Ocena i zarządzanie pierwotnym nadciśnieniem tętniczym

Wprowadzenie

Nadciśnienie tętnicze (wysokie ciśnienie krwi (BP)) jest głównym модифицируемым czynnikiem ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca i innych chorób.choroby naczyń mózgowych, choroby obwodowych naczyń krwionośnych i nerek; ich występowania wzrasta wraz z wiekiem u obu płci (British Heart Foundation, 2012).,

rozwój nadciśnienia tętniczego jest nieunikniony u większości ludzi z wiekiem, a mimo że jego przyczyna jest często nieznana (nadciśnienie pierwotne), czynniki genetyczne, środowisko płodu, otyłość, brak aktywności, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, wiek, płeć, pochodzenie etniczne i spożycie soli są z tym związane (Kaplan, 2001)., Trzy etapy nadciśnienia są zdefiniowane jako:

• Etap 1: Ciśnienie w klinice ≥140/90 i późniejsze ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi (ABPM) lub domowe monitorowanie ciśnienia krwi (HBPM) średnia dzienna ≥135/85
• Etap 2: Ciśnienie w klinice ≥160/100 i kolejne ABPM lub HBPM średnia dzienna 0f ≥150/95
• ciężkie: skurczowe ciśnienie w klinice ≥180 lub rozkurczowe ciśnienie w klinice ≥150/95
• ciężkie: skurczowe ciśnienie w klinice ≥ 180 lub rozkurczowe ciśnienie w klinice ≥ 150/95

110 (National Institute for health and care excellence, 2011).

BP to ciśnienie wywierane przez krew na ścianach tętnic (Wilmore and Costil, 2008)., Skurczowe ciśnienie tętnicze jest ciśnienie wywierane po skurczu komorowym i odzwierciedla obciążenie serca, podczas gdy rozkurczowe ciśnienie tętnicze jest wywierane podczas relaksacji komór i wskazuje obwodową odporność na przepływ krwi w naczyniach krwionośnych (McArdle et al, 2007).

ciśnienie mierzy się w milimetrach rtęci (mmHg). Ciśnienie skurczowe jest zwykle definiowane jako ciśnienie skurczowe >140mmHg i rozkurczowe >90mmHg (Wood, 2005)., Kaplan (2001) stwierdza jednak, że stan ten jest definiowany przez ryzyko wystąpienia niepożądanych zdarzeń klinicznych, takich jak przerost lewej komory serca, retinopatia, udar, choroba wieńcowa, niewydolność serca, rozwarstwienie aorty i niewydolność nerek.

diagnozowanie nadciśnienia jest skomplikowane przez zjawisko „zespołu białego płaszcza”, w którym ciśnienie wzrasta po pomiarze w chirurgii lub szpitalu rodzinnym. NICE (2011) Ramka 1 przedstawia kluczowe punkty pomiaru BP.

Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym

Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym ma na celu zapobieganie uszkodzeniom narządów, w tym udarowi mózgu i niewydolności serca oraz zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Interwencje w zakresie stylu życia i leczenie farmakologiczne stanowią podstawę terapii; wykazano, że modyfikacja stylu życia zmniejsza ciśnienie tętnicze nawet o 10 mmHg (NICE, 2011).,

porady dietetyczne

dieta bogata w tłuszcze nasycone i niska w owoce i zielone warzywa jest związana z rozwojem otyłości, chorób układu krążenia i dysfunkcji śródbłonka (Lopez-Garcia et al, 2004).

śródbłonek (wyściółka naczyń krwionośnych) odgrywa ważną rolę w zapobieganiu długotrwałym chorobom; uszkodzenie śródbłonka jest związane z rozwojem miażdżycy (pogrubienie ścian tętnic) (Mensah, 2007).

otyłość może zwiększać ryzyko nadciśnienia poprzez nadmierną aktywację współczulnego układu nerwowego (Esler i wsp., 2006)., Zwiększone stężenie neuroprzekaźnika noradrenaliny zmniejsza przepływ krwi do nerek, co prowadzi do aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron, zatrzymania sodu i zwiększenia częstości akcji serca. Krążenie mięśni szkieletowych jest zmniejszone z powodu skurczu naczyń, co sugeruje wzrost oporu obwodowego; jednak częstość akcji serca jest stosunkowo nienaruszona (Esler i wsp., 2006). Otyłość jest również związana z podwyższonymi markerami zapalnymi, w szczególności białkiem C-reaktywnym, co może prowadzić do dysfunkcji śródbłonka (Esler et al, 2006) i nieprawidłowych profili lipidowych.,

Halperin i inni (2006) stwierdzili, że wysokie stężenie lipidów niezależnie wiązało się z większym ryzykiem nadciśnienia i mogło występować przez wiele lat przed jego wystąpieniem. Nieprawidłowe lipidy mogą uszkodzić śródbłonek, prowadząc do upośledzenia produkcji tlenku azotu, silnego leku rozszerzającego naczynia krwionośne. Zaburza to zdolność naczyń krwionośnych do rozluźnienia i skurczu, co prowadzi do podwyższonego ciśnienia krwi w spoczynku (Halperin i wsp., 2006).,

modyfikacja diety i inne interwencje związane ze stylem życia są kluczowe w leczeniu nadciśnienia i prehypertension w celu poprawy funkcji śródbłonka. Można argumentować, że korzyści z modyfikacji diety wynikają nie tylko z utraty wagi, ale także z przeciwutleniającego działania owoców i warzyw, które mogą pomóc w ochronie przed dysfunkcją śródbłonka.

Dauchet i wsp. (2007) stwierdzili, że dieta bogata w owoce i warzywa była związana z niższym skurczowym i rozkurczowym BP., Dietetyczne podejścia do zatrzymania nadciśnienia tętniczego (Dash) dieta, która jest niskotłuszczowa i bogata w owoce i warzywa, stwierdzono, że znacznie zmniejsza ciśnienie tętnicze u pacjentów z nadciśnieniem skurczowym w stadium 1 (Moore et al, 2001) (Ramka 2). W badaniu Moore ' a i wsp. zdefiniowano ciśnienie skurczowe 140 – 159mmhg i ciśnienie rozkurczowe<90mmHg. Uczestnicy zostali randomizowani do jednej z trzech diet, które zgodzili się jeść przez 11 tygodni; chociaż liczba była niska, wyniki zostały potwierdzone., Na przykład, badanie PREMIER, z udziałem 399 uczestników, okazało się, że dieta DASH była skuteczna w zmniejszaniu BP u osób z zespołem metabolicznym(Lien et al, 2007).

dieta, ćwiczenia i próba interwencji odchudzającej (DEW-it) stwierdzono również, że interwencje lifestyle mogą znacznie obniżyć ciśnienie krwi (Miller et al, 2002); chociaż tylko 20 uczestników ukończyło interwencję, protokół diety był podobny do diety DASH, co sugeruje, że wyniki mogą mieć zastosowanie do szerszej populacji., Uczestnikom wyznaczono również 30-45 minut ćwiczeń o umiarkowanej intensywności, takich jak bieżnia lub chodzenie po torze trzy dni w tygodniu. Osoby z grupy interwencyjnej DEW-IT straciły więcej wagi niż grupy kontrolnej (średnio 5,5 kg w porównaniu z 0,6 kg); jednak osoby z badania Moore et al nie schudły.

ćwiczenia

chociaż modyfikacja diety jest ważna w leczeniu nadciśnienia tętniczego, jej korzyści mogą być krótkotrwałe, jeśli nie zostaną podjęte w połączeniu z regularnymi ćwiczeniami.,

Hu i wsp. (2004) stwierdzili, że regularna aktywność fizyczna jest związana z niższym BP, niezależnie od wskaźnika masy ciała. Można to wytłumaczyć korzystnym wpływem ćwiczeń na współczulny układ nerwowy, markery zapalne i profil lipidowy, co prowadzi do poprawy funkcji śródbłonka. Hambrecht i wsp. (2003) stwierdzili, że ćwiczenia powodowały wzrost syntazy śródbłonka tlenku azotu, co jest związane z poprawą funkcji śródbłonka. Śródbłonek tlenku azotu jest silnym lekiem rozszerzającym naczynia krwionośne, a zmniejszona produkcja jest związana z dysfunkcją śródbłonka.,

spożycie soli

badanie DASH-Sodium (Bray et al, 2004) wykazało pozytywny związek między spożyciem soli a nadciśnieniem tętniczym. Niskie spożycie soli może być jednym z powodów, dla których dieta DASH (lub jakakolwiek dieta bogata w owoce i warzywa) jest tak skuteczna w zmniejszaniu BP.

palenie tytoniu

palenie tytoniu jest głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia CVD i wykazano, że zwiększa poziom białka C-reaktywnego. Jest to związane ze wzrostem skurczowego wskaźnika BP od kostki do ramienia (znanego również jako ankle brachial pressure index, abp), który jest wskaźnikiem miażdżycy tętnic obwodowych (Cui et al, 2006).,

wskaźnik ciśnienia w kostce ramiennej oblicza się dzieląc skurczowe ciśnienie krwi w kostce przez skurczowe ciśnienie krwi mierzone w tętnicy ramiennej.

Zarządzanie farmakologiczne

podczas gdy interwencje stylu życia są stosowane w początkowym leczeniu nadciśnienia, wielu pacjentów będzie potrzebować leków, aby zapobiec udarowi i niewydolności serca. NICE (2011) guidance on pharmacological management uses a step approach (ryc. 1).,

inhibitory konwertazy angiotensyny

Jeśli inhibitor ACE nie jest tolerowany, wstępnym leczeniem nadciśnienia tętniczego u osób w wieku poniżej 55 lat powinien być inhibitor ACE lub Niedrogi bloker receptora angiotensyny II (ARB).

inhibitory ACE hamują konwersję angiotensyny I do angiotensyny II przez ACE (Greenstein and Gould, 2004a). Powoduje to rozszerzenie naczyń krwionośnych poprzez wzrost poziomu bradykininy, peptydu, który powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych, a tym samym spadek ciśnienia krwi., Inhibitory ACE wpływają również na produkcję hormonu aldosteronu, który reguluje równowagę wodno-elektrolitową, prowadząc do zwiększenia wydalania sodu i wody oraz zmniejszenia BP. Ponadto zmniejszają objętość udaru i pojemność minutową serca, co prowadzi do obniżenia ciśnienia tętniczego krwi.

w badaniu Heart Outcomes Prevention, podawanie inhibitora ACE ramiprylu zmniejszało zachorowalność i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych., Badanie podpunktowe badania sugeruje, że osiągnięto to poprzez zmniejszenie 24-godzinnego ambulatoryjnego ciśnienia tętniczego krwi-a zwłaszcza ciśnienia w nocy-wskazując, że czas podawania jest ważny(Svensson et al, 2001). Ma to wpływ na pielęgniarki podające ramipryl lub doradzające pacjentom w sprawie jego terminu, ponieważ wyniki Svensson i wsp. sugerują, że jest on skuteczniejszy, jeśli jest przyjmowany przed snem. Wykazano również, że ramipryl zmniejsza przerost komór (powiększenie) (Lièvre et al, 1995), co jest związane ze zwiększonym ryzykiem zgonu i rozwoju niewydolności serca.,

u pacjentów w wieku powyżej 55 lat lub u osób Pochodzenia afrykańskiego lub Karaibskiego w każdym wieku, blokery kanału wapniowego są pierwszymi lekami z wyboru. Uważa się, że niższe poziomy krążącej renniny u pacjentów Pochodzenia afrykańskiego lub Karaibskiego powodują, że inhibitory ACE są mniej skuteczne w obniżaniu ciśnienia krwi niż u osób rasy kaukaskiej.

blokery kanału wapniowego powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych i zmniejszenie obwodowego oporu naczyniowego poprzez hamowanie przepływu jonów wapnia do komórek mięśniowych ścian tętnic (Greenstein and Gould, 2004a)., Jeśli bloker kanału wapniowego nie jest tolerowany, należy stosować tiazydowe leki moczopędne; są one również zalecane w nadciśnieniu opornym, stosowane w skojarzeniu z inhibitorami ACE i blokerami kanału wapniowego. Tiazydowe leki moczopędne zmniejszają objętość krwi, zapobiegając wchłanianiu sodu przez nerki (Greenstein i Gould, 2004b); mają również działanie rozszerzające naczynia krwionośne, zmniejszając w ten sposób obwodowy opór naczyniowy i zmniejszając ciśnienie krwi.,

Beta-blokery nie są już zalecane jako leczenie pierwszego rzutu nadciśnienia tętniczego, ale mogą być rozważane u młodszych pacjentów i kobiet w wieku rozrodczym (NICE, 2011).

wnioski

leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego, które obniża ciśnienie tętnicze poprzez zmianę obwodowego oporu naczyniowego i pojemności minutowej serca, jest kluczową częścią leczenia tego stanu, ale pacjenci mogą potrzebować kombinacji leków. Modyfikacja stylu życia jest równie ważna; potrzebne jest całościowe podejście., Regularna aktywność fizyczna i dieta bogata w owoce i warzywa oraz o niskiej zawartości tłuszczu i słodzonych cukrem żywności/napojów, poprawia funkcjonowanie śródbłonka i obniża ciśnienie krwi.

oba aspekty zarządzania obejmują współpracę z pacjentem, wyznaczanie celów i odejście od paternalistycznego podejścia., modyfikowalny czynnik ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych