Kwalifikowalność i zapisedytuj
osoby w Medicare kwalifikują się do objęcia ubezpieczeniem od leków na receptę w ramach planu części D, jeśli są zapisani na świadczenia w ramach Medicare Part A i/lub Part B., Beneficjenci otrzymują część D świadczenia za pomocą dwóch rodzajów planów administrowanych przez prywatne firmy ubezpieczeniowe lub inne rodzaje sponsorów: beneficjenci mogą przystąpić do samodzielnego planu leków na receptę (PDP) wyłącznie w celu objęcia ochroną narkotykową lub mogą dołączyć do publicznego planu zdrowia części C, który łącznie obejmuje wszystkie usługi szpitalne i medyczne objęte częścią a i częścią B Medicare, i zazwyczaj obejmuje dodatkowe koszty opieki zdrowotnej nie objęte częścią a i B Medicare, w tym leki na receptę (MA-PD)., (Uwaga: beneficjenci Medicare muszą być zapisani do obu części A i B, aby wybrać część C, podczas gdy potrzebują tylko a lub B, aby wybrać część D.)
około dwóch trzecich wszystkich beneficjentów Medicare są zapisani bezpośrednio w części D lub uzyskać świadczenia podobne do części D poprzez publiczny plan zdrowia część C Medicare. Inna duża grupa beneficjentów Medicare uzyskać pokrycie leków na receptę w ramach planów oferowanych przez byłych pracodawców lub za pośrednictwem Administracji weteranów., Możliwe jest również, że były pracodawca lub związek może sponsorować plan części D dla byłych pracowników/członków (takie plany nazywane są planami zwolnienia grupowego pracodawcy).
beneficjenci Medicare mogą zapisać się bezpośrednio za pośrednictwem sponsora planu, lub pośrednio za pośrednictwem brokera ubezpieczeniowego lub giełdy—zwanej Medicare Plan Finder—prowadzonej przez Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) w tym celu; korzyści beneficjenta i wszelkie dodatkowe płatności i prawa assistance są takie same, niezależnie od kanału rejestracji., Beneficjenci już korzystający z planu mogą wybrać inny plan lub zrezygnować z części C / D podczas rocznego okresu rejestracji lub w innych okresach w ciągu roku w szczególnych okolicznościach. Od pewnego czasu roczny okres rekrutacji trwa od 15 października do 7 grudnia każdego roku, ale zmienia się dla części C w 2019 roku. W szczególności seniorzy o niskich dochodach na ZUS Extra Help/LIS i wielu seniorów o średnich dochodach na państwowych programach pomocy farmaceutycznej mogą wybrać inny plan lub upuścić część C / D częściej niż raz w roku.,
beneficjenci Medicare, którzy kwalifikowali się, ale nie zapisali się do części D, gdy byli najpierw uprawnieni, a później chcą się zapisać, zapłacić karę za spóźnienie, w zasadzie surtax premium, jeśli nie mieli akceptowalnego pokrycia za pośrednictwem innego źródła, takiego jak pracodawca lub administracja Weteranów USA. Kara ta jest równa 1% krajowego wskaźnika premii razy liczby pełnych miesięcy kalendarzowych, do których kwalifikowali się, ale nie zostali włączeni do części D i nie mieli wiarygodnego pokrycia za pośrednictwem innego źródła., Kara podnosi premię z części D dla beneficjentów, kiedy i jeśli wybierają pokrycie.
w maju 2018 r.liczba zapisów przekroczyła 44 miliony, w tym zarówno tych na samodzielnej części D, jak i tych zapisanych w planie części C, który obejmuje pokrycie podobne do części D. Około 20% tych beneficjentów korzysta z programu antynarkotykowego EGWP, w ramach którego były pracodawca otrzymuje dotację w ramach części D w jego imieniu. Dwie ostatnie grupy nie mają takiej samej swobody wyboru, jaką ma samodzielna Grupa Część D, ponieważ muszą korzystać z planu Część D wybranego przez sponsora planu część C lub ich byłego pracodawcę.,
plany oferowanededit
w przeciwieństwie do Medicare Part A i B, nie ma opcji publicznej dla Medicare Part D; wszystkie plany są dostarczane przez firmy prywatne.
