Abstract
Myxedema crisis jest zagrażającą życiu ekstremalną formą niedoczynności tarczycy z wysoką śmiertelnością nieleczoną. Myxedema kryzys jest powszechnie postrzegane u starszych pacjentów, zwłaszcza u kobiet, i jest związany z objawami niedoczynności tarczycy, hipotermia, hiponatremia, hiperkarbia i hipoksemia. U pacjentów mogą występować objawy specyficzne dla różnych narządów. Napady padaczkowe są uznanym, ale rzadkim objawem obrzęku myxedema o bardzo wysokiej śmiertelności., Szybka diagnoza i odpowiednie zarządzanie może poprawić rokowanie. Wiele czynników może obejmować rozwój napadów u pacjenta z obrzękiem myxedema. Hiponatremia jest jedną z takich przyczyn, która jest postrzegana w postaci umiarkowanie ciężkiej w tle obrzęku myxedema. Zgłaszamy starszego mężczyznę, który wystąpił z uogólnionym tonicznym napadem klonicznym poprzedzonym zaburzeniami pamięci i sennością. Miał umiarkowaną hiponatremię i bardzo wysoki poziom hormonów stymulujących tarczycę w połączeniu z niskim poziomem wolnej tyroksyny., Postawiono diagnozę kryzysu obrzęku myxedema i pacjent został z powodzeniem leczony korekcją sodu i zastąpieniem hormonów tarczycy.
1. Prezentacja przypadku
68-letni pacjent został przywieziony na oddział leczenia awaryjnego z pierwszym epizodem uogólnionego napadu toniczno-klonicznego, który trwał 15 minut.
, Nie obserwowano związanej z tym gorączki, biegunki, objawów ze strony układu oddechowego, porannego bólu głowy z wymiotami ani ogniskowego deficytu neurologicznego przed wystąpieniem napadów drgawkowych. Nie było żadnych urazów głowy. W przeszłości nie chorował ani nie chorował na choroby przewlekłe, nie poddawał się operacjom, nie brał żadnych leków. Nie stwierdzono w wywiadzie rodzinnym zdarzeń sercowo-naczyniowych ani padaczki. Jest niepalącym i nie pił alkoholu. Nie był narkomanem.
po przyjęciu pacjent pozostał senny, z jedynie łagodną poprawą poziomu świadomości po wystąpieniu napadu padaczkowego.,
podczas badania jego wskaźnik masy ciała wynosił 27 kg / m2 (wzrost 1,65 cm; Waga 73,5 kg). Miał opuchniętą twarz ze znacznym obrzękiem okołooczodołowym i obustronnym, nieżelaznym obrzękiem kostki. Jego skóra była sucha i szorstka. Badanie szyi nie wykazało limfadenopatii ani wole. Jego temperatura ciała wynosiła 36°C. parametry życiowe wykazały tętno 45 uderzeń / min, ciśnienie krwi 140/100 mmHg i częstość oddechów 12 cykli/min z nasyceniem tlenem 94% na powietrzu. Skala Glasgow coma scale (GCS) była na przyjęciu, który poprawił się z utrzymującą się sennością., Nie miał żadnych śladów obrażeń zewnętrznych. Nie stwierdzono sztywności szyi ani wykrywalnego ogniskowego osłabienia kończyn. Jego szarpnięcie w kostce było powolne, reakcja planta była zginająca, a jego fundi były w normie. Badanie układu oddechowego i brzucha było w normie.
po ocenie klinicznej jako diagnostykę różnicową przyjęto zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zmianę zajmującą przestrzeń wewnątrzczaszkową, obrzęk śluzowy, encefalopatię metaboliczną i chorobę wywołaną toksyną., Wcześniejsze zaburzenia pamięci, obrzęki twarzy, suchość skóry, hipotermia, bradykardia, niska częstość oddechów i powolne odruchy relaksacyjne wspierały diagnozę obrzęku myxedema.
