej.

obrazowanie

należy zlecić wykonanie prześwietlenia klatki piersiowej, jeśli nie zostało wykonane niedawno. W zależności od kontekstu i związanych z nim wyników badań klinicznych można wskazać inne badania., Tomografia komputerowa tętnicy brzusznej, trzewnej i nerkowej (lub konwencjonalna angiografia) może być przydatna przy podejrzeniu udziału średniej wielkości naczyń nerkowych lub innych naczyń trzewnych.

tomografia komputerowa klatki piersiowej, brzucha i miednicy może być wskazana w poszukiwaniu nowotworów złośliwych, szczególnie u starszych pacjentów, procesów zakaźnych lub objawów ogólnoustrojowego zapalenia naczyń lub innej choroby., U młodszych pacjentów istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia izolowanego i łagodnego stanu lub zapalenia naczyń IgA (plamica Henocha-Schonleina), ale pacjenci w podeszłym wieku (>w wieku 40 lat w chwili wystąpienia choroby) powinni poddać się bardziej szczegółowym badaniom w kierunku współistniejących nowotworów hematologicznych lub stałych.

Ogólna interpretacja wyników badań

rokowanie zapalenia naczyń w małych naczyniach zależy w dużej mierze od zespołu podstawowego, jeśli występuje, oraz obecności lub braku ogólnoustrojowego zapalenia naczyń i / lub związanej z nim choroby głównych narządów., Skórne zapalenie naczyń małych naczyń z definicji ogranicza się do skóry i stawów i nie wiąże się z bardziej chorobliwymi powikłaniami ogólnoustrojowymi. Badanie fizykalne i badania laboratoryjne muszą być dokładne i systematyczne, tak aby termin LCV był stosowany dokładnie i możliwe było odpowiednie leczenie i monitorowanie.

kontrowersje w badaniach diagnostycznych

często istnieje kilka specyficznych objawów poszczególnych zaburzeń, które powodują zapalenie naczyń skóry, a cechy kliniczne i wyniki histologiczne mogą się pokrywać., Wielkość zaangażowanych statków nadal stanowi podstawę większości systemów klasyfikacji.

Jak należy leukocytoklastyczne zapalenie naczyń leukocytoklastyczne leczyć?

pacjenci z „idiopatyczną” skórną LCV mogą wykazywać różne wzorce chorobowe. Większość przypadków samo ustępuje w ciągu 3-4 tygodni. Niektórzy pacjenci mogą nawracać tylko sporadycznie, być może przez 2 tygodnie co drugi rok; inni mają nawracające rozbłyski co 3-6 miesięcy lub trudną do opanowania chorobę z nowymi zmianami prawie codziennie lub tydzień przez lata.,

Identyfikowanie i kontrolowanie czynników wyzwalających lub zaostrzających czynniki, takie jak długotrwałe stanie, spożywanie alkoholu lub specyficzne używanie narkotyków, może pomóc, podobnie jak noszenie pończoch uciskowych i utrzymywanie stóp uniesionych. Leżenie w łóżku może przyspieszyć regresję zmian skórnych, ale rzadko jest możliwe u aktywnych pacjentów.

leczenie miejscowe

leczenie miejscowe, takie jak środki zmiękczające lub kremy kortykosteroidowe, jest czasami przepisywane i może przejściowo złagodzić świąd, gdy występuje. Skuteczność takich zabiegów nie jest poparta żadnymi danymi i jest bardzo zmienna.,

ogólnoustrojowe terapie farmakologiczne

ogólnoustrojowe terapie farmakologiczne powinny być rozważane po dokładnej dyskusji z pacjentem i powinny być kierowane przez częstotliwość rozbłysków, związany z tym dyskomfort i psycho-społeczny wpływ choroby. Wiele różnych czynników musi być często wypróbowane przed znalezieniem takiego, który pomoże ograniczyć częstotliwość i / lub intensywność choroby, a dla wielu pacjentów, lekarstwo pozostaje nieuchwytnym celem.,

glikokortykosteroidy

chociaż skórne zapalenie naczyń w małych naczyniach nie występuje rzadko, przeprowadzono kilka badań epidemiologicznych i nie przeprowadzono dużych kontrolowanych badań terapeutycznych. Krótkie kursy glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych można przepisać na ciężkie napady choroby skóry (prednizon, 0,5 do 1 mg / kg / dobę przez 1 tydzień, a następnie szybkie zmniejszanie się w ciągu 2-3 tygodni). Jednak odpowiedź nie jest uniwersalna i zwykle wymaga stosunkowo dużych dawek, więc nawroty ze zwężeniem i zależnością od glikokortykosteroidów są powszechne., W trosce o działania niepożądane należy unikać leczenia glikokortykosteroidami w przypadku chorób ograniczonych przez skórę, z wyjątkiem krótkich okresów.