w maju 2018 r. podpisano ponad 700 umów dotyczących planów leków między CMS a administratorami, co z kolei oznacza wiele tysięcy planów, ponieważ administratorzy mogą zmieniać plany w zależności od powiatu. Poszczególne powiaty mogą mieć od trzech do nawet 30 planów, z których beneficjenci mogą wybierać. Pozwala to uczestnikom wybrać plan, który najlepiej odpowiada ich indywidualnym potrzebom., Chociaż liczba dostępnych planów została trendu w dół od momentu powstania programu, prawie wszystkie powiaty oferują wiele możliwości wyboru.
administratorzy planu są zobowiązani do zaoferowania planu z co najmniej „standardową” minimalną korzyścią lub taką, która jest aktuarialnie równoważna standardowi, a także mogą oferować plany z bardziej hojnymi korzyściami (np. brak możliwości odliczenia w początkowej fazie wydatków)., Terminy „standardowy”, „aktuarialnie równoważny” i „bardziej hojny” odnoszą się do planu”s odliczenia / współpłacenia / receptury/” donut-hole „(patrz uwaga) / Apteka-aspekty preferencji i nie ma bezpośredniego znaczenia dla beneficjenta innego niż zwiększenie lub zmniejszenie osobistego wyboru. Każdy plan jest zatwierdzany przez CMS przed wprowadzeniem do obrotu.
(Uwaga: często mówi się, że otwór pączka zostanie wyeliminowany; nie jest to technicznie prawdą. „Dziura pączkowa” nazywana jest również fazą luki wydatków; w pewnym momencie współpłatność w luce wynosiła 100%., Od 2020 r. „standardowe” współpłacenie w luce wyniesie 25%, tak samo jak w przypadku” standardowej ” polityki początkowej fazy wydatków. Ważne jest również, aby pamiętać, że stosunkowo niewiele osób jako procent całkowitej liczby osób na Medicare są kiedykolwiek dotknięte finansowo przez otwór pączka lub katastroficznych faz wydatków.)
Medicare oferuje interaktywne narzędzie online o nazwie Medicare Plan Finder, które pozwala na porównanie pokrycia i kosztów dla wszystkich planów w obszarze geograficznym., Narzędzie pozwala użytkownikom wprowadzić listę leków wraz z preferencjami aptecznymi i Social-Security-Extra-Help / LIS i powiązanymi statusami. Finder może pokazać całkowite roczne koszty beneficjenta dla każdego planu wraz ze szczegółowym podziałem miesięcznych składek, odliczeń i cen za każdy lek w każdej fazie wydatków (początkowe, Luka, katastrofalne). Plany są wymagane, aby aktualizować tę stronę z aktualnymi cenami i informacjami recepturowymi co drugi tydzień przez cały rok.
koszty ponoszone przez beneficjentów
podział kosztów ponoszonych przez beneficjentów (odliczenia, koasekuracja itp.,) Edytuj
Ustawa o modernizacji Medicare (MMA) ustanowiła standardową korzyść lekową, którą muszą oferować wszystkie plany części D. Standardowe świadczenie jest definiowane w kategoriach struktury świadczeń i bez konieczności nakładania na leki, które muszą być objęte. Na przykład w 2013 r.standardowe świadczenie wymagało wypłaty przez beneficjenta 325 USD odliczenia, a następnie wymagało 25% koasekuracji przez beneficjenta kosztów leków do początkowego limitu pokrycia w wysokości 2970 USD (pełny koszt detaliczny recept)., Po osiągnięciu tego początkowego limitu pokrycia beneficjent musiał zapłacić pełny koszt leków na receptę, aż całkowite wydatki z kieszeni osiągnęły 4750 usd (bez składek i wszelkich wydatków poniesionych przez firmę ubezpieczeniową) minus 52,5% zniżki w tej luce, określanej jako „Donut Hole”. Gdy beneficjent osiągnie próg Out-of-Pocket, on / ona staje się uprawniony do pokrycia katastroficznego. W trakcie ubezpieczenia płaci większą z 5% koinsurance, czyli 2,65 USD za leki generyczne i 6,60 USD za leki markowe., Kwota pokrycia katastroficznego jest obliczana w ujęciu rocznym, a beneficjent, który osiągnie pokrycie katastroficzne do końca roku świadczenia, rozpocznie swoje odliczenie na nowo na początku następnego roku świadczenia. Chociaż nie wszystkie lata zasiłkowe pokrywają się z rokiem kalendarzowym. W 2014 r. nieznacznie spadły progi Donut-hole i katastroficznego pokrycia, a w poszczególnych latach zazwyczaj nieznacznie rosną i spadają.