podstawowe badania wykazały hemoglobinę, 10, 5 g/dL, z makrocytozą, prawidłową liczbą białych krwinek i prawidłowymi markerami zapalnymi. Jego przypadkowy poziom cukru we krwi wynosił 85 mg/dL, profil wątroby wynosił 50 U/L (<20), alat 65 U/L (<17), a kreatynina w surowicy 1, 3 mg / dL (0, 8–1, 2)., Tomografia komputerowa mózgu nieinwazyjna była prawidłowa, z wyłączeniem możliwości zmiany wewnątrzczaszkowej. Elektroencefalogram ujawnił rozproszone fale powolne i sugerował encefalopatię metaboliczną. Elektrokardiogram wykazał bradykardię zatokową z małymi kompleksami QRS. Segmenty ST były wciśnięte, a fale T wykazywały odwrócony wzór we wszystkich przewodach. Badanie echokardiograficzne wykazało łagodny do umiarkowanego wysięk osierdziowy z dobrą czynnością lewej komory serca, ale nie stwierdzono tamponady serca. Ponadto jego wartość kinazy kreatyninowej (CK) wynosiła 455 U/L (24-195)., Badanie septyczne było negatywne.
jego stężenie sodu w surowicy (Na+) wynosiło 125 mmol/l, a potasu 4, 0 mmol/L. dalsze badania wykazały niską osmolalność w surowicy (260 mOsm/L), osmolalność moczu 426 mOsm/L i wydalanie sodu z moczem 54 mmol/L. losowy poziom kortyzolu przed rozpoczęciem leczenia wynosił 560 nmol/L, a hormon stymulujący tarczycę (TSH) i wolny poziom tyroksyny (fT4) wynosiły >odpowiednio 100 mln J./L (0, 4–4) i 0, 32 ng/dl (0, 9–1, 7)., Wykonano punkcję lędźwiową i analizę płynu mózgowo-rdzeniowego w celu wykluczenia możliwości wystąpienia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, a wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego były prawidłowe.
diagnoza obrzęku myxedema została dokonana na podstawie dowodów klinicznych i biochemicznych. Oprócz bardzo wysokiego stężenia TSH i niskiego stężenia fT4, u pacjenta występowała niedokrwistość makrocytarna, łagodny wysięk osierdziowy w badaniu echokardiograficznym, hiponatremia w tle normalnego stanu nawodnienia, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych i wysoka wartość CK na poparcie powyższej diagnozy., Dodatkowo potwierdzono wysoki poziom cholesterolu całkowitego wynoszący 310 mg/dL (<200 mg / dL) stwierdzony podczas późniejszej oceny. U naszego pacjenta nie zidentyfikowano ostatecznego czynnika opadów atmosferycznych.
jako możliwe przyczyny wystąpienia napadów drgawkowych i utrzymującej się senności wzięto pod uwagę hiponatremię i (lub) obrzęk śluzowy. U naszego pacjenta stwierdzono umiarkowany stopień hiponatremii (125-129 mmol / L)., Chociaż jawne objawy neurologiczne obserwuje się w ciężkiej hiponatremii (<125 mmol/l), zwłaszcza gdy na+ < 115 mmol/L , ponieważ pacjent miał uporczywą senność, początkowo stosowano u niego korektę Na+. Otrzymał jeden bolus 3% NaCl 100 ml w ciągu 20 minut po przyjęciu, po którym jego GCS poprawił się . Następnie hiponatremię opanowano z ograniczeniem płynów. Po 4 godzinach stężenie Na+ w surowicy wynosiło 128 mmol / L. ponadto rozpoczęto ogólne leczenie podtrzymujące, w tym stopniowe ponowne nagrzewanie.,
Po pobraniu próbki krwi dla losowego kortyzolu pacjentowi podawano dożylnie glikokortykosteroidy (hydrokortyzon 50 mg 6 godzin) i leczenie kontynuowano do czasu wykluczenia niedoboru glikokortykosteroidów. Po rozpoczęciu leczenia glikokortykosteroidami lewotyroksyna podawana była doustnie w dawce początkowej 400 µg przez rurkę nosowo-żołądkową, a następnie lewotyroksyna podawana doustnie w dawce dobowej 100 µg. Zamiast zalecanej postaci dożylnej stosowano postać doustną z powodu niedostępności dożylnej lewotyroksyny. Zalecana dawka to 200-400 µg lewotyroksyny dożylnie, a następnie 1.,6 µg/kg dawki zastępczej, gdzie podaje się 75% tej dawki, jeśli dzienna dawka zastępcza jest podawana dożylnie lewotyroksyną . U naszego pacjenta po podaniu dawki początkowej stosowano mniejszą dawkę (dawka obliczona to 1,6 µg/Kg × 80 Kg = 128 µg/dobę), ponieważ był on w podeszłym wieku i zapobiegał chorobom sercowo-naczyniowym.
staranne monitorowanie przeprowadzono pod kątem poprawy klinicznej, stężenia Na+ w surowicy codziennie i fT4 co 2 dni, jak na rysunku 1.
po dobrej rekonwalescencji klinicznej został wypisany i przebadany w ciągu sześciu tygodni. Jego wartość fT4 wynosiła 1,12 ng/dL, a TSH 10,4 mU / L. powolne miareczkowanie było wykonywane w celu osiągnięcia normalnego zakresu TSH. Jego pamięć i poznanie znacznie poprawiły się wraz z rozdzieleniem opuchlizny twarzy. Parametry biochemiczne, w tym Na+, enzymy wątrobowe, stężenie kreatyniny w surowicy, CK, wskaźniki krwinek czerwonych i echokardiogram, również uległy normalizacji po 3 miesiącach obserwacji.
2., Dyskusja
Myxedema kryzys/śpiączka jest rzadkim stanem klinicznym zagrażającym życiu, który reprezentuje ciężką niedoczynność tarczycy z fizjologiczną dekompensacją . Termin Myxedema śpiączka jest błędna, i myxedema kryzys może być odpowiednim terminem, jak sporo pacjentów są obtunded, a nie szczerze śpiączka . Jest rzadki i nierozpoznany. Dokładna częstość występowania śpiączki myxedema nie jest znana. Nawet przy wczesnym wykryciu i odpowiednim leczeniu śmiertelność waha się od 30 do 60%, gdzie większość umiera z powodu niewydolności oddechowej, posocznicy i krwawienia z przewodu pokarmowego ., Myxedema kryzysy występują głównie u osób 60 lat lub starszych, a prawie 80% przypadków występuje u kobiet . Jednak myxedema śpiączka występuje u młodszych pacjentów, jak również, z ponad 30 udokumentowanych przypadków kobiet w ciąży .
niska wewnątrzkomórkowa trójjodotyronina (T3) wtórna do niedoczynności tarczycy jest podstawową patologią w kryzysie obrzęku myxedema, która prowadzi do hipotermii i zahamowania czynności serca. Organizm stara się zrekompensować adaptacjami naczyniowymi, w tym przewlekłym skurczem naczyń obwodowych, łagodnym nadciśnieniem rozkurczowym i zmniejszoną objętością krwi., Zmniejszona wrażliwość ośrodkowego układu nerwowego na niedotlenienie i hiperkapnię prowadzi do niewydolności oddechowej. Zmieniona przepuszczalność naczyń prowadzi do wysięku i anasarca. Retencja wody i hiponatremia występuje wtórnie do zmniejszonego szybkości przesączania kłębuszkowego, zmniejszonego dostarczania do dystalnego nefronu i nadmiaru wazopresyny . Zmniejszona glukoneogeneza, powodująca takie czynniki jak posocznica i współistniejąca niewydolność nadnerczy, może przyczynić się do hipoglikemii., Oprócz uogólnionej depresji funkcji mózgu, hiponatremia, hipoglikemia, hipoksemia i zmniejszony mózgowy przepływ krwi mogą wytrącać ogniskowe lub uogólnione napady i pogarszać poziom świadomości, jak w przypadku indeksu.
większość pacjentów z kryzysem obrzęku myxedema ma pierwotną niedoczynność tarczycy i wtórną niedoczynność tarczycy stanowią 5% przypadków . Dutta i in. poinformował, że 39% pacjentów obecnych z kryzysem obrzęku myxedema miało niedoczynność tarczycy wykrytą tylko w czasie kryzysu, jak u naszego pacjenta.,
postać kliniczna może być różna, ale prawie wszyscy pacjenci mają zmienioną mentację, a 80% ma hipotermię. Oprócz charakterystycznych cech niedoczynności tarczycy u pacjentów mogą występować pewne nietypowe cechy, takie jak bloki serca, wydłużony odstęp QT i zaburzenia rytmu serca, zawał mięśnia sercowego, wysięk osierdziowy/opłucnowy, depresja oddechowa, hiperkapnia, objawy krwawienia z przedłużonym APTT i nabyte wady czynnika von Willebranda i psychoza ., Objawy neurologiczne w obrzęku myxedema mogą się wahać od zmiany stanu psychicznego z powolnością, zmniejszoną koncentracją i letargiem, ból głowy, porażenia nerwów czaszkowych, chrypka, miopatia, neuropatia, zmiany odruchowe, ataksja, epizody psychotyczne i napady drgawek. Ostatecznym rezultatem będzie stan śpiączki i rola hipotermii, narkozy CO2, obrzęku mózgu i innych zaburzeń metabolicznych w genezie śpiączki należy zbadać.
występowanie napadów w obrzęku myxedema może mieć kilka mechanizmów, ale sam obrzęk myxedema może przyspieszyć aktywność napadową., Przyczyna napadów padaczkowych w niedoczynności tarczycy jest nieznana. Może to być spowodowane obrzękiem mózgu wtórnym do rozszerzania się objętości płynu zewnątrzkomórkowego . Może to być związane z niewłaściwym wydzielaniem hormonu antydiuretycznego (ADH) i hiponatremią lub hipowentylacją z encefalopatią poporodową, co może dodatkowo przyspieszyć aktywność napadową.
hiponatremia występuje u do 10% pacjentów z niedoczynnością tarczycy, chociaż zwykle jest łagodna i rzadko wywołuje objawy ., W badaniach obciążenia wodą pacjenci z niedoczynnością tarczycy mają zmniejszoną zdolność wydalania wolnej wody i nie osiągają maksymalnego rozcieńczenia moczu. Chociaż niektóre badania donosiły o podwyższonym stężeniu ADH u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, literatura jest niespójna . Zmniejszenie pojemności minutowej serca i szybkości przesączania kłębuszkowego obserwowane w ciężkiej niedoczynności tarczycy może być bodźcem nieosmotycznym do uwalniania ADH. Jednak ostatnie dane sugerują, że niedoczynność tarczycy wywołana hiponatremia jest raczej rzadka i prawdopodobnie występuje tylko w ciężkiej niedoczynności tarczycy i obrzęku myxedema ., U pacjentów z niskim stężeniem sodu w osoczu występowało niższe średnie stężenie wolnego T4 i wyższe średnie stężenie TSH niż stężenie wolnego T4 i średnie stężenie TSH u pacjentów z prawidłowym stężeniem sodu w osoczu. Leczenie niedoczynności tarczycy i ograniczenia płynów są zwykle odpowiednie do zarządzania łagodną hiponatremię w niedoczynności tarczycy., Pacjenci z możliwą encefalopatią hiponatremiczną powinni być pilnie leczeni zgodnie z procedurami postępowania w przypadku ciężkiej hiponatremii, ale należy zachować ostrożność w celu uniknięcia szybkiej korekty przewlekłej hiponatremii, która może stwarzać ryzyko wystąpienia mielinolizy ośrodkowego układu nerwowego.
pacjent w przypadku wskazanym z uogólnionym tonicznym napadem klonicznym na tle nowo zdiagnozowanej ciężkiej niedoczynności tarczycy i umiarkowanej hiponatremii, która jest stosunkowo rzadko opisywana w literaturze w związku z obrzękiem myxedema i napadami drgawkowymi., Oba czynniki mogły przyczynić się do rozwoju napadów padaczkowych, chociaż wiadomo, że klasyczny poziom Na+ <120 mmol/L powoduje napady padaczkowe. Początkowo zarządzano mu 3% NaCl, ponieważ miał niższy poziom GCS przy przyjęciu w tle napadów drgawkowych, a następnie uporczywej senności.
Postępowanie w kryzysie obrzęku myxedema polega na zastąpieniu hormonów tyroksyny dodatkową opieką wspomagającą., Przed wymianą tyroksyny należy rozważyć zastąpienie glikokortykosteroidów, ponieważ kliniczne cechy kryzysu obrzęku myxedema i niedobór kortyzolu mogą pokrywać się; stąd wymiana hormonów tarczycy może zwiększyć klirens kortyzolu i może pogorszyć niedobór kortyzolu. Ponadto należy szukać i leczyć przyczynę wytrącania się osadu.
zaleca się zastąpienie tyroksyny w postaci dożylnej (IV) tetraiodotyroniny (T4), głównie w celu uniknięcia słabego wchłaniania z przewodu pokarmowego. Terapia T4 zapewnia płynny, stały i powolny początek działania przy stosunkowo mniejszej liczbie zdarzeń niepożądanych ., Terapia T4 pozwala uniknąć dużych szczytów i koryt w organizmie. Wartości stężenia T4 w surowicy mogą być łatwe do zinterpretowania. Jednak trijodotyronina (T3) jest aktywnym hormonem w organizmie, a w przypadku ciężkiej choroby może wystąpić zmniejszona konwersja T4 do T3. Zalety stosowania T3 obejmują szybki początek działania, wcześniejszy korzystny wpływ na objawy neuropsychiatryczne i znaczącą poprawę kliniczną w ciągu 24 godzin., Dostępne jest kilka opcji leczenia obrzęku myxedema :(1)dożylna dawka nasycająca T4 200-400 µg (w celu uzupełnienia zapasów organizmu), a następnie 75% obliczonej dawki IV T4 na dobę, aż pacjent jest czujny do przyjmowania doustnej tyroksyny(2)dożylna T3 10-20 µg, a następnie 2,5–10 µg co 8 godzin w ciągu pierwszych 2 dni, aż pacjent jest czujny do przyjmowania doustnej tyroksyny(3)kombinacja IV T4 4 µg/Kg (lub 200-300 µg) + IV.T3 10 µg w bolusie, a następnie T4 100 µg w ciągu 24 godzin, a następnie 50 µg/dobę z T3 2.,5-10 µg co 8 godzin, aż do powrotu pacjenta do zdrowia, chociaż występują korzystne efekty, słaba dostępność, wahania stężenia T3 w surowicy, niekorzystne działanie na serce i ograniczona dostępność mogą ograniczać stosowanie dożylnego T3. Istnieje kontrowersja co do idealnej metody leczenia i American Thyroid Association zaleca połączenie IV T4 i T3 . Zaleca się pomiar hormonów tarczycy co 1-2 dni. Yamamoto i in. zgłaszano, że dawki LT4 większe niż 500 µg na dobę i LT3 większe niż 75 µg na dobę były związane ze zwiększoną śmiertelnością .,
doustne podawanie T4 przez rurkę nosowo-żołądkową okazało się równie skuteczne z wadą, że atonia żołądka może uniemożliwiać wchłanianie i narażać pacjenta na zachłyśnięcie. Dutta i współpracownicy porównali 500 µg doustnej dawki nasycającej T4 z 150 µg doustnej dawki podtrzymującej i 200 µg T4 dożylnie, a następnie 100 µg T4 dożylnie, dopóki nie odzyskali funkcji życiowych i byli w stanie przyjmować leki doustne u pacjentów z kryzysem obrzęku myxedema i nie znaleźli żadnej różnicy w wynikach wśród pacjentów . Arlot i in., po porównaniu doustnej dawki T4 500 µg, a następnie 100 µg/dobę z dożylnym T4 u pacjentów z obrzękiem mięśniowym odpowiedź kliniczna występuje szybko . Jednak we wszystkich powyższych badaniach stosowano większe dawki doustnego T4 w porównaniu z dawką dożylnego T4. U pacjentów słabych lub z innymi chorobami współistniejącymi, szczególnie chorobami układu krążenia, należy podać mniejszą dawkę początkową T4. Hormony tarczycy mogą być mierzone co 1 do 2 dni w celu określenia odpowiedzi., Użyliśmy doustnego T4 dla naszego pacjenta, który wykazał znaczną poprawę zarówno klinicznie, jak i biochemicznie w ciągu 1 tygodnia.,
zgoda
pacjent otrzymał pisemną świadomą zgodę na publikację niniejszego raportu przypadku.
szczegóły pacjenta znajdują się w notatkach szpitalnych.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują konflikty interesów.
wkład autorów
Uditha Bulugahapitiya postawiła diagnozę kliniczną. Sonali Sihindi Chapa Gunatilake sporządził rękopis, przejrzał literaturę i był zaangażowany w bezpośrednie Postępowanie z pacjentem., Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili ostateczny manuskrypt.