inne długoterminowe metody leczenia

początkowe długoterminowe metody leczenia obejmują kolchicynę (0, 6 mg raz lub dwa razy na dobę), która była przydatna w leczeniu objawów skórnych i stawów w badaniach otwartych, ale nie w małym randomizowanym, kontrolowanym badaniu z udziałem 20 pacjentów. Do tej pory nie przeprowadzono innych randomizowanych kontrolowanych badań dotyczących zapalenia naczyń skóry.,

stosowanie dapson (50 do 200 mg na dobę) jest poparte anegdotycznymi dowodami i małymi seriami przypadków i może być łączone z kolchicyną. Jego stosowanie jest przeciwwskazane u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej i może powodować methemoglobinemię i niedokrwistość z hemolizą lub bez niej. Hydroksychlorochina (100 do 300 mg na dobę), pentoksyfilina (400 do 1200 mg na dobę) i niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak indometacyna, mogą pomóc złagodzić objawy, ale ich stosowanie jest poparte tylko seriami przypadków i niepotwierdzonymi danymi.,

leki immunosupresyjne można rozważyć, zwłaszcza gdy żaden z wcześniej wymienionych metod leczenia (tj. kolchicyna, dapson, hydroksychlorochina) nie był skuteczny lub tolerowany. Można rozważyć stosowanie azatiopryny (2 mg/kg mc./dobę), metotreksatu (15-25 mg/tydzień, z suplementacją kwasem foliowym), mykofenolanu mofetylu (2 g/dobę) lub leflunomidu (20 mg/dobę). Ryzyko związane ze stosowaniem tych leków musi być ostrożnie porównywane z nasileniem objawów skórnych.,

silniejsze i bardziej toksyczne środki, takie jak cyklofosfamid mogą być skuteczne, ale ich stosowanie jest wyraźnie nadmierne bez objawów ogólnoustrojowych, chyba że przewlekły ból lub owrzodzenie są wyniszczające. Rytuksymab został wypróbowany z obiecującymi wynikami, ale jest drogim środkiem biologicznym, który należy rozważyć tylko w rzadkich okolicznościach.

co dzieje się z pacjentami z leukocytoklastycznym zapaleniem naczyń?

u pacjentów z zapaleniem naczyń małych naczyń skóry może wystąpić bardzo zmienny przebieg choroby., Ogólnie rokowanie jest dobre, ale jeśli zaangażowane są narządy ogólnoustrojowe, możliwa jest bardziej znacząca zachorowalność. Przewlekła nawrotowa plamica i owrzodzenia mogą zmieniać życie.

gdy choroba skóry jest jednym ze składników układowego zapalenia naczyń, leczenie ma na celu kontrolowanie procesu układowego. W większości przypadków, jeśli leczenie jest skuteczne w kontrolowaniu choroby ogólnoustrojowej, zmiany skórne szybko regresują się równolegle., Z LCV skóry ograniczone do skóry, czas trwania i wynik zależy w dużej mierze od podstawowego związanego zespołu, jeśli w ogóle, i czy dany WYZWALACZ (infekcja, lek, itp.) jest odpowiedzialny. W tym przypadku skórna LCV jest zwykle samoograniczająca się i ustępuje, jeśli infekcja zostanie wyleczona lub czynnik sprawczy zostanie zatrzymany.

Jak wykorzystać opiekę nad zespołem?

konsultacje specjalistyczne

dermatolodzy, interniści i reumatolodzy mogą być zaangażowani w jednym lub drugim czasie w opiekę nad pacjentami z LCV skóry.,

pielęgniarki

opieka nad ranami przez doświadczone pielęgniarki może być wymagana dla pacjentów z owrzodzeniami.

farmaceuci

jak w przypadku każdej choroby, farmaceuci pomagają ograniczyć ryzyko interakcji z lekami i zapewniają pacjentom przydatne porady w celu poprawy tolerancji leczenia i zgodności.

terapeuci

oprócz pończoch uciskowych i unikania długotrwałego stania, inne rodzaje terapii, w tym masaż lub fizjoterapia, nie mają udowodnionych korzyści., Podobnie jak w przypadku innych schorzeń, pacjenci mogą być kuszeni przez naturopatię, homeopatię, akupunkturę i inne rodzaje medycyny alternatywnej, ale takie zabiegi rzadko dają trwałe korzyści w tym stanie.

Czy istnieją wytyczne dotyczące praktyki klinicznej, które mają wpływ na podejmowanie decyzji?

nie ma wytycznych dotyczących diagnozowania, leczenia i obserwacji LCV skóry. Przed rozważeniem opracowania zaleceń opartych na dowodach konieczne są większe serie z istotnym okresem obserwacji i kontrolowanymi badaniami terapeutycznymi.,

inne uwagi

kody ICD-9

typowe długości pobytu

pacjenci mogą być hospitalizowani z ostrymi rozbłyskami skórnej LCV, które mogą być dość dramatyczne, szczególnie w początkowej fazie diagnostycznej lub do czasu wykluczenia ogólnoustrojowego zapalenia naczyń. Większość pobytów szpitalnych jest krótka w przypadku braku problemów zakłócających. Pacjenci z przewlekłym nawrotowym LCV skóry rzadko wymagają hospitalizacji, z wyjątkiem przypadków poważnie bolesnych rozbłysków, zakaźnych powikłań leczenia lub nadkażenia owrzodzonych ran.