standardowe świadczenie nie jest najczęstszym zestawem świadczeń oferowanym w planach część D., Tylko 11% planów w 2010 r. oferowało określone standardowe korzyści opisane powyżej. Plany różnią się znacznie pod względem receptur i podziału kosztów. Większość eliminuje możliwość odliczenia i stosuje wielopoziomowe współpłatności za narkotyki, a nie koasekurację. Jedynymi kosztami out-of-pocket, które liczą się do wyjścia z luki pokrycia i do katastrofalnego pokrycia, są prawdziwe wydatki Out-of-Pocket (TrOOP). Wydatki wojsk naliczane są tylko wtedy, gdy leki w recepturze planu są kupowane zgodnie z ograniczeniami dotyczącymi tych leków. Miesięczne wypłaty premii nie liczą się do oddziałów.,
zgodnie z Ustawą o ochronie pacjentów i niedrogiej opiece z 2010 r., efekt luki w zasięgu „Donut Hole” miał być stopniowo zmniejszany poprzez kombinację środków, w tym markowych zniżek na leki na receptę, zniżek na leki generyczne i stopniowego wzrostu procentowego kosztów poza kieszeniami pokrywanych podczas pobytu w donut hole., „Dziura Pączkowa” będzie nadal istnieć po 2020 roku, ale jej efekt zostanie zmieniony w jakiś sposób, który nie zostanie jeszcze określony, ponieważ administratorzy planu muszą traktować koszty z kieszeni poniżej katastrofalnego poziomu tak samo, czy ubezpieczony znajduje się w dziurze pączkowej, czy nie. Oznacza to, że w ramach” standard benefit ” wszystkie recepty na wszystkich poziomach mogą podlegać współpłacie w wysokości 25%, podczas gdy od 2014 r. wiele leków na poziomie 1 jest dostępnych bez współpłacenia.
większość planów wykorzystuje specjalne poziomy leków, a niektóre mają oddzielny poziom korzyści dla leków do wstrzykiwań., Podział kosztów beneficjentów może być wyższy w przypadku leków na tych poziomach.
Premiumsedit
średnia (ważona) Miesięczna składka zapłacona przez beneficjenta za PDP wyniosła 35,09 USD w 2009 r., co oznacza wzrost z 29,89 USD w 2008 r. 38,94 zł W 2014 roku średnia wynosi około 30 dolarów miesięcznie. Średnia składka jest mylącą statystyką, ponieważ uśrednia składkę oferowaną, a nie składkę zapłaconą. 15 USD miesięcznie), które niewielu wybiera., Obniża to średnią, ale nie odzwierciedla tego, co dzieje się na rynku.
w 2007 r.8% beneficjentów uczestniczących w PDP wybrało taką, która ma pewne pokrycie luki. Wśród beneficjentów w planach MA-PD liczba osób uczestniczących w planach oferujących pokrycie luki wyniosła 33% (Wzrost z 27% w 2006 r.). Składki są znacznie wyższe w przypadku planów z pokryciem luki. Plany te stają się coraz mniej powszechne w miarę zamykania się luki., Fakt, że beneficjenci ZUS Extra Help / LIS nigdy nie byli dotknięci luką i fakt, że wiele państwowych programów pomocy farmaceutycznej chroniło seniorów o średnim dochodzie w luce, są powody, dla których ta ulga gap nigdy nie była szczególnie popularna.
Sponsorzy planu Major Part d rezygnują z droższych opcji i rozwijają tańsze.
subwencje o niskich dochodach i pomoc o średnich dochodachedytuj
jedną z opcji dla osób zmagających się z kosztami leków jest subwencja o niskich dochodach., Beneficjenci o dochodach poniżej 150% granicy ubóstwa kwalifikują się do subwencji o niskich dochodach, która pomaga w opłaceniu całości lub części składki miesięcznej, rocznej podlegającej odliczeniu i współpłacie. CMS oszacował, że w 2009 r. 12,5 mln beneficjentów części D kwalifikowało się do subwencji o niskich dochodach.
za rok zasiłkowy 2013 przyznaje się poziom z następującymi skutkami:
prawdopodobnie najważniejszą korzyścią z ZUS dodatkowa pomoc/LIS poza „bezpłatną” jest fakt, że beneficjent nie jest narażony na koszty „donut hole” i może zmieniać plany co miesiąc., Ponadto w wielu stanach państwowe programy pomocy farmaceutycznej zapewniają podobną ochronę w luce do seniorów o średnich dochodach i umożliwiają beneficjentom zmianę planów jeden raz w ciągu roku oprócz rocznego okresu rejestracji/ponownej rejestracji.,
wyłączone lekyedytuj
podczas gdy CMS nie ma ustalonego receptury, część D obejmuje leki nie zatwierdzone przez Food and Drug Administration, te przepisywane do użytku poza etykietą, leki niedostępne na receptę do zakupu w Stanach Zjednoczonych, a leki, dla których płatności byłyby dostępne w części B.
część D obejmuje leki lub klasy leków, które mogą być wyłączone z zakresu Medicaid., Mogą to być:
- leki stosowane w przypadku anoreksji, utraty wagi lub przyrostu masy ciała
- leki stosowane w celu promowania płodności
- leki stosowane w zaburzeniach erekcji
- leki stosowane w celach kosmetycznych (wzrost włosów itp.,)
- leki stosowane w objawowym łagodzeniu kaszlu i przeziębienia
- produkty witaminowe i mineralne na receptę, z wyjątkiem prenatalnych witamin i preparatów fluorkowych
- leki, w przypadku których producent wymaga jako warunek sprzedaży wszelkich powiązanych testów lub usług monitorowania, które należy zakupić wyłącznie od tego producenta lub jego projektanta
chociaż leki te są wyłączone z podstawowego zakresu części D, plany leków mogą obejmować je jako dodatkową korzyść, pod warunkiem, że w przeciwnym razie spełniają definicję leku części D., Jednak plany, które obejmują wykluczone leki, nie mogą przenosić tych kosztów na Medicare, a plany są zobowiązane do zwrotu CMS, jeśli okaże się, że rozliczały Medicare w tych przypadkach. Część D plany mogą obejmować wszystkie benzodiazepiny i te barbiturany stosowane w leczeniu padaczki, raka lub przewlekłego zaburzenia zdrowia. Te dwie klasy leków były pierwotnie wykluczone, aż do ich ponownego przypisania w 2008 roku przez Medicare Improvements for Patients and Providers Act.
wzory Planówedytuj
plany Part D nie są zobowiązane do płacenia za wszystkie leki objęte częścią D., Ustalają własne receptury lub listę leków objętych ubezpieczeniem, za które dokonają płatności, o ile CMS nie znajdzie formuły i struktury świadczeń, aby zniechęcić niektórych beneficjentów Medicare do zapisywania się. Część D plany zgodne z klasami i kategoriami recepturowymi ustanowionymi przez Farmakopeę Stanów Zjednoczonych zdają pierwszy test dyskryminacji. Plany mogą zmienić leki na ich receptury w ciągu roku z 60 dni ” zawiadomienie do dotkniętych stron.,
podstawowe różnice między formułami różnych planów części D dotyczą zakresu leków markowych.
zazwyczaj każdy wzór planu jest zorganizowany w Warstwy, a każdy poziom jest powiązany z ustaloną kwotą współpłat. Większość receptur ma od 3 do 5 poziomów. Im niższy poziom, tym niższa jest współpłata., Na przykład Poziom 1 może obejmować wszystkie preferowane leki generyczne w planie, a każdy lek w ramach tego poziomu może mieć współpłatę w wysokości od $5 do $10 na receptę. Poziom 2 może obejmować preferowane leki marki planu z współpłatą od 40 do 50 USD, podczas gdy poziom 3 może być zarezerwowany dla niepłatnych leków marki, które są objęte planem przy wyższym współpłacie, być może od 70 do 100 USD. Poziomy 4 i wyższe zazwyczaj zawierają leki specjalistyczne, które mają najwyższe współfinansowanie, ponieważ są one zwykle droższe., Do 2011 roku w Stanach Zjednoczonych rosnąca liczba planów ubezpieczenia zdrowotnego Medicare Część D dodała poziom specjalności.:1