nadciśnienie ortostatyczne z powodu nadwrażliwości na adrenergiczne czynniki naczyniowe

Zwykle ciśnienie tętnicze krwi (BP) zmienia się jedynie w minimalnym stopniu ze zmianami postawy z powodu mechanizmów autoregulacyjnych.1 występuje pewne ortostatyczne zwiększenie rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi, szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i jest spowodowane wzrostem oporu naczyniowego.2 podgrupa pacjentów z samoistnym nadciśnieniem tętniczym wykazuje zwiększoną aktywność współczulną.,Niedociśnienie ortostatyczne jest powszechnie spotykane,a jego fizjologia została dobrze scharakteryzowana 56, ale niewiele jest doniesień o nadciśnieniu ortostatycznym. W jednej grupie 181 pacjentów z nadciśnieniem ortostatycznym, zdefiniowanym jako ortostatyczne zwiększenie ciśnienia rozkurczowego powyżej 90 mm Hg z rozkurczowym ciśnieniem w pozycji leżącej poniżej 90 mm Hg, badano 12; ich nadciśnienie ortostatyczne było związane z nadmiernym gromadzeniem się żył, co powodowało zmniejszenie pojemności minutowej serca, a następnie nadmierne zwiększenie stężenia katecholamin w osoczu, prowadzące do skurczu naczyń.,Istnieją dwa doniesienia o nadciśnieniu ortostatycznym nerek związanym z nefroptozą i aktywacją układu renina-angiotensyna w pozycji posturalnej.Sapru i wsp. Ocena autonomiczna wykazała zmniejszoną wrażliwość na baroreflex i nadmierną odpowiedź na test cold pressor I Fazę 2 Produktu Valsalva. Połączona blokada autonomiczna z propranololem i atropiną zniosła zmiany postawy., Dane te sugerowały, że nadmierna odpowiedź na leczenie była spowodowana zwiększeniem ogólnoustrojowego oporu naczyniowego przekraczającego zapotrzebowanie wynikające z przemijającego spadku pojemności minutowej serca.

Araki i inni opisali 75-letnią kobietę z nadciśnieniem ortostatycznym. Jej ocena obejmowała pomiary aktywności reniny w osoczu oraz stężenia aldosteronu i noradrenaliny, które były prawidłowe i wykazały prawidłową odpowiedź na stanie; miała również prawidłową częstość akcji serca i odpowiedzi BP na dożylne podawanie fenylefryny i fentolaminy, izoproterenolu, propranololu i atropiny., Doszli do wniosku, że miała zmniejszone napięcie przywspółczulne i β-adrenergiczne ze zwiększoną wrażliwością β – i α-adrenergiczną.

opisujemy pacjenta z prawidłowym ciśnieniem w pozycji leżącej i zaznaczonym nadciśnieniem ortostatycznym bez przejściowego niedociśnienia ortostatycznego. Jej nadciśnienie ortostatyczne wydaje się być wtórne do nadmiernej reakcji naczyniowej na endogenne bodźce uciskowe.

opis przypadku i metody

44-letnia biała kobieta po raz pierwszy odnotowała wysokie ciśnienie krwi podczas rutynowego badania 14 lat przed przyjęciem., Kolejne pomiary BP były wykonywane z pacjentem w pozycji leżącej na plecach i mieściły się w normalnym zakresie. Trzy lata przed przyjęciem pacjent zauważył stopniowy początek zmęczenia, zawroty głowy, duszność i bóle głowy. W tym czasie jej siedzące wartości BP wynosiły od 180 do 200/100 do 114 mm Hg. Była leczona hydrochlorotiazydem i propranololem i chociaż jej nadciśnienie było umiarkowanie dobrze kontrolowane, skarżyła się na ból w klatce piersiowej, zawroty głowy i osłabienie, co wymagało przerwania leczenia., Jej ocena obejmowała elektrokardiografię i skanowanie płuc, które były prawidłowe, oraz echokardiogram i cewnikowanie serca, które wykazało łagodne wypadanie zastawki mitralnej z normalnymi tętnicami wieńcowymi, brak przerostu lewej komory i brak niedomykalności mitralnej. Test wysiłkowy na bieżni był w normie. Próbowała różnych leków przeciwnadciśnieniowych, w tym klonidyny, prazosyny, metoprololu, atenololu, hydralazyny i kaptoprylu, ale każdy z nich musiał zostać przerwany z powodu wyłączania działań niepożądanych. W szczególności, prazosyna w dawce terapeutycznej 2 mg powodowała ciśnienie 80/60 mm Hg i omdlenie., Warto zauważyć, że pacjent miał historię nietolerancji na leki „zimne” dostępne bez recepty, co powodowało bóle głowy, zawroty głowy i niewyraźne widzenie. Kwas 4-hydroksy-3-metoksymandelowy i kwas 5-hydroksyindoleoctowy w moczu były prawidłowe, a arteriografia nerkowa wykazała Ostro kątowaną, ale nie stenotyczną tętnicę nerkową lewą z przedłużoną fazą tętniczą. W tym czasie po raz pierwszy zauważono, że ciśnienie tętnicze u pacjentki było normalne, gdy była leżąca, ale wzrośnie do poziomu nadciśnienia po tym, jak usiadła lub stała., Została przyjęta do General Clinical Research Center w San Francisco General Hospital w celu dalszej oceny nadciśnienia ortostatycznego.

jej historia była niczym niezwykłym. Historia rodziny była godna uwagi dla ojca, matki i syna z nadciśnieniem tętniczym i trzech krewnych rodziców z chorobą nerek. Jej waga wynosiła 61,4 kg, wzrost 165 cm, ciśnienie 110 do 120/80 do 90 mm Hg, tętno 70 uderzeń na minutę (bpm) w pozycji leżącej, a 170 do 180/100 do 110 mm Hg i 85 uderzeń na minutę po staniu. Fundi wykazał łagodne zwężenie tętnic., Badanie serca wykazało szmer skurczowy S4 I stopnia 1/6 z przerywanym, nieekcyjnym kliknięciem skurczowym. Wyniki badań biochemicznych, morfologii krwi, moczu, elektrokardiogramu i RTG klatki piersiowej były w normie. Wyniki testu czynnościowego tarczycy i 24-godzinnego badania kwasu 4-hydroksy-3-metoksymandelowego z moczu zostały powtórzone i były prawidłowe. Stężenie aldosteronu w moczu było odpowiednie dla odpowiednich 24-godzinnych elektrolitów w moczu. Wydalanie aldosteronu wzrosło z 29 do 137 do 174 nmol / d, przy czym wydalanie sodu z moczem wynosiło odpowiednio 124, 10 i mniej niż 5 mEq / 24 h., Cewnikowanie żyły nerkowej wykonano w celu pomiaru różnicowej aktywności reninowej żyły nerkowej w pozycji leżącej i pionowej (45°). Zmiana postawy wywołała typowy wzrost ciśnienia tętniczego i tętna z 144/90 mm Hg i 64 uderzeń na minutę do 174/118 mm Hg i 100 uderzeń na minutę. Poziom reniny był normalny i nie wykazywał lateralizacji w odpowiedzi na zmianę pozycji.

badania nad infuzją

aby ustalić, czy u pacjenta występowała zwiększona reakcja na katecholaminy, badaliśmy odpowiedzi na noradrenalinę u pacjenta w pozycji leżącej na plecach., Noradrenalina była podawana we wlewie z szybkością 5, 10, 25, 50 i 100 ng/kg na minutę przez 10 minut każdy, a poziomy BP były rejestrowane. Dawkę leku pressor określano jako szybkość wlewu noradrenaliny wymaganą do zwiększenia skurczowego ciśnienia krwi o 30%. W przypadku pacjentów w pozycji leżącej, angiotensynę II (ANG II) podawano we wlewie z szybkością 0, 05, 0, 1, 0, 2, 0, 5 i 1, 0 ng/kg mc.na minutę przez 6 minut każdy. Dawkę leku pressor obliczono jako ilość Ang II wymaganą do zwiększenia rozkurczowego ciśnienia krwi o 20 mm Hg. odpowiedź β-adrenergiczną badano za pomocą szybkich wstrzyknięć dożylnych 0,1; 0,2; 0,4; 0.,8 i 1,6 µg izoproterenolu. wrażliwość na receptory β-adrenergiczne wyrażono jako dawkę wymaganą do zwiększenia częstości akcji serca o 25 uderzeń na minutę.

badania blokady farmakologicznej

aby ocenić rolę angiotensyny w odpowiedzi na ciśnienie tętnicze w pozycji posturalnej, podawaliśmy saralasynę (ANG II) w dawce 0, 04 I 10 µg / kg mc.na minutę z pacjentem w pozycji leżącej i stojącej. Dożylne wstrzyknięcia 4 i 8 µg/kg fentolaminy, 0, 15 mg/kg propranololu oraz 8 i 17 µg/kg atropiny podawano pacjentowi w pozycji leżącej i siedzącej. Ciśnienie tętnicze i tętno były rejestrowane przed i po każdym wstrzyknięciu.,

badania odruchów Baroreceptorowych

podczas cewnikowania serca podawano pacjentowi w bolusie 10 i 20 µg fenylefryny oraz 20, 40, 80 i 150 µg nitrogliceryny w pozycji leżącej. Wykreślono skurczowe ciśnienie tętnicze od momentu wstrzyknięcia do najwyższego lub najniższego poziomu po wstrzyknięciu w stosunku do odstępu RR po wstrzyknięciu. Czułość baroreceptora wyrażona była jako Zmiana odstępu RR (milisekund) w stosunku do zmiany skurczowego BP (milimetrów rtęci). Wrażliwość na ciśnienie definiowano jako zmianę ciśnienia skurczowego na 100 µg fenylefryny., Badania fizjologiczne podczas cewnikowania serca obejmowały Masaż zatoki szyjnej, trwały chwyt ręczny, manewr Valsalva i ćwiczenia rowerowe w pozycji leżącej i siedzącej. Pomiędzy testami można było przeprowadzić od trzech do czterech minut, aby umożliwić powrót ciśnienia tętniczego i tętna do wartości wyjściowej.

wyniki

odpowiedź BP na zmianę postawy

pomiary BP były stale rejestrowane za pomocą cewnika dotętniczego. Typowa reakcja BP na zmianę pozycji wynosiła od 140/80 w pozycji leżącej do 190/110 w pozycji siedzącej do 205/120 mm Hg w pozycji stojącej., Wzrost ciśnienia nastąpił natychmiast po zmianie pozycji, bez początkowego spadku ciśnienia. Płyta ciśnieniowa trwała mniej niż minutę i utrzymywała się tak długo, jak długo utrzymywano postawę pionową. Badania hemodynamiczne przeprowadzone podczas cewnikowania serca, odpowiadające pomiarom BP, nie wykazały istotnej zmiany pojemności minutowej serca, ze wzrostem ogólnoustrojowego oporu naczyniowego ze zmianami postawy (Tabela 1). Nie obserwowano przemijającego spadku ciśnienia tętniczego krwi ani pojemności minutowej serca., Dane te sugerują, że nadciśnienie posturalne było spowodowane pierwotnym zwiększeniem ogólnoustrojowego oporu naczyniowego i nie było odpowiedzią na przemijające zmniejszenie pojemności minutowej serca.

odpowiedź Katecholaminy na zmianę postawy

aby zbadać możliwość nadmiernego uwalniania katecholaminy jako przyczyny nadciśnienia, zmierzyliśmy poziom noradrenaliny i epinefryny w osoczu żylnym., Poziom noradrenaliny mieścił się w normalnym zakresie i wykazywał odpowiedni wzrost, gdy pacjent stał w pozycji leżącej przez 30 minut i stał 5 i 10 minut, poziom noradrenaliny wynosił odpowiednio 0,96, 1,60 i 1,59 nmol/l (164, 272 i 270 pg/mL; Normalny w spoczynku, 0,66 do 3,88 nmol/l), a poziom epinefryny wynosił 71, 76 i 49 pmol/l.l (13, 14 i 9 pg/ml; Normalny w spoczynku, <272 pmol/l). 24-godzinne stężenia katecholamin w moczu również mieściły się w niskim normalnym zakresie: noradrenalina, 295 nmol (50 µg); epinefryna, 8.,7 nmol( 1,6 µg); normetanefryna, 1,5 µmol (285 µg); i metanefryna, 0,6 µmol (114 µg).

badania dotyczące infuzji

dawka noradrenaliny wymagana do zwiększenia ciśnienia skurczowego pacjenta o 20 mm Hg wynosiła 10 ng/kg mc.na minutę, podczas gdy u zdrowych osób wymagana dawka wynosi 140 ng/kg mc. na minutę, a u osób z nadciśnieniem tętniczym 87 ng / kg mc. na minutę.Dawka wymagana do zwiększenia ciśnienia tętniczego o 30% wynosiła 22 ng/kg mc.na minutę, a dawka dla zdrowych ochotników wynosiła 251 ng/kg mc. na minutę.,14 tak więc, nasz pacjent miał wrażliwość ciśnieniową na noradrenalinę 11 do 14 razy większą niż normalna. Dawka ciśnienia Ang II, obliczona jako ilość Ang II potrzebna do zwiększenia rozkurczowego BP o 20 mm Hg, wynosiła 0,35 ng / kg na minutę. Podawana średnia dawka dla osób zdrowych wynosi od 7, 4 do 9, 1 ng / kg mc.na minutę.1516 U naszej pacjentki stwierdzono 20-krotne zwiększenie wrażliwości na ciśnienie Ang II. jej wrażliwość na izoproterenol wynosiła 1,14 µg, co mieści się w normalnym zakresie.,1718

badania blokad farmakologicznych

u pacjenta w pozycji leżącej obserwowano łagodną reakcję ciśnienia po podaniu saralasyny w dawce 10 µg/kg mc.na minutę. Jednak po staniu, jej odpowiedź nadciśnieniowa nie była stępiona (ciśnienie i tętno zmieniły się z 144/98 mm Hg i 60 uderzeń na minutę do 176/122 mm Hg i 84 uderzeń na minutę). To odkrycie sugeruje, że nadciśnienie ortostatyczne u tego pacjenta nie było zależne od renina-angiotensyna. Dożylne wstrzyknięcie 4 µg/kg fentolaminy obniżyło ciśnienie tętnicze z 170/95 do 155/85 mm Hg i zwiększyło częstość akcji serca z 96 do 108 uderzeń na minutę., Dawka 8 µg / kg mc. spowodowała bardziej dramatyczny spadek BP, z 145/80 do 115/75 mm Hg, i wytrąca ból w klatce piersiowej. Podanie 0, 15 µg/kg mc. propranololu IV nie osłabiło odpowiedzi nadciśnieniowej postawy, ale odpowiednio spowolniło częstość akcji serca z 108 do 84 uderzeń na minutę, gdy pacjent leżał na plecach i do 70 uderzeń na minutę, gdy siedział. Kolejne wstrzyknięcie atropiny w dawce 8 µg/kg mc. i 17 µg / kg mc. powodowało częstoskurcz, łagodne podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi w pozycji leżącej i stępienie odpowiedzi nadciśnieniowej postawy (145/85 mm Hg, 68 uderzeń na minutę na początku badania; 159/90 mm Hg, 90 uderzeń na minutę po podaniu atropiny; 155/90 mm Hg, 100 uderzeń na minutę po pozycji stojącej).,

badania odruchów Baroreceptorowych

wstrzyknięcie 20 µg fenylefryny dało wskaźnik czułości barorefleksu na poziomie 5,82 ms / mm Hg. Podane wartości dla osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym wynoszą 9, 9±5, 4 i 13, 2±8, 1 ms/mm Hg1920, a dla osób z nadciśnieniem tętniczym 7, 37±5, 05 ms/mm Hg. Wstrzyknięcie 40 i 80 µg nitrogliceryny powodowało, że wskaźniki baroreflex wynosiły 3, 9 i 3, 3 ms/mm Hg, podobnie jak wartości obserwowane u osób z nadciśnieniem tętniczym (3, 7 ms/mm Hg) i były niższe niż u zdrowych osób z grupy kontrolnej (8, 4 ms/mm Hg).,Wrażliwość ciśnieniowa na fenylefrynę, zdefiniowana jako zmiana ciśnienia skurczowego na 100 µg leku, wynosiła 360 mm Hg, czyli 22 razy więcej niż u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym (17 mm Hg) i 10 razy więcej niż u osób z nadciśnieniem tętniczym (36 mm Hg).Odpowiedź depresyjna po podaniu 80 µg nitrogliceryny była trzykrotnie większa niż u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym (25 mm Hg) i nadciśnieniem tętniczym (36 mm Hg).Nie stwierdzono odpowiedzi na Masaż zatok szyjnych z pacjentem leżącym na plecach lub siedzącym.,

manewr Valsalvy w pozycji leżącej spowodował prawidłowy spadek ciśnienia z 145/80 do 115/100 mm Hg, a następnie odpowiednie przekroczenie po zwolnieniu (190/100 mm Hg, Tabela 2). Odpowiednie tętno wynosiło odpowiednio 84, 120 i 72 uderzeń na minutę. Po wykonaniu manewru Valsalva z pacjentem siedzącym ciśnienie spadło z 165/70 do 100/80 mm Hg i wzrosło do 205/90 mm Hg po zwolnieniu. Jednoczesne zmiany częstości akcji serca wynosiły odpowiednio 72, 108 i 96 uderzeń na minutę. Odruchowe spowolnienie serca było właściwe, gdy pacjentka leżała na plecach, ale była tępa, gdy siedziała., Również średnie ciśnienie tętnicze spadło podczas obciążenia w pozycji siedzącej, ale nie leżącej.

odpowiedź wysiłkowa

długotrwały wysiłek fizyczny zwiększył ciśnienie tętnicze z 140/75 do 160/90 mm Hg i tętno z 75 do 90 uderzeń na minutę, gdy pacjent leżał na plecach i z 135/75 do 195/102 mm Hg i 84 do 102 uderzeń na minutę podczas siedzenia (Tabela 2). Ćwiczenia na rowerze na plecach spowodowały wzrost ciśnienia tętniczego z 145/85 do 185/100 mm Hg, zwiększenie częstości akcji serca z 80 do 114 uderzeń na minutę, zwiększenie pojemności minutowej serca z 6,2 do 10,1 L/min oraz spadek wskaźnika ogólnoustrojowego oporu naczyniowego z 1329 do 887 DYN·s/cm5 (Tabela 3)., Ćwiczenia na rowerze w pozycji pionowej spowodowały spadek ciśnienia rozkurczowego i mniejszy wzrost ciśnienia skurczowego (160/90 do 175/80 mm Hg), zwiększenie pojemności minutowej serca z 5,2 do 10,1 l/min oraz spadek ogólnoustrojowego oporu naczyniowego z 1692 do 871 DYN * s / cm5.

badania farmakologiczne

Szczególnie, nawet minutowe dawki α-blokerów, takich jak 2.,5 µg prazosyny co 3 do 4 dni było skuteczne w znoszeniu nadciśnienia posturalnego, ale powodowało niedopuszczalne skutki uboczne zawrotów głowy, zmęczenia i bólu głowy.

dyskusja

nadciśnienie ortostatyczne zostało opisane u pacjentów z nefroptozą89 oraz u pacjentów z nadmierną łącznością żylną i zmniejszeniem pojemności minutowej serca lub z początkowym niedociśnieniem ortostatycznym.Istnieje jedno zgłoszenie pacjenta, u którego mechanizm nadciśnienia ortostatycznego wydaje się być nadwrażliwością α – i β-adrenergiczną.,U naszego pacjenta nie stwierdzono nawet przemijającego spadku ciśnienia tętniczego krwi lub pojemności minutowej serca w pozycji stojącej, o czym świadczy ciągłe monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi. Mechanizm niedociśnienia ortostatycznego u naszego pacjenta wydawał się być nadmiernie nadwrażliwą reakcją naczyniową na endogenne leki zwężające naczynia krwionośne. Świadczy o tym zwiększona wrażliwość na noradrenalinę i fenylefrynę, a także Ang II, podczas gdy stężenie katecholamin w osoczu i moczu było prawidłowe. Wrażliwość na endogenne leki zwężające naczynia była sugerowana wyraźnym ortostatycznym wzrostem ogólnoustrojowego oporu naczyniowego., Pewną rolę odegrało również wycofanie się napięcia pochyłego przy założeniu pozycji pionowej, ponieważ jego blokada za pomocą atropiny (z wynikającym wzrostem ciśnienia w pozycji leżącej) zniosła odpowiedź nadciśnienia ortostatycznego. Co ciekawe, podczas ćwiczeń w pozycji pionowej nie było nadciśnienia, prawdopodobnie dlatego, że rozszerzenie naczyń w mięśniach szkieletowych i późniejszy spadek ogólnoustrojowego oporu naczyniowego wystarczały, aby zapobiec wzrostowi ciśnienia tętniczego. Jej wyjątkowa wrażliwość na bardzo małe dawki α-blokerów, takich jak prazosyna, wspiera proponowany mechanizm nadciśnienia ortostatycznego., Mimo że u pacjentki występowała nadwrażliwość na Ang II, układ renina-angiotensyna nie wydawał się odgrywać istotnej roli w nadciśnieniu tętniczym, ponieważ saralasyna nie osłabiała ortostatycznej odpowiedzi nadciśnieniowej, a różnicowe stężenie reniny w żyłach nerkowych było prawidłowe, z odpowiednią reakcją na zmianę pozycji.

,U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, jak również u dzieci z prawidłowym ciśnieniem krwi rodziców z nadciśnieniem tętniczym, stwierdzono zwiększoną wrażliwość na leki zwiększające ciśnienie z prawidłowym stężeniem katecholamin w krwiobiegu, ale nie odnotowano w tych przypadkach zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi.

u niektórych kobiet z wypadaniem zastawki mitralnej zwiększona aktywność współczulna, objawiająca się zwykle częstoskurczem ortostatycznym. W takich przypadkach zwykle stwierdza się wysoki poziom katecholamin o zwiększonej wrażliwości β./ Align = „left” / 182324, Niektóre z jej objawów, takich jak zmęczenie, zawroty głowy i ból w klatce piersiowej, można wyjaśnić wypadaniem zastawki mitralnej, ale to nie wyjaśnia jej nadciśnienia ortostatycznego. U naszego pacjenta stwierdzono zmniejszenie wrażliwości na baroreceptor, o czym świadczy test fenylefryny i brak odpowiedniej redukcji impulsu w fazie uwalniania manewru Valsalvy. Zjawisko to opisano również u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym25,chociaż nie jest jasne, czy ma ono przyczynowy wpływ na nadciśnienie tętnicze, czy też jest jego wynikiem., W ostatnim badaniu, mimo utrzymującego się nadciśnienia ortostatycznego, u pacjenta nie wystąpiły powikłania związane z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. Jedyne zmiany w obrębie oka ograniczały się do łagodnego zwężenia tętnic. Z powodu działań niepożądanych nie do zniesienia, pacjent zrezygnował z dalszego leczenia lekami sympatykolitycznymi lub rozszerzającymi naczynia krwionośne i był leczony lekami moczopędnymi, które nie kontrolowały odpowiednio nadciśnienia ortostatycznego.

podsumowując, opisujemy pacjenta z zaznaczonym nadciśnieniem ortostatycznym, które wydaje się być spowodowane nadmierną reakcją naczyniową na aktywację współczulną., Ciśnienie krwi pacjenta mogło być obniżone przez dowolny środek rozszerzający naczynia krwionośne, ale był szczególnie wrażliwy na niewielkie dawki α-blokerów. Obniżenie nadciśnienia ortostatycznego nie było dobrze tolerowane przez pacjenta i powodowało objawy zwykle obserwowane przy niedociśnieniu ortostatycznym, takie jak zawroty głowy, ból głowy i ból w klatce piersiowej. Pacjent różni się od innych zgłaszanych przypadków nadciśnienia ortostatycznego w literaturze. Ważne jest, aby być świadomym tego zjawiska, ponieważ można go pominąć, jeśli ciśnienie jest mierzone tylko z pacjentem w pozycji leżącej lub siedzącej